范江，人称老范，曾职于上海市肺科医院胸外科，现任上海市第一人民医院胸外科主任，国内开展“剑突下双拉钩全胸腺切除术”第一人，自主设计“悬吊双拉钩系统”，多次在国内外大会的手术演示中展示胸骨拉钩胸腺切除技术，并因此被国内外胸外科同行所熟知。 近日，范江教授团队在老牌外科杂志——Surgery （IF:3.982）上成功发表一篇有关“剑突下双拉钩”的回顾性研究。

该研究评估了经剑突下电视胸腔镜途径胸骨双拉钩胸腺切除术与传统肋间胸腔镜手术治疗I-II期胸腺上皮肿瘤（使用Masaoka-Koga分期系统）的疗效。研究回顾性地分析了141名胸腺上皮性肿瘤患者，并进行微创手术。对于III期胸腺肿瘤，剑突下手术组中转开胸的比例明显低于传统肋间组（ P =0.019）。在对122名接受视频辅助胸腔手术的患者进行倾向性评分匹配后，发现剑突下手术组的切除标本明显大于肋间视频辅助胸腔手术组（11.7±3.8 vs 7.1±2.7 cm， P <0.001）。剑突下手术组术后第一天的疼痛评分（1.6±0.6 vs 2.0±0.7， P =0.011）和出院当天的疼痛评分（1.2±0.7 vs 1.6±0.6， P =0.017）相比明显较低。两组之间的住院费用、并发症发生率或3年无病生存率（96% vs 92%， P =0.473）无显著差异。剑突下手术组的4名III期患者的3年无病生存率为75%。

本研究第一作者为宋楠副主任医师和励逑元博士，范江主任和王兴医生为本文的共同通讯作者。

在101届AATS会议上，范江主任也报道了双拉钩剑突下手术在Masaoka III期患者当中进行无名静脉重建的过程，该部分内容获得了与会专家的一致好评。同时范江主任也在发言当中指出，目前从指南及各国共识来看，Masaoka III期不建议进行胸腔镜微创手术，而应当采用开胸手术来保证安全性和根治性。但在现实工作当中，有部分患者很难在手术前就明确是Masaoka III期，从影像学上比较难鉴别肿瘤与周围组织是否存在侵犯，因此建议采用剑突下入路进行探查。探查不仅能够明确肿瘤对于周围脏器的侵犯程度，还可以很好地暴露胸骨后间隙，即使中转开胸，也可以采用同样的体位，在胸骨后完全游离的情况下直接劈开胸骨，并不会增加额外的创伤。同时，部分医生对于肿瘤侵犯无名静脉等情况，也可以在熟练的情况下采用剑突下入路进行尝试，在保证患者安全性的前提下不断探索Masaoka III期手术的边界。

此外，这部分内容也被 JTCVS 子刊 JTCVS Technique 收录。

图1 剑突下入路手术示意图，通过拉钩的悬吊，能够显著增加视野暴露和操作的空间

图2 病变切除后的视野，可清晰地骨骼化左无名静脉、上腔静脉、气管、头臂干动脉、膈神经等结构。并且由于剑突下入路可以获得双侧的视野，因此对于双侧胸腺组织的清扫更为充分，这也是使得剑突下手术组标本重量大于传统肋间组的主要原因之一。

将胸骨拉钩剑突下技术引入中国

“剑突下双拉钩全胸腺切除术”的出现一改传统侵袭性胸腺肿瘤开胸的手术方式，令胸腔镜微创手术的适应证得到延展。作为国内开展“剑突下双拉钩全胸腺切除术”第一人，是什么事情使得范江教授开始思考这个术式？期间经历过哪些坎坷？

范江：2015年，波兰的Marcin Zieliński教授来到上海市肺科医院讲课，期间他通过一个手术视频，展示了一种双拉钩的胸腺切除手术，这令我印象非常深刻，成为启发我开展该手术的契机。

胸腺所在的前纵隔空间很小，不像胸腔有足够的空间来施展手术。在此之前，我们或是采取胸骨正中劈开的方式，或是采用从胸腔侧面进入，从未有人想过还有把胸骨提起来这个方法，这等于是针对困扰我们很久的问题提供了一个很好的解决方案。那之后大概有几个月的时间，我满脑子都是这件事，一门心思地琢磨这个术式。

摆在我面前的首先就是器械问题。开始我想从国外买器械，好不容易联系上国外的生产厂家后，发现这个器械并未批量生产。所以，从2015年下半年开始，我联系各种国内医疗器械厂，给他们看手术视频，想自己把双拉钩这个器械做出来。但手术视频画面并不完整，器械上面到底是怎么拉上去的，我们看不到。我想了好多办法，或是用钢丝拉上去，或是用铰链拽上去，有的设计过于复杂，甚至不像手术器械……经过无数次尝试，我们最终选择了一个骨科常用的器械，把它竖起来和拉钩结合在一起，总算做出了样子。前前后后折腾了七八个月，最终在2016年夏天的时候完成了它，并应用于手术之中。

紧随其后的就是切口问题。亚洲人的身体不如欧洲人身体宽，如果采用横切口，角度太小手术是无法顺利进行的，因此改良势在必行。左切口、胸顶切口、心脏下方切口我都尝试过，后来发现从右侧切口是最适合我的。经过二三十例简单手术的积累，无论是手术模式还是流程都趋于成熟。

