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前言

日前，在首都医科大学附属北京友谊医院2020年气道管理培训班中，河南省人民医院麻醉与围术期医学科主任张加强教授为我们带来了“2019成人清醒气管插管指南解读”的专题讲座。

张加强教授在讲座中首先展示了几个不同困难气道病例的临床处理过程，通过对这些病例处理过程的分析和反思，介绍了不同困难气道处理的处理方案，并根据2019年英国皇家麻醉医师学会推出的清醒气管插管指南，详细介绍了清醒气管插管的准备要点和sTOP操作流程设置，着重讲述了气道表面麻醉方面的争议和进展、清醒气管插管的技术培训和未来发展方向；结合指南的推荐建议，张加强教授肯定了清醒气管插管作为困难气道处理首选方法的观点。

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临床病例

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为什么制定ATI指南？

●ATI成功率高、风险低，为“可预测困难气道”气道管理的金标准，但英国气管插管中ATI使用仅占0.2%，有一些障碍阻碍了清醒技术的广泛采用和使用以确保气道安全。

●本指南的目标是通过使所有临床医生、培训机构更容易获得ATI，从而制定出通用的指导方针，以提高患者安全。

●本指南旨在支持更多临床医生使用ATI，而不是为专家实践提供信息，特别是不经常使用ATI的医生。

●ATI临床应用中存在较大差异，本指南的目标是通过循证医学证据提供一致性方法。

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概述

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流程设置

●良好的沟通

取得患者的知情同意，对患者进行术前宣教和解释，增加患者在操作过程中的信心和配合度。

☆需知清醒插管不能操之过急，应在术前与外科医生和护理人员等进行充分沟通，避免因时间压力而影响ATI的成功率。

☆操作开始前，小组成员应制定ATI的路径、方式、插管失败的计划等，对可能需要推迟操作和麻醉、FONA（颈前紧急气道）或行高危全身麻醉等进行明确的讨论并获得统一意见。

●操作场地

☆理想场地：手术室（设备齐全、人员充足）

☆次选场地：ICU、急诊室或麻醉诱导室（需要具备与手术室相同的医疗标准）

●监护

心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳

●工作区域的人体工程学设置

☆应优化患者、操作者、助手及设备和监护仪的位置，确保其均能处于操作者的直视范围内，并能立即接触到输液泵、麻醉机、吸引器及供氧装置。麻醉助手所处的主要位置应能立即接触到气道管理车，且靠近操作者。

☆关于操作者或患者的理想体位尚无共识，但患者取坐位具有生理和解剖上的优势。

●插管路径：

考虑患者的解剖、病理生理改变、手术切口和预期拔管计划等。

e.g.张口受限-经鼻插管

颅底骨折-经口插管

●插管设备：

采用视频喉镜（VL）行ATI的成功率和安全性与支气管软镜（FB）相当。应在考虑患者因素、操作者的技巧和现有的设备条件等基础上，决定采用哪一种设备插管。在复杂的临床情况下，可以联合使用VL和FB；表面麻醉良好的患者，也可以置入SAD作为ATI:FB的通路进行插管。

e.g.张口受限、舌体肥大、颈部活动受限的患者，FB可能更适合

气道出血的患者，VL可能更适合

●气管导管：

需考虑导管的型号（内径和外径）、材料、长度、前段的设计和材质等。采用ATI:FB插管时，加强型前段可弯曲导管和插管型喉罩导管在插管的难易度、导管的推送（沿支气管软镜进行推送）、以及减轻喉部的机械刺激等方面要优于传统的聚氯乙烯（PVC）导管。因此不推荐使用标准的PVC导管。建议将气管导管的斜角至于后方。

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核查清单

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吸氧

●建议在ATI期间补充氧气，应在患者到达时即开始进行，并且在整个ATI过程中持续吸氧。

●在ATI中，采用低流量（小于30L/min）供氧时低氧饱和（spO2≤90%）的发生率为12-16%，当时用加温湿化的高流量吸氧（HFNC）时，低氧饱和的发生率仅为0-1.5%。因此，建议对患者实施高流量经鼻吸氧。

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气道表面麻醉

●ATI的成功取决于有效的气道表面麻醉。

●利多卡因在心血管作用和全身毒性等方面优于其他局麻药。采用丁卡因表面麻醉和收缩血管可出现中毒性心血管并发症，而其在经鼻气管置管中的作用并不优于5%利多卡因，因此不推荐使用丁卡因表面麻醉。

