手持镜眼底怎么扶婴幼儿验配RGP镜屈光度的确定
、
应用案例课堂
第十期
主题
婴幼儿验配RGP镜系列（第3课）
屈光度的确定
亮点
度数追加疑难问题解析
验光误差分析与解决方案
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焦点问题
先白系列课堂中，上一篇我们提到了给婴幼儿验配RGP镜时基弧和直径的确定方法，那么对于先天性白内障晶体摘除术后RGP镜的屈光度我们该如何确定呢？
01
注重不同月龄患儿行为特点
在试戴前检查流程中，我们给患儿做了检影验光，已得知患儿裸眼的屈光度，那么：
在配戴试戴片时是否要进行追加呢？
追加后我们该怎样给RGP镜的度数呢？
解决这些问题前我们先了解一下这类患儿的特点（见表1）：
▲表1：患儿三岁内的行为特点
我们根据患儿日常行为的大致特点发现3岁以内的宝宝们以视近为主，并且月龄越小，一天之中视近的时间占比越多。
对于患儿日常生活中视远视近的时间到底是怎么分配的，温医的毛欣杰老师也对此做了相关研究，研究结果显示这些孩子大多数时间内的视觉任务是视近的，普遍距离在30~35cm之间，部分存在小于30cm的距离，这一研究也进一步证实了3岁内的患儿视近为主。
因为这类患儿基本没有调节能力，我们必须保证患儿眼前某一个常用距离要清晰以促进视觉的发育，也就是说为了更好的让这类患儿看清近处物体，我们要坚持屈光度“宁高勿低”的原则，确保患儿眼前的某一个距离是相对清晰的。
此时我们要给一个近用附加度，即为看近距离的倒数。具体看近距离的大小，目前我们只能根据患儿的行为特点给出一个大概数字参考（见表2）。
▲表2：月龄与近用附加度
年龄在3岁以上的患儿，需向家属询问孩子上幼儿园的时间，在上幼儿园时将RGP镜调整为视远的屈光度，当孩子读书画画等近距离作业时配戴视近小框架眼镜。
02
度数追加的“因时制宜”
经过以上原则我们可以先根据试戴前验光的结果换算一下：
如果超过+25.00D可不用追加直接给最高度数，待取镜当天或者第一次复查时再追加，此时如果确定有剩余的屈光度，我们就再为患儿外加一个小框架；
如果没有超过+25.00D建议进行度数追加，这样会得出两个结果，我们再评估这两个结果的准确性。
以两个案例分析：
►案例一：患儿检影度数为+16.00D，顶点距换算后+19.75D，患儿月龄10个月，根据患儿的行为特点我们计划给+3.00D的近用附加度，两者相加得出RGP镜的度数为+22.75D，数值小于+25.00D。这种情况下如果患儿配戴试戴片评估后仍处于熟睡状态，则建议追加。
▶案例二：患儿度数较高，检影验光为+20.00D，顶点距换算后+26.25D，患儿月龄四个月，根据患儿的行为特点，计划给+4.00D的近用附加度，计算得RGP镜度数为+30.25D，数值大于+25.00D。如果仅出具RGP镜处方，这种情况就没有必要追加了，RGP镜的屈光度直接给出最高度数+25.00D。
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在整个验配期间我们通过和家属的沟通以及评估孩子摘戴的难易程度，如果可以确认家属能够帮助顺利完成摘戴及护理，可以配戴试戴片进行追加，（一般试戴片为+25.00D，如果试戴片不是+25.00D建议取镜或复查时追加），验配完成后可以待孩子清醒再试戴小框架。
如果孩子比较难护理无法完全把握孩子配戴RGP镜的坚持度，则考虑待第一次复查时再配小框架，以防家属过度消费。一般弥补的小框架度数不是特别高，大多医院可以当天取镜，所以也不会过久的耽误孩子使用。
03
两次追加结果相差悬殊怎么办？
在案例二中：
4月大患儿检影验光是+20.00D，顶点距换算后+26.25D，经过反推如果患儿配戴+25.00D，理论上应追加+1.25D。
假如我们实际追加时发现追加度数为+2.00D，此时产生两个结果，我们可以将两个结果进行对比，如果差距较大我们需要再次确认追加度数，如果两个结果经过换算后相等或者相差不大，我们需遵循宁高勿低的原则选择偏高的度数。
