患者怎么选择人工鼻无创正压通气患者的气道管理

新闻资讯2026-04-21 13:18:11

作者：张伟

单位：海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

无创正压通气（NPPV）的并发症主要包括：①与连接方式相关的并发症：漏气，面部压伤，幽闭恐惧，眼部刺激。②与气道维护相关的并发症：痰液引流不畅，口鼻发干，鼻充血，痰痂、痰堵，胃胀气，误吸。③与正压通气相关的并发症：血压降低，气压伤，人机不协调，耳鸣、耳痛。研究显示，在NPPV气道并发症中，鼻腔/口腔黏膜充血发生率约为50%，鼻腔/口腔干燥发生率为30%~50%，胃胀气发生率为30%~40%，误吸发生率＜5%，黏液堵塞气道偶尔发生。但误吸和黏液堵塞气道是最常见的导致NPPV失败后插管的原因。

病例1：男性，81岁，既往慢阻肺病史。入院前3天摔倒，左侧2～5肋骨骨折。予NPPV，IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，FiO2 40%。血气分析示：pH 7.439，PaCO2 38 mmHg，PaO2 53 mmHg。第4天行气管插管（图1），插管后发现气管内大量痰液积聚无法咳出。分析认为是由于初始行NPPV时左侧2～5肋骨形成连枷胸，患者咳嗽无力，左肺痰不易咳出。因此，此类患者行NPPV时应考虑：是否需要引流痰液，是否需要尽早插管，是否行气管镜检查。

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图1 患者胸部X线片

病例2：患者，男性，71岁。主诉“双下肢麻木、力弱4月余，再发1月”。诊断：慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病。4月23-26日予甲强龙1.0 g冲击治疗，患者自觉症状明显缓解。4月26日予甲强龙0.5 g治疗，2天后喘憋加重，出现Ⅱ型呼吸衰竭。4月28日转入ICU，深吸气量为450～500 ml，给予NPPV治疗，1天后气管插管，可吸出大量痰液。4月30日，胸部CT提示右肺中间支气管痰栓形成。4月30日CT：纵隔窗无明显异常，但在肺窗可见右下支气管痰栓堵塞。治疗好转后复查胸部CT（5月30日）发现痰栓消失（图2）。该患者的气道问题主要包括：口干、鼻干；痰液黏稠、不易咳出；痰栓、痰痂形成；气道阻力增加；胃胀气，肺通气量下降。

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图2 患者胸部CT

一

NPPV患者的气道管理

预防NPPV气道相关并发症，通常采取以下措施：气道湿化，气道雾化，清除气道内分泌物，预防胃胀气。

1. NPPV患者气道湿化

正常情况下，鼻腔是人体的加温加湿器。吸入气体在声门口处时，温度为37℃，相对湿度为100%。在NPPV治疗时，通气量明显增加，吸入的空氧混合气较为干燥，其含水量相对较低，此种情况就需要加温加湿，避免鼻腔黏膜干燥。

影响NPPV气道湿化的因素有：①漏气；②流经湿化器的气体流量大小；③人机连接方式；④呼吸机类型：家用或者医用；⑤室温；⑥吸入气体温度；⑦湿化系统类型。

漏气会降低吸入气体湿度。无论是经鼻CPAP还是经鼻CPAP+湿化，只要存在漏气，其相对湿度就会降低。漏气量大（＞40 L/min），影响治疗效果；漏气量小，容易出现“雾气”，对于佩戴口鼻全面罩的患者，出现“雾气”会降低患者的舒适度。

NPPV患者气道湿化不足会导致：①人机配合度下降，需要注意的是，NPPV耐受性降低是治疗失败的独立预测因素；②困难气管插管；③鼻腔/口腔干燥；④上气道阻力增加（可增加3倍）；④气道黏膜纤毛上皮细胞坏死，不利于痰液排出；⑤鼻腔黏膜充血；⑤呼吸系统顺应性下降。

NPPV患者如何进行气道湿化？首先，需要选择合适的湿化装置，例如加热湿化器（HH），人工鼻（HME）。其次，要选择适当的温度和湿度。对于外科手术后拔管4～6小时内的患者，用人工鼻和加热湿化器均可；对于外科手术后拔管超过24小时或接受NPPV治疗的患者，人工鼻无法达到预期的湿化效果。因此，短时间（12小时内）可以使用人工鼻进行气道湿化，长时间气道湿化，尤其是有呼吸系统疾病的患者，建议使用加热湿化器。NPPV患者首选加热湿化器。很多OSAS患者居家管理并不需要加热湿化器，但很多肺部疾病（如哮喘、ARDS等）患者，则需要使用加热湿化器。

NPPV湿化的推荐意见：建议NPPV患者进行主动湿化，改善舒适性；湿化温度和湿度主要根据患者的耐受性来决定，一般经气管插管的温度为37℃，而NPPV的温度约为34℃；不主张NPPV患者进行被动湿化。

