DOI: 10.12419/j.issn.1000-4432.2023.02.09

金海鹰¹，赵培泉²，娄炜¹

(1.同济大学附属上海东方医院，上海 200120；2.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

手术视频

    晶状体半脱位是眼科医生经常遇到的临床问题，2006年日本Nishimura等^[1]发明了临时T型囊袋稳定装置(T-shaped capsular stabilization device)，该装置由5-0尼龙线制作，总长度为10mm，拉钩头端长1.25mm，尼龙缝线直径为150μm(原文15μm有误)，尾端分叉形成T型的足板用于支撑赤道部的囊袋，拉钩柄装有硅胶袖套，该装置用于晶状体半脱位手术过程中稳定囊袋。2011年同一团队的Yaguchi等^[2]报道了T型植入性囊袋拉钩，用5-0聚丙烯缝线制作，拉钩的设计与前面相同，足板总长度为3.75mm，另外一端带有一弯针，该装置由HANDAYA Co.,Ltd生产。操作时通过弯针穿过巩膜壁将拉钩引入前房，用拉钩足板固定囊袋。拉钩柄用10-0尼龙缝线固定一针，然后用眼外电凝将拉钩眼外部分热塑型为膨大末端，将其用板层巩膜瓣遮盖。Yaguchi等用该技术处理了4例晶状体半脱位病例。笔者从该技术获得启发，综合既往文献发现一些商品化的软性虹膜拉钩由聚丙烯缝线或尼龙缝线制作而成。笔者在工作中发现应用热成型技术可以将不同型号聚丙烯缝线制作成拉钩^[3]。结合聚丙烯缝线使用说明的适用范围“适用于一般组织缝合和/或结扎，包括心血管、眼科、神经外科”，将该技术用于晶状体囊袋的固定。在充分论证该技术的可行性与安全性后发明了该项技术，现将该项技术分析如下。

    1.1 材料角度

    聚丙烯是较为安全的植入性材料，早期被作为三片式人工晶状体襻材料，在心脏外科、骨科、眼科等外科手术中被作为缝线广泛使用，虽然在体内有降解现象，但是降解的发生较尼龙材料缓慢^[4]。

    1.2 伦理角度

    国内有两个品牌的聚丙烯缝线：强生普理灵^TM(Prolene)与柯惠^TM(Covidien)。两个品牌的聚丙烯缝线的适用范围均明确标明适用于眼科手术。

    1.3 技术角度

    聚丙烯是一种塑料，塑料的热成型在眼科被证明是安全有效的，2011年Yaguchi等^[5]应用热成型对T型拉钩的柄进行塑形，形成膨大末端，后来Yamane应用热成型在三片式人工晶状体襻上制作膨大末端(flange)进行层间固定。从材料学上分析，对塑料的热成型不改变其理化性质。早期的人工晶状体襻曾采用聚丙烯材料制作，而三片式人工晶状体的层间固定自2007年由德国的Gabor使用至今^[6]。充分证明了层间固定的安全与有效性，笔者采用的囊袋拉钩(5-0、6-0与7-0)的直径范围分别为100~149μm，70~99μm，50~69μm，其中5-0与6-0拉钩与人工晶状体襻横断面直径接近，其在巩膜内固定的长度较人工晶状体襻的巩膜层间固定长，其产生的固定力量足够维持囊袋的长期稳定。

    1.4 物理和力学特点

    扫描电镜发现聚丙烯缝线制作的拉钩上存在纵向纹理，是缝线在生产过程所形成，热成型的反折处较为光滑(图1)。5-0拉钩可以承受7g拉力，足够牵拉固定囊袋^[7]。

    基本原理为：通过常规的囊袋张力环维持囊袋形状，然后通过植入性囊袋拉钩固定囊袋，拉钩着力点在前囊开口，通过前囊开口的纤维化进一步加强了固定效果。笔者曾对白内障手术后前囊纤维化过程存在错误认知，认为晶状体上皮细胞纤维化发生在囊袋内。实际上白内障手术后晶状体上皮细胞增殖、移行并化生，部分细胞可“越狱”至囊膜开口的前表面，这是从姜春晖教授团队^[8]的研究中得到的启发。一些植入囊袋拉钩病例术后眼前节照片可以观察到这一现象，纤维化组织可以包裹囊袋拉钩与前囊开口固定处(图2)。这一现象尚需要动物标本的组织学进一步证实。前囊开口的纤维化对于植入性囊袋拉钩的稳定性非常重要，纤维化同时使前囊开口轻度缩小，进一步加强了拉钩的固定效果。笔者认为白内障手术后囊袋内残留的晶状体上皮细胞的轻度增殖与纤维化对于维持囊袋的强度和悬韧带的稳定性具有积极的作用，囊袋与前囊的轻度纤维化对于囊袋拉钩远期稳定性非常重要，前囊开口的轻度收缩从理论上增加了拉钩的作用力。对于人工晶状体-囊袋复合体脱位的病例由于在拉钩植入前已经发生了囊膜纤维化，不存在这种加强作用。

