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编者按

腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。

在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“ 腹腔内胃腔内手术 ”。 今天我们带来的是“腹腔镜下全胃切除电凝吸引器辅助脾门淋巴结清扫”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

腹腔镜下全胃切除电凝吸引器辅助脾门淋巴结清扫（节选）

一、引言

2014年第4版《日本胃癌治疗指南》将No.1~No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11和No.12a列为全胃切除D2淋巴结清扫范围。相关文献报道，T3期胃上部癌脾门淋巴结（No.10）转移发生率为13.4%，T4期达34.4%。另外一项研究发现，脾门淋巴结转移者5年存活率明显低于阴性者（11.4% vs 51.6%，P<0.001），其转移是影响患者预后的独立危险因素。第14版日本《胃癌处理规约》指出，对于进展期胃上部癌患者，尤其是侵犯胃大弯者， 应清扫脾门淋巴结。而目前，随着保留器官功能、微创等外科理念被越来越多的临床医生所认可，腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术逐渐受到重视。但是，由于脾门位置深在、血管解剖复杂、脾脏质地脆，且常暴露困难，行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术是外科医生需要面对的挑战，需要一定的清扫策略和手术技巧。在清扫过程中超声刀等能量器械工作时通常会产生较多的渗液和烟雾， 尤其对于病期相对较晚脂肪组织相对较多的患者，渗液和烟雾对术野的影响更大，有时再合并有渗血，造成视野不清，勉强操作势必增加了误损伤和出血的风险。本文结合术者自身的经验体会，介绍贯穿于程序化D2淋巴结清扫过程中的脾门淋巴结清扫策略，以及术者左手持电凝吸引器辅助清扫的手术技巧，供大家参考。

二、 贯穿于程序化D2清扫过程中的脾门淋巴结清扫

1. 常规探查后，打开肝胃韧带及膈肌脚，裸化食管，清扫No.1组淋巴结，并完成肝脏悬吊（图1~ 图3）。

图1 打开肝胃韧带

图2 裸化食管打开膈肌脚

图3 悬吊肝脏

体会：悬吊充分包括增大膈肌脚空间，为清扫和重建降低难度、如需进一步悬吊方便调整。

2. 沿横结肠上缘自中部向左侧切除大网膜，术者于胰尾末端、脾下极附近利用左手电凝吸引器采用推、压、挑等手法可显露胃网膜左血管根部，同时适时根据视野中渗血、渗液、烟雾等情况低流量吸引，始终保持术野的清晰状态，而不需更换器械减慢手术进程，分出脾下级血管后根部离断，以此离断点为脾门淋巴结清扫的起始点，向脾门方向离断1~2支胃短血管，清扫No.4组淋巴结（图4~图5），这也是脾门清扫的第1步。

图4离断胃网膜左血管

图5离断胃短血管

3. 再沿横结肠上缘，自中部向右侧离断大网膜及部分横结肠系膜前叶，向右前上方显露十二指肠外侧壁并向上方裸化至幽门下方，沿层面显露胃网膜右动静脉至胰头上缘表面，于根部切断胃网膜右动静脉，沿胰腺下缘向上向内分离，显露胃十二指肠动脉，进一步显露并离断幽门下动脉，清扫No.6组淋巴结（图6~图7）。

图6离断胃网膜右动静脉

图7离断幽门下动脉

4. 提起十二指肠，以胃十二指肠动脉为引导，在其后内侧进一步分离至胰腺上缘，显露肝总动脉远侧段及胃右血管，转至前方解剖显露肝固有动脉，于根部解剖离断胃右血管，清扫No.5、No.12a组淋巴结（图8）。

图8 离断胃右动脉

5. 于幽门下2 cm处离断十二指肠，残端大荷包包埋（图9~图10）。

图9 离断十二指肠

图10 十二指肠残端包埋

6. 沿胰腺上缘分离解剖胃左静脉，于根部离断后，分离显露胃左动脉、肝总动脉和脾动脉至交汇处，于根部离断胃左动脉，清扫No.7、No.8a和No.9组淋巴结（图11~图12）。

图11 离断胃左静脉

图12 离断胃左动脉

7. 从中部沿脾动脉表面的解剖间隙，向脾门方向裸化脾动脉干，至脾叶动 脉分支处，清扫No.11组淋巴结（图13），这也是脾门淋巴结清扫的第2步。

图13 清扫No.11组淋巴结

8. 以胃网膜左血管断端为起点，紧贴脾动脉终末支及脾静脉属支表面的解剖间隙，将脾上极区域各血管分支完全裸化，清扫No.10组淋巴结 （图14），这也是脾门淋巴结清扫的第3步。

图14 清扫No.10组淋巴结

9. 最后充分游离食道周围，清扫No.2组淋巴结（图15）。

图15 游离食道周围

经验体会：在每个中心淋巴结清扫过程中都有被认为合理的顺序和程序， 这是我们中心全胃切除包含了黄氏3步法脾门淋巴结清扫贯穿于D2清扫过程中的清扫策略。我们的体会是，这样的程序化操作有利于淋巴结的清扫，减少组织来回翻动次数，缩短助手学习曲线，有助于提高手术效率，并减轻助手压力。

三、 电凝吸引器在D2清扫中的应用与效果

详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。

声明

本文作者宣称无任何利益冲突。

参考文献

[1]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4) [ J]. Gastric Cancer，2017，20(1)：1-19.

[2] Sakaguchi T，Sawada H，Yamada Y，et al. Indication of splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach[ J]. Hepatogastroenterology，2001，48(38)：603-605.

[3] Shin SH，Jung H，Choi SH，et al. Clinical significance of splenic hilar lymph node metastasis in proximal gastric cancer[ J]. Ann Surg Oncol，2009，16(5)：1304-1309.

[4] 黄昌明，陈起跃. 进展期胃上部癌脾门淋巴结清扫的必要性及可行性[ J]. 中华胃肠外科杂志，2016，19(2)：170-172.

作者简介

杨力

主任医师，教授，博士研究生导师，现任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）普外科。兼任江苏省医学会外科学分会胃肠外科学组副组长，中国抗癌协会胃癌专业委员会微创外科学组委员，中国医师协会微无创专业委员会外科单孔学组副主任委员；《中华胃肠外科杂志》通讯编委。

张殿彩

主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。现任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）普外科。兼任中国医师协会内镜医师分会腹腔镜青年委员会委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会加速康复外科学组委员，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会青年委员会委员，江苏省医学会外科学分会营养外科学组委员。

汪未知

主治医师，讲师。现任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）普外科 。中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员。

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责任编辑：周小雪 AME Publishing Company

排版编辑：周小雪 AME Publishing Company

b.03. 2021.09.05.01

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