2. NPPV患者气道雾化治疗

在呼吸科，雾化是非常重要的呼吸治疗方式。NPPV时雾化治疗的关键在于呼气阀的位置，雾化器要接在呼气阀之前。同理，MDI+Spacer也要接在呼气阀之前（图3）。

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图3 雾化治疗装置连接位置

3. NPPV患者痰液引流

NPPV患者痰液引流措施有：①体位引流，是做好气道管理的基本措施；②加强气道的湿化；③主动咳嗽咳痰，帮助患者进行咳嗽训练；④常规气道内吸引，如放置口咽通气道，经鼻或经口气道内吸痰；⑤物理治疗，如采用体位引流、振动排痰、咳痰机；⑥雾化治疗。

图4A为早期（2005—2006年）自制支气管镜面罩，用于一例巨细胞病毒感染并ARDS的肾移植患者。图4B为REAPIRONICS支气管镜面罩，有了专门的支气管镜接头，便于进行气管镜操作。图4C为麻醉面罩，可用于NPPV情况下的纤支镜诊疗。

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图4 支气管镜面罩

4. NPPV患者预防胃胀气

胃胀气是NPPV时气体流向改变所致。在NPPV过程中，胃胀气发生率较高，为30%～40%。常见原因包括：吸气压力升高；潮气量增加；呼吸系统阻力增大；食道括约肌张力下降（正常为20～25 cmH2O）；体位改变。根据我们的经验，尽管在高压、高龄情况下发生反流误吸的概率大一些，但在低龄/年轻患者，低压情况下也可发生反流及误吸。

胃胀气会对NPPV患者造成一定的危害，例如导致NPPV患者通气功能下降，出现呕吐、误吸，腹腔高压，食道和胃破裂，甚至心跳骤停等。预防胃胀气的方法包括：①体位：30°~45°半卧位；②避免NPPV吸气压超过20 cmH2O；③减少人机对抗的发生；④鼻胃管减压；⑤餐后保持坐位1～1.5小时。

二

NPPV患者镇静镇痛的选择

2002年，《中华结核和呼吸杂志》发表了《无创正压通气临床应用中的几点建议》，其中提出NPPV不能应用镇静剂，但在2009年发表的《无创正压通气临床应用专家共识》中回避了NPPV中能否使用镇痛镇静的问题，这是因为有越来越多的证据使我们看到了在NPPV中使用镇痛镇静的可能性。

2005年，Nava教授发表文章显示右美托咪啶（选择性α受体激动剂）在NPPV过程中是一种比较有应用前景的镇静药物。2015年的一项前瞻性、国际性、多中心、观察性研究分析了NPPV期间镇静和镇痛对患者结局的影响，结果发现，单独使用镇痛或镇静药物与NPPV失败无关，但联合使用与NPPV失败相关。该研究起初纳入了842例患者，其中，677例患者未使用镇痛和镇静药物，88例患者单用镇痛药物，44例患者单用镇静药物，33例患者镇痛和镇静药物都使用。最终发现，未使用镇痛或镇静药物的患者28 d死亡率为23%。单用镇痛药物患者28 d死亡率为35%，单用镇静药物患者28 d死亡率为27%，镇痛和镇静药物都使用患者的28 d死亡率是47%。在入组时，在使用镇静药物和不使用镇静药物的患者中，使用镇静药物的患者病情更重。其次，该研究回顾性分析了某一时间段ICU中有使用NPPV的患者例数，以及其中使用镇痛和镇静药物的患者数量，并没有对镇痛和镇静进行干预，该研究中使用最多的镇静药物是地西泮（安定）。而我们在NPPV期间基本不用地西泮，而是使用右美托咪啶或瑞芬太尼。因为地西泮的镇静程度较深，发生呼吸抑制和二氧化碳潴留等情况不可控；而右美托咪啶和瑞芬太尼可以精准把控。因此，该研究结果具有一定的局限性。

NPPV期间是否使用镇静和镇痛治疗尚存争议。目前一些小样本研究显示给予瑞芬太尼镇静治疗在NPPV中是安全有效的。也有研究提示，在NPPV中使用镇静和镇痛增加患者死亡率，但该研究对镇静和镇痛方案的使用方法没有统一。如患者因不耐受而不接受NPPV，可以尝试在严密监测及准备好气管插管基础上使用镇静及镇痛。

三

小结

综上，对于NPPV而言，无论是气道管理、胃肠道管理，还是镇痛镇静、压力调控、痰液清除、医患沟通等，其中任何一项工作没有做到位，都可能导致NPPV失败。所以，细节决定NPPV的成败，尽量做好每一项工作，避免不良事件的发生。

参考文献

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