最后别忘了再加上近用附加度，那么这个患儿最终屈光度的处理方案为配戴+25.00D的RGP镜外加+6.00D框架镜。
理论上出来外加框架的度数后我们还需再次评估，如果双眼都是+6.00D则无需调整，如果是单眼先白，那么为提升患儿配戴舒适度，我们也可以将度数酌情降低，但是降低的量不能低于近用附加的度数。以上RGP镜的参数就都确定了。
度数确定了，接下来我们分析一下为什么会有屈光度的悬殊呢？
▣ 原因一：
这类患儿一般难以配合我们验光，所以绝大多数患儿的检影验光是在睡眠状态下进行的。检影时我们希望检测出的屈光度是患者黄斑中心凹的屈光状态，但因我们在检影时要看到中心凹的反射光，必须是检影投射光束与患眼视轴重合，也就是令患者正视远方，而睡眠中的患儿难以达到这一点，所以致使检影验光有一定的偏差。
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我们通常为了能尽量让检影投射光束与患眼视轴重合，需通过轻轻晃动孩子头部的方法让眼位尽量保持正位，然后跟据正位时候的影动来判断。这需要我们在为患儿验光时保持耐心、动作轻柔，力求使患儿眼位能够达到正位。
▣ 原因二：
检影时，镜片后顶点和患儿角膜前顶点之间的距离要尽量保持在12mm或者一个固定的距离。
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我们通过以下数据分析手持镜片活动1mm屈光度的变化：
假设验光师手持镜片为+20.00DS且显示中和，此时镜片后顶点和患儿角膜前顶点之间的距离如果是12mm，根据顶点距离换算公式K=Fs/(1-dFs)得出接触镜的屈光力为+26.25DS。
如果镜片后顶点和患儿角膜前顶点之间的距离为11mm，根据公式得出的接触镜的屈光力是+25.50DS；
如果镜片后顶点和患儿角膜前顶点之间的距离是13mm，根据公式得出的接触镜的屈光力是+27.00DS。
由此我们看出如果未保持默认12mm的镜眼距的情况下，屈光度就会改变大概0.75DS。
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那么怎么避免因手持镜片产生轻微晃动而导致的屈光度变化呢？
◉ 方案一：固定镜眼距。为患儿配戴小框架眼镜，在框架眼镜的基础上进行验光，这样镜眼距会相对稳定。
◉ 方案二：减少镜眼距的干扰。配戴屈光度和患儿眼睛屈光度较接近的RGP镜试戴片来验光，一般临床上较多使用先白专用的试戴片Menicon Z +25.00DS，配戴着此度数RGP镜后验光结果在-4.00DS和+4.00DS之间，则无需考虑镜眼距即可直接得到RGP镜的屈光度，如果需要验配框架眼镜的处方再根据公式换算即可。需要注意的是验光的时候镜片要位于角膜中央。
▣ 原因三：
由于手术后前房炎症反应，术后瞳孔呈现不同程度的粘连。有时由于瞳孔不能散大难以观察到影动，为检影验光增加了困难。所以需要验光师注意体会与分析，细心揣摩准确寻找中和点。
以上我们分析出这类患儿验光结果有误差的原因，并有针对性地找到相应的解决方案，尽力做到精确验配。
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本期讲师
李文芳
大连板桥医疗器械有限公司
华北大区 产品技术经理
往期回顾
BREAK AWAY
▼婴幼儿验配RGP镜（第1课）▼
《婴幼儿验配RGP镜前检查及注意事项》
▼婴幼儿验配RGP镜（第2课）▼
《婴幼儿验配RGP镜基弧和直径的确定》
END
转载来源 | 板桥目立康线上视光学苑
值班编辑 | 李静 总编 | 张玲
合作/投稿邮箱 | Lynnzhang326@126.com
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