图 2 箭头处可见囊膜开口处纤维化越过拉钩在前囊开口的固定位点

Figure 2 The arrow shows the capsular hook fixated at the anterior capsule by capsular fibrosis

    3.1 晶状体悬韧带异常范围

    国外文献认为，对于晶状体悬韧带异常小于90°者，可以通过植入常规囊袋张力环重建稳定性，这是一个非常重要的理念，大于90°的悬韧带异常建议采用其他辅助固定措施。笔者应用植入性囊袋拉钩复位一些大范围悬韧带断裂病例，甚至全脱位的病例。对于初学者最好选择悬韧带断裂、脱位范围较小的晶状体或人工晶状体-囊袋复合体病例，最佳适应证是晶状体半脱位病例。

    3.2 人工晶状体-囊袋复合体脱位的病例选择

对于人工晶状体-囊袋复合体脱位的病例应慎重选择，笔者的病例中有使用拉钩固定再次脱位的病例。分析原因主要与前囊膜纤维化的状态，纤维化的前囊边缘可以为囊袋拉钩提供足够的张力与支撑。对于前囊开口边缘未纤维化的病例不建议采用囊袋拉钩固定。笔者在临床上遇到数例前囊撕囊口边缘未纤维化再次脱位的病例，其囊袋也几乎未见纤维化，后查阅文献符合“死亡囊袋”(the dead bag syndrome)的特点^[9]。对于这类病例拉钩植入术后存在撕囊口撕裂的可能。

    3.3 在儿童患者中的应用

    对于儿童患者应谨慎选择，理论上只要保留了完整囊袋即可采用该技术进行囊袋固定与复位，但是由于儿童眼解剖结构与成人存在差别，其眼科显微手术难度显著高于成人，不可以将儿童内眼手术作为缩小版成人看待。儿童晶状体直径较小，术后囊膜纤维化明显、后囊浑浊发生率高，且对于新技术在儿童应用可能存在伦理学争议，应抱有谨慎态度。对于初学者不建议使用。晶状体脱位与半脱位手术可能涉及到眼前后节手术技巧，囊袋拉钩植入手术具有一定的操作难度，建议充分评估术者本身的显微操作技巧，充分考虑术中与术后可能发生的并发症与患者条件，在准备好植入失败的备选方案后选择。

    3.4 其他特殊病例

    其他特殊病例不建议初学者使用^[10]。

    4.1 聚丙烯缝线选择

    笔者早期采用5-0聚丙缝线制作拉钩，后发现6-0与7-0聚丙烯拉钩牵拉囊袋的角度更为理想。建议采用6-0聚丙烯缝线制作拉钩，其更加柔软且所带针较细，可操作性较好。

    4.2 植入性囊袋拉钩的制作

    选择一段聚丙烯缝线，用左手的拇指和食指反折，在显微镜下用一次性眼外电凝笔打开开关，自远逐渐接近缝线的反折处，可以看到反折处在热量作用下变形，颜色稍加深，最佳状态为反折处稍有熔化，形成180°反折，停止电凝即可，笔者在与一些医生交流时发现关键问题是热成型不足，导致后期拉钩植入后变形松脱，因此建议热成型的过程中稍微过量，在反折处形成轻度热熔化定型。用角膜剪将拉钩修剪后保留约1~2mm头端，头端不需要热成型呈水滴形(图3-1，图3-2)。应用持针器调整拉钩附带弯针的弧度至合适状态。

    4.3 手术麻醉

    成人采用球后麻醉，注射麻药后充分间歇性按压眼球，降低眶压与后房压以避免手术过程中晶状体隔前移和玻璃体脱出。

    4.4 角膜切口

    制作透明角膜切口或角巩膜切口，对于没有把握完成超声乳化晶状体吸出的病例，需要改为囊外摘除手术，可以考虑制作巩膜隧道切口，巩膜隧道不宜过长，否则器械进出主切口不方便且易发生角膜皱褶，而内切口不宜靠后，以避免术中虹膜脱出。在无法继续超声乳化吸出晶状体核时可以考虑扩大巩膜隧道切口，用术者最熟悉的方式取出晶状体核。