该术式是何时开始应用于侵袭性胸腺肿瘤以及合并重症肌无力的胸腺肿瘤外科治疗？

范江：从2018年开始，我逐渐遇到一些复杂的胸腺肿瘤病例。肿瘤侵犯了无名静脉或者心包，在Masaoka-Koga分期中属于III期。对于这类患者，指南中是不推荐行微创手术治疗的。但问题在于，指南对于小范围侵犯和大范围侵犯是一视同仁的，就像因为一个手指头的问题而要截掉整只手一样，如果因为小范围侵犯而打开整个胸腔，我很不甘心。

我看到Zielinski教授也对小范围侵犯的III期胸腺肿瘤患者实施了微创手术。意大利一位专家曾质问他：“按照指南规定，III期患者是不允许做微创手术的，你为什么还要这么做呢？”Zielinski教授当时回答：“这是个很好的手术方式，我做得很顺利，既然我们用微创的方式可以做，为什么硬要开胸呢？这不符合患者的利益。”在这点上，我与他是有共鸣的，因此，我开始探索在“双拉钩”的辅助下延展胸腔镜手术的适应证。

“双拉钩”技术是如何一步步推广开来的？

范江：我先是在国内一些会议上做手术转播，陆续有人向我表示对这个技术很感兴趣。此后逐渐有一些地方的疑难病例找到我，请我过去做手术。这几年下来，陆陆续续走了很多城市：昆明、太原、蚌埠、台州、绍兴、湛江、济南、海口、乌鲁木齐……

刚开始确实比较艰苦，拉钩有一米多长，每次我都要和一位进修医生像装修工人一样背着它去机场，经常被机场工作人员拦下来反复检查。后来我们对拉钩的设计进行了多次改良，最终可以将它全部装到一个箱子里，手术前三四天邮寄到当地。

随着技术的推广，生产拉钩的厂家也越来越多。有一次我去东北开会，做完手术演示，有个人来找我合影，我糊里糊涂地就把照片拍了，后来发现，那个人是一个盗版拉钩生产商，我莫名其妙地给他们站了个台。

不过从另一个角度想，有盗版才说明有市场，这也算是好事。拉钩这个东西虽然是我们的专利，但是我们从来没想过借助它来获利，毕竟它和耗材不一样，一个医院买一套能用十几年，发家致富咱可以通过别的方法，拉钩就算了。我真的希望能有更多人来用这个东西，用的人越多，受益的患者也就越多。

中国的剑突下拉钩技术在国际上有怎样的声音？

范江：随着该项技术的推广，我收到的正反馈越来越多。比如欧洲胸外科医师学会主席Peter Litch教授曾在看过我的手术转播后，特意来要手术视频，表示想让欧洲同行看看中国的手术已经达到何种水平。他当时特意拿了一个U盘来拷贝，U盘上还标明了自己的名字。

纽约长老会医院胸外科主任Joshua Sonett教授曾给我发过一封邮件，表示他正在筹备一本重症肌无力的专刊，其中涉及到很多术式，他希望可以由我们肺科医院来撰写其中“剑突下胸腺切除”这一章的内容。这本专刊中每位作者都是该领域的“大牛”，比如经颈胸腺切除这部分是由多伦多综合医院的Shaf Keshavjee教授撰写的；手术方式汇总是由Marcin Zieliński教授撰写的；重症肌无力治疗历史沿革则是由Joel D. Cooper教授撰写的，我们是唯一一个参与其中的中国机构。

另外我们也发表了几篇SCI文章，还获得AATS大会主题发言的机会，通过我们不懈的努力，最终赢得了世界各国专家的认可。以上种种正反馈也给了我莫大的动力，以及继续钻研的兴趣，让我觉得自己有潜力做得更好一些。

Thymus Surgery的出版

Thymus Surgery一书由姜格宁教授担任名誉主编，范江教授、朱余明教授担任主编，赵重波教授、宋楠博士、王兴博士以及Diego Gonzalez-Rivas教授担任副主编。图书汇集了国内乃至国际胸腺相关领域的专家，从各自不同专业的角度来介绍了胸腺外科治疗的主流技术及最新进展，在阐述基本胸腺治疗理论的同时，将最新的治疗方法及临床研究证据纳入其中。全书共18章节，历时一年半编撰而成。

未来您还想在哪些方面做得更好？

范江：身处上海市第一人民医院这个平台，我认为不能仅仅满足于剑突下手术做得好，还应该围绕手术设计一些临床研究，做一些基础的支撑项目，使这个学科看起来更加完整、更加系统。

举例来说，目前已有临床研究证明，胸骨正中切开手术加激素治疗重症肌无力要比单纯激素治疗有效，但没有足够的临床证据表明，微创手术方式会不会令治疗效果更上一层楼，这是我认为亟需去做的一件事情。

专家简介：范江

范江，上海市第一人民医院胸外科主任，主任医师。擅长肺癌的早期诊断以及综合治疗；胸腺肿瘤的外科治疗；肺大泡/气胸的诊疗；支气管扩张外科治疗；精通肺癌微创手术治疗，尤其擅长复杂疑难肺部以及纵隔肿瘤手术。个人年完成肺部手术1000台。

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