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随着微创技术的进步，前列腺及子宫的一些疾病可以通过腔镜手术解决，如前列腺增生和子宫内膜息肉等。术中必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲洗，常用的有葡萄糖液、甘露醇液、山梨醇液。

低渗透冲洗液过量吸收可导致『稀释性低钠血症』（TURS），是这类手术的严重并发症之一，处理不及时或不恰当可能给患者带来灾难性后果，甚至危及患者生命。因此，对于这类手术，麻醉医师要严密观察，紧绷的弦一刻也不能松！

TURS又称稀释性低钠血症，指在经尿道前列腺切除术和宫腔镜手术中，灌注液经组织间隙、手术创面的静脉进入血管引起循环负荷过重，导致低血钠及水中毒。发生TURS的根本原因是机体对冲洗液的过量吸收。

病理生理

稀释性低钠血症可影响多个器官功能而造成严重后果。

神经系统：大量灌洗液进入体内导致脑细胞肿胀和脑组织水肿，进而造成颅内高压。

循环系统：灌洗液进入体内导致外周血量增加，循环负荷超载而加重心脏负担。

呼吸系统：大量的灌洗液导致气道阻力升高，引起阵发性咳嗽、呼吸困难、呼吸急促和发绀低氧等症状。

血液系统：会造成稀释性贫血、高钾血症，凝血功能障碍出血等。

临床表现

• 恶心、呕吐、头痛、视物模糊、嗜睡或烦躁、可出现心率缓慢和血压升高。
• 如果诊断和治疗不及时还可能出现高热、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
• 当血浆钠离子浓度<120mmol/L 时可有明显的临床表现，头痛，恶心，呕吐，气促，呼吸困难等等。
• 随着血浆钠离子浓度继续降低<110 mmol/L可出现抽搐， 昏迷，甚至心脏骤停而死亡。

全麻状态下临床表现

全麻期间患者的精神状态难以监测，稀释性低钠血症所致的恶心、呕吐等先兆症状『易被掩盖』，使得灌流液的过量吸收不易早期察觉，容易导致严重稀释性低钠血症及急性肺水肿的发生。

全麻期间『严密监测』可能提示TURS，如：气道压力升高、Sp02降低，呼末二氧化碳升高，BP先升高后降低，查体可见患者结膜水肿，听诊肺部可闻及湿罗音。麻醉苏醒期可致苏醒延迟。血气分析往往提示低钠。

诊断

• 凡是在TURP或宫腔镜手术中出现不可以解释的生命体征异常、神志或尿量变化应高度怀疑TURS。
• 若出现TURS的典型临床表现以及血生化改变（主要为血钠的变化）即可做出诊断。

预防措施

影响冲洗液吸收的因素主要包括冲洗液的灌注压力（>60mmHg）、手术时间（> 90min）、切除组织的量、被切开的静脉数量和大小、解剖变异、手术技巧及器械等。

• 降低冲洗液的吸收。耻骨上膀胱穿刺造瘘持续引流以保持膀胱内低压力，减少冲洗液的吸收。
• 尽量避免前列腺包膜穿破以及包膜外静脉窦的切开。对于宫腔镜电切术，必要时可进行术前预处理。
• 预处理包括药物性和机械性预处理。药物性预处理使子宫内膜萎缩，减少血管再生使子宫肌瘤缩小，同时减少术中出血及灌流液吸收。
• 机械性预处理即术前吸宫亦可使内膜变薄，使视野清晰，提高手术的安全性。
• 缩短手术时间。一般认为，1h以内相对安全。
• 出现意识障碍、呼吸异常等症状要立即终止手术。
• 合理应用冲洗液：4%甘露醇、5%葡萄糖液、复方液等。
• 注意切割范围及切割深度：创面越大或深度过深会使血管暴露增多，导致进入血管内的液体量也相应增加。
• 记录液体出入量：出入量记录非常重要。出、入量相差＞1L时需给予利尿剂及静脉补充电解质，监测血钠，同时记尿量。
• 术后严密监测生命体征、意识、尿量等。

治疗原则

利尿、纠正低血钠、保护心脏、防止和治疗肺水肿和脑水肿及纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。

• 严重TURS应及时停止手术；
• 利尿脱水，减轻心脏负担及脑水肿；
• 加大吸入氧浓度、吸痰，保持呼吸道通畅；
• 及时纠正电解质紊乱、纠正低钠血症、低钾血症，轻度的低钠血症可以通过利尿来治疗。
• 血钠低于120mmol/L的中、重度低钠血症的治疗，使用高渗盐水（高渗盐水可按5%氯化钠5ml/kg体重，一般先给1/3～1/2），使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，恢复细胞功能。
• 必要时酌情使用正性肌力药物。
• 静脉滴注地塞米松10~20mg，降低颅内压，同时减少脑水肿发生。

注意：

在纠正稀释性低钠血症的过程中静脉补钠需格外小心，切忌快速、高浓度静脉补钠‚否则可能造成暂时性脑内低渗透压状态‚使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤，即『延髓脱髓鞘综合征』，该综合征处理不当可遗留永久性神经系统并发症，如永久性昏迷等。

参考文献

[1]Hepp P, Jüttner T, Beyer I, Fehm T, Janni W, Monaca E. Rapid correction of severe hyponatremia after hysteroscopic surgery – a case report. BMC Anesthesiol.2015Jun9;15:85.doi:10.1186/s12871-015-0070-4.

[2]肖琳，唐良萏.宫腔镜术后稀释性低钠血症[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,第25卷(2): 154-155

[3]徐月文.经尿道前列腺电切术并发严重稀释性低钠血症[J].临床误诊误治杂志,2009,(1): 18

[4]vision麻醉眼界：杨瑞教授：稀释性低钠血症。

来源：梧桐医学

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