    4.5 撕囊

    对于失去部分或大部分悬韧带牵张的囊膜，撕囊难度增加，必要时可以通过双手操作完成。最好为居中连续环形撕囊，建议撕囊口直径5.0~5.5mm，撕囊口应避免接近晶状体赤道，否则植入囊袋张力环后可能弹出囊袋。如有囊口放射状撕裂也不适合植入囊袋张力环，需要更改为其他术式。

图 3-1 采用一次性眼外电凝器对 6-0 聚丙烯缝线进行热塑型制作植入性囊袋拉钩

Figure 3-1 A disposable cautery device is used to shape the 6-0 polypropylene suture into the capsular hook by thermoplasticity

图 3-2 拉钩转折处稍熔化形成 180°反折

Figure 3-2 The turn of the capsular hook is melted to form a 180-degree reverse bend

    4.6 水分离、核处理与皮质清除

    手术成功的关键是保留完整的晶状体囊袋。对于晶状体悬韧带异常范围较大的病例，考虑使用临时囊袋拉钩辅助完成(图3-3，3-4)。术中发现囊袋塌陷或活动度增加应暂停超声乳化吸出，补充粘弹剂或植入常规囊袋张力环(图3-5)。对玻璃体脱入前房的病例建议应用稀释的曲安奈德进行玻璃体染色进行充分清除后再进行前房内操作。
    在清除晶状体皮质后，前房内注入粘弹剂，取出临时固定的囊袋拉钩，在预固定位置的虹膜与囊袋之间进一步补充粘弹剂，形成空间进行下一步操作。

图 3-3 术中采用临时囊袋拉钩固定晶状体

Figure 3-3 Intraoperative fixation of the lens with a temporary capsular hook

图 3-4 晶状体核与晶状体皮质清除后可见脱位的晶状体囊袋

Figure 3-4 The dislocated capsule is visible after removing the lens nucleus and cortex

图 3-5 植入囊袋张力环

Figure 3-5 Implant the capsular tension ring

    4.7 拉钩数量与固定位点的设计

    原则上配合常规囊袋张力环，一个拉钩以修复约180°悬韧带异常，拉钩在前囊开口的固定位点可以设计在悬韧带断裂范围的中心处。
    拉钩引入前房的过程可以采用从内向外或从外向内的穿刺眼球壁的技术，初学者建议采用从外向内穿刺联合接针(docking)的技术^[11]。采用从外向内穿刺技术时选用1mL注射器所带的空针头(约为27G)自角膜缘后固定位点穿刺进入后房，另一手以持针器持弯针在对侧进入前房，双针对接后将弯针自固定位点导出眼外，27G空心针内口刚好可以与植入性拉钩的弯针头形成良好对接(图3-6)。自外向内穿刺的位点应在角膜缘后2mm(根据眼轴长度进行适当调整)，避开3点与9点位的睫状后长动脉。穿刺时27G空针刃与角膜缘垂直，穿刺过程应避免眼内压力过低和穿刺点靠近角膜缘，可能引起睫状体脱离与眼内出血。在弯针穿过前房过程中应注意其行径，避免损伤眼内组织。
    在弯针穿出眼外后以持针器持弯针以平行角膜缘方向自穿刺口进行巩膜层间穿行，深度在1/2~2/3巩膜厚度为佳，长度大于4mm(图3-7)。初学者可以小范围剪开穿刺口的结膜暴露巩膜以方便操作。弯针在巩膜层间穿出后用持针器继续牵引弯针将聚丙烯缝线引入巩膜层间。采用双手配合的技术，以玻璃体视网膜镊夹住拉钩送入前房，另一手以持针器缓慢牵拉眼外端以调整眼内端拉钩的长度与拉力，在拉钩到达前囊开口后调整拉钩角度并将其固定在前囊开口后松开夹持的镊子，过早松开拉钩可导致拉钩弹入睫状沟(图3-8)。植入拉钩后其头端不必苛求处于正下方，只要拉钩固定在前囊开口上不发生前囊膜扭转缠绕即可。避免先将拉钩植入囊袋再做层间穿行的错误步骤，后者可因拉钩扭转缠绕囊膜导致操作失败。笔者早期采用5-0拉钩，由于其硬度较大，牵拉的角度不够理想，后改为6-0或7-0拉钩基本解决该问题，植入后拉钩呈接近垂直于前囊开口切线方向牵拉固定。

