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室速很危险，谨防误诊。

主任寄语

各位同道，大家好！我是北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任李学斌。心电图是重要的辅助检查，一定要把它和临床、疾病结合起来，才能发挥最大的作用，结出最美的果实。没有了临床作为基础，心电图就像是没有土壤和根茎的花朵，外表再漂亮，也不能长久。

近年，心内电生理技术蓬勃发展，为心律失常的诊断和治疗带来了巨大的进步，心内电生理就好像是心电图的“病理结果”一样，能够解剖心电图，为复杂心电图提供最终的确切诊断。《心电解剖室》，志在于此，将心电图和疾病、诊断、治疗联系起来，为你讲述心电图背后的故事。

起搏器的临床应用越来越广泛，不仅限于心动过缓，如病态窦房结综合征和房室传导阻滞的治疗，也包括心衰的治疗。

对于药物治疗效果不佳的心衰患者，三腔起搏器植入也是重要的治疗方法之一。而对于这些心衰的患者，当其发生宽QRS波心动过速后，就变得复杂起来。

因为本身心脏起搏产生的QRS波是宽的；而心脏结构的异常加上心衰伴发的室速，QRS波也是宽的。

对于这部分患者，明确宽QRS波心动过速到底是源于起搏器，还是源于室速，具有很重要的意义。一旦发现QRS波过宽是室速造成，则需要积极处理。

病例挑战

一位72岁的老年男性，6年前因心肌梗死、缺血性心肌病、完全性左束支传导阻滞、射血分数 （EF） 值降低而植入了除颤器 （CRT-D） 。

这是再经典不过的临床场景，无论缺血或者非缺血性心肌病患者，进展为心衰后，在合并左束支传导阻滞的情况下，如已经使用最佳药物治疗3月后，EF值仍然低于35%，则可考虑植入CRT-D，一方面预防猝死，一方面治疗心衰。

而CRT-D本身具有三个电极导线，心房电极，右心室除颤电极和左室电极。在植入了CRT-D后，患者反复出现了放电治疗，程控提示为针对室速的恰当放电治疗，因而进行了射频消融手术，以减少CRT-D的放电治疗，改善患者的生活质量。

患者持续口服胺碘酮，但几个月后，再次因胸闷、乏力而于急诊就诊。急诊心电图提示为宽QRS波心动过速，心室率在108次/分左右。

图1 患者因胸闷、乏力于急诊就诊，心电图提示为宽QRS波心动过速。

问 题：

1.宽QRS波心动过速的机制？

A 正常的起搏图形

B 室速

2.哪些证据支持上述的诊断？

3.QRS波中部的起搏信号是怎么回事？

4.如何进一步治疗？

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专家简介

李学斌教授

李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。现任北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任。长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，最小年龄10个月，最大年龄100岁。并指导国内数百家医院开展了心脏介入手术，足迹遍布除西藏以外的全国各地，并多次应邀赴朝鲜进行手术和指导工作。在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心衰最多的术者之一，并获得全国CRT技术推广普及奖。鉴于在房颤导管消融领域的成绩，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖。主编主译多部学术专著，发表论文上百篇，其中SCI论文10余篇，作为主要负责人完成国家级继续教育项目心脏电生理及起搏高级研讨班讲座共20余期，“新概念心电图”20余期，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。

何金山医师

何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山 李学斌

责任编辑：赵星美

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