●推荐气道表面麻醉时利多卡因用量不应超过9mg/kg。无论采用何种途径给药（区域麻醉或外科浸润），还必须考虑利多卡因的用药总量。

●与所有局麻操作一样，应高度警惕罕见的局麻药毒性反应，并做好相关培训、预案和急救药物准备（包括脂肪乳剂）。

●现有的证据不足以推荐采用何种表面麻醉技术（喷壶逐步喷洒、经气道注射、雾化吸入）。因此有创给药技术应留给具有专门经验的操作者使用。

●利多卡因可雾化吸入，但其吸收存在差异；因此常通过使用较大剂量来补偿此种个体差异。研究证实，较低浓度利多卡因的作用与较高浓度相同，但较高浓度可能奇效更快。

●无论采用何种技术，开始进行气道内操作前均应采用无创的方法测试表面麻醉的效果，如软吸痰管或Yankauer吸痰器。

●在ATI的操作过程中，不强制推荐常规使用抗胆碱类药物。仅有有限的证据支持它们在ATI中使用，但麻醉状态下的患者使用后可能改善纤支镜操作的视野。若需使用，应在ATI操作前40-60min肌注，以使操作开始时作用达到高峰。

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镇静

●证据显示无需镇静即可安全有效地进行ATI。但镇静可以减少患者的焦虑与不适，并增加患者对操作的耐受性。因此对于有镇静需求，指南建议谨慎使用“最小镇静”。

●最小镇静：最好的状态是患者安静、配合，能对言语指令做出正常反应，且气道、自主通气和心血管功能等均不受影响。

●镇静药物会产生很多作用，可能是所期望的（如遗忘）或者有害的（镇静过度）。

●镇静过度及其造成的呼吸抑制、气道失控、低氧、误吸和血流动力学紊乱等不良反应，因此由单独的麻醉医师来进行操作、监测和滴定镇静药变得十分必要。

●瑞芬太尼和右美托咪定用于ATI时，患者满意度较高，并且过度镇静和气道阻塞的风险较低。

●作为单一用药，丙泊酚发生镇静过度，咳嗽和气道梗阻的风险要高于瑞芬太尼，因此这种情况下不建议使用。

●联合用药时，瑞芬太尼和咪达唑仑的作用都可被拮抗，因此适用，但应了解此时镇静过度的风险增加。

●镇静不应作为表面麻醉效果不佳时的替代方案。

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ATI期间常用药物的特点

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确认气管导管位置

●清醒气管内插管可能导致气管内插管位置不正确，包括咽部、食道或支气管内插管。2.3%的ATI:FB和4.9%的ATI:VL可能出现气管导管误入食道内。

●对于肺部机械通气的患者，二氧化碳描记图在识别气管内插管中的准确性和特异性均为100%。但对于自主呼吸的患者，气管导管置于声门上或支气管内时，仍可能出现二氧化碳描记图。因此，需要采用双重检查的方式确认气管导管的位置。

1、采用ATI:FB查看气管内腔，采用ATI:VL明视气管导管通过声门，以确认导管位置

2、采用二氧化碳描记仪排除食管内置管的可能

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特殊情况

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并发症及其处理

●ATI尝试失败：意外地将支气管软镜、视频喉镜或气管导管从患者气道内移除。

●有ATI指征的患者在多次插管尝试后出现不良反应的风险增加，如气道水肿、气道梗阻、出血和ATI失败等。因此在第一次尝试前，操作者应确保sTOP已达到最佳状态。第一次失败后的每一次尝试都应对操作环节有所改变，有经验更丰富的操作者来实施。在ATI的过程中应尽量减少尝试次数，采用备用设备（如FB改为VL）进行的尝试也应计入总的尝试次数中。

●如果3+1次尝试均失败，即应遵循ATI失败的处理流程。

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ATI失败的处理

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气管内插管后管理

●因预计困难气道而进行ATI的患者在气管拔管时发生并发症的风险很高，因此需要采取适当的气管拔管策略。在气管拔管前，使用直接喉镜或视频喉镜进行检查可为气管拔管的危险分级和任何后续的气道管理提供有用的信息。此时喉镜的视野可能会因为气管导管的存在而发生改变。

●局部利多卡因的镇痛作用持续时间呈剂量依赖性，最长可达40min，但受局麻药浓度和给药方式的影响。然而喉反射的恢复时间可能更长。鉴于利多卡因的终末消除半衰期长达2h，因此患者在ATI气道表面麻醉后至少禁食2h。

●在临床工作中记录ATI是必要的，可告知和指导患者后续的管理。记录应包括：氧和记录、表面麻醉、镇静策略、使用的装置和气管导管、置管路径（例如右鼻、左鼻、口腔）、尝试次数，以及任何并发症或注意事项。

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培训

●ATI的成功实施与资历无关，但与经验有关。

●有许多用于ATI技术培训方面的方法，包括人体模型、模拟器、尸体和患者。

●如果能获得适当的知情同意，ATI可仅用于临床培训的目的。

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未来发展方向

●理想的表面麻醉和镇静策略

●个体化用药、给药方式（如静脉输注还是单次推注、镇静药的组合、粘膜喷雾还是雾化给药等）

●患者和操作者的理想位置

●核查清单及认知辅助工具的作用

●并发症的处理

●其他替代设备和非技术性技能方面的培训

●ATI的新技术（改进的二氧化碳描记仪和监测、更安全的镇静剂输注设备以及更好的可视化和引导技术）

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指南推荐建议总结