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亚东 | 首都医科大学

电生理监测（IONM）技术的发展避免了术中神经损伤，极大地改善了患者的预后。在桥小脑角（CPA）区的手术中，通常需要利用IONM明确面神经走行以确保面神经结构的完整性，这也导致了手术切除与神经监测需要交替进行。

Seidel和Cornelius发表的文章介绍了在切除CPA肿瘤时，通过提供直流电刺激的手术吸引装置实现了对面神经功能进行连续监测。本研究描述了一种不同的面神经功能实时监测方法，通过将直流电刺激装置与超声吸引器（UA）结合，在CPA病变切除过程中对面神经进行实时监测。

UA广泛用于颅内肿瘤切除，是一种利用超声空化抽吸技术的肿瘤切除工具，可选择性地用于高含水量的病理组织。UA可以安全快速地切除肿瘤，同时最大限度地减少对邻近神经组织和血管的损伤。在CPA手术中，肿瘤切除通常与电生理监测探头定位面神经交替进行。通过UA尖端持续输送电流，可实时监测切除区域内参与运动传导的神经结构，并避免了手持探头的频繁使用。此研究总结了通过UA持续电刺激切除一系列前庭神经鞘瘤的经验，并证实了其可行性。

Surgical Technique

Cerebellopontine Angle Surgery Assisted by Continuous Mapping of the Facial Nerve Via the Ultrasonic Aspirator

Marco Cenzato, Roberto Stefini, Francesco Zenga, Maurizio Piparo, Alberto Debernardi, Ilaria Costi, Enrica Fava

结果

图1：与IOM刺激装置连接之前（A）和之后（B）的超声吸引器。在（C）中，由皮下电极提供的连接装置，插入吸引器和机头底部旋钮之间。持续检查并显示超声吸引器输送的电流强度。

讨论

自术中肌电图技术首次应用于颅底手术以来，面神经功能的监测主要依靠手持探头的间歇性神经电刺激。此研究通过UA进行持续电刺激，在切除过程中可以实时定位面神经走行，从而减少了传统使用探头进行神经定位导致的手术频繁中断。在第一批患者中，术者频繁地检查探头和UA诱发的肌肉反应之间的一致性，但随着结果一致性的不断增加，更多地依赖UA提供的实时评估。长时间的阴性反应提示可以进行安全、不间断的切除，当检测到阳性反应则提示需要使用探针进行神经探查。

精细调节刺激强度可以粗略估计探针和神经纤维之间的距离，当面神经反应小于0.6mA时，只有一层浅薄的病理组织覆盖在神经上。因此，出现低阈值的面部肌肉反应是面神经损伤的危险信号，肿瘤的切除应更加细致和谨慎，并且需要更频繁地使用探头定位面神经。

在此病例系列中，用探针诱发面神经根复合肌肉动作电位的最低强度为0.1mA，刺激持续时间为0.1ms。对于其他影响因素，超声波对神经刺激的干扰在最早的病例中进行了测试，发现可以忽略不计。单极探针和UA针尖刺激皮质下运动纤维获得的运动阈值，发现没有相关差异。Boëx等人证实，当使用直流电时，无论使用何种刺激工具，流经神经组织的电流都是相同的。

在脑和脊髓手术中，此研究是首次利用超声吸引器对皮质脊髓束进行动态监测的研究。其结果也证明此方法在颅内肿瘤应用的可行性。结果显示运动束的动态刺激需要以1.2-2 Hz的重复频率，用3-5个刺激的短序列进行刺激，以在目标肌肉中激发MEP。

近年来，经颅皮质延髓束刺激（TCS）可从面神经支配的肌肉记录运动诱发电位（CoMEP），可以提供独立的面神经完整性评估方法。然而，CoMEP技术在颅底手术中尚未广泛应用。CoMEP TCS有时会导致头部移动，从而干扰手术。并且，脑脊液的释放通常会导致CoMEP的变化，从而变得不稳定。此外，由于刺激和记录部位之间的距离较短，刺激伪影或外周诱发的肌肉激活可能严重阻碍从面部肌肉记录TCS-MEP。尽管经颅皮质和皮质脊髓MEP是目前检查整个运动通路完整性的最佳方法，但此技术主要在具有高技能IONM的中心使用，具有一定的局限性。大部分中心治疗CPA病变的仍然只依赖有限的神经电生理监测，UA技术可以作为面神经术中定位的有效辅助手段，在整个切除过程中进行持续刺激可以提高CPA手术的安全性。

临床经验

本研究显示了通过改良UA诱发的肌电图反应，持续提供直流电脉冲来检测手术区域中是否存在面神经纤维，从而安全地切除前庭神经鞘瘤。这项技术能够减少使用探头测试面神经的手术暂停时间，从而改进手术流程。

本文摘录自Thieme MedOne Neurosurgery，神外前沿已经获得授权；更多内容请购买Thieme MedOne Neurosurgery 会员

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