图 3-6 采用接针 (Docking) 技术将 6-0 聚丙烯拉钩带的弯针由内向外引出眼球

Figure 3-6 The curved needle of the 6-0 polypropylene capsular hook is guided out of the eye using the Docking technique

图 3-7 应用聚丙烯囊袋拉钩所带的弯针进行巩膜层间穿行，巩膜层间深度为 1/2 到 2/3 巩膜厚度

Figure 3-7 The intrascleral passage is accomplished utilizing a curved needle carried by the polypropylene capsular hook, with the intrascleral depth ranging from 1/2 to 2/3 of the scleral thickness.

    4.8 拉钩固定位置与数量的设计

    理论上常规囊袋张力环配合一个拉钩可修复180°悬韧带损伤，但是由于拉钩固定位置在前囊开口处，大范围悬韧带离断可能需要多个拉钩固定，建议初学者选择小于180度悬韧带离断病例，采用单个拉钩可以成功完成手术。在积累经验后选择复杂病例。
    在复位固定晶状体囊袋后将人工晶状体植入囊袋。采用囊袋拉钩植入后前囊开口呈水滴形，术后随前囊纤维化逐渐接近圆形(图3-9)。
    根据人工晶状体位置可以轻度调整拉钩的拉力，然后紧贴巩膜表面剪除拉钩带针端，轻轻按压巩膜表面将拉钩柄部末端埋入巩膜隧道内。
    水密切口前应再次检查前房内是否存在玻璃体残留，避免前房内玻璃体嵌顿。

    包括：
     1) 晶状体清除过程中保留囊袋失败，或前囊开口撕裂，需要更改为备选方案。
     2) 穿刺巩膜过程中睫状体离断，一般由于穿刺点靠近角膜缘和术中眼内压低引起。
     3) 穿刺巩膜过程中眼内出血，可通过短暂提升眼内压处理。
     4) 植入过程中拉钩弹至睫状沟，可通过前述操作要点避免，发生时可通过顶压眼球壁在睫状沟处找到拉钩，或者从眼外端牵拉出拉钩后重新植入。
     5) 拉钩扭转缠绕囊膜，可通过前述的手术技巧避免。
     6) 拉钩在巩膜层间固定的位置过浅或过深，浅层固定术后有暴露风险，深层固定可损伤睫状体。
     7) 缝线末端暴露：多由未紧贴巩膜表面剪除缝线末端引起，可用角膜剪将暴露末端剪除。
     8) 术后拉钩脱落，主要原因是早期的5-0拉钩牵拉角度不理想和制作拉钩时热成型不足，通过改为6-0拉钩与充分热成型可避免。
     9) 术后炎症反应，笔者的病例中均为正常的术后反应，尚未见因拉钩生物相容性引起的持续性眼内炎症。
     10) 囊袋皱缩、后发性白内障，张力环植入可在一定程度上预防囊袋皱缩，笔者的病例中尚未见囊袋皱缩与引起临床症状的后囊混浊，理论上囊袋拉钩植入不影响后发性白内障的YAG激光治疗。对于可能发生的因囊袋皱缩引起的人工晶状体偏位可能需要手术干预。
     11) 玻璃体与视网膜并发症：经过严格的随访，笔者的病例中尚未见视网膜脱离与黄斑水肿等并发症。预防的关键是术前、术后详细眼底检查与对脱入前房玻璃体的合理处理。
     12) 对人工晶状体屈光力计算准确性的影响，理论上囊袋拉钩的植入对囊袋轴向位置的影响较小，尚未见发生显著的屈光意外。这些病例人工晶状体屈光力计算的准确性尚有待积累病例进行深入分析评价。

引用本文:金海鹰,赵培泉,娄炜.植入性囊袋拉钩固定晶状体囊袋的技术要点(视频)[J].眼科学报,2023,38(2):132-139.DOI: 10.12419/j.issn. 1000-4432.2023.02.09

Cite this article as:JIN Haiying ,ZHAO Peiquan ,Lou Wei .Key points of implantable capsular hooks[J].Eye Science,2023,38(2):132-139.DOI: 10.12419/j.issn.1000-4432.2023.02.09