1、神经系统评估、观察及护理神经系统评估、观察及护理 神经系统健康评估神经系统健康评估意识障碍的评估意识障碍的评估言语障碍的评估言语障碍的评估肌力分级法肌力分级法中枢神经系统功能评估中枢神经系统功能评估中枢神经系统是生命活动的中枢，大脑最重要的功能在中枢神经系统是生命活动的中枢，大脑最重要的功能在于维持意识于维持意识(consciousness)意识障碍不仅见于局部结构性脑损伤患者，还可继发于意识障碍不仅见于局部结构性脑损伤患者，还可继发于毒性毒性/代谢性疾患和药物作用等全身因素。代谢性疾患和药物作用等全身因素。icu医护人员对患者意识水平做出快速、恰当的评价，医护人员对患者意识水平做出快速、恰当

2、的评价，寻找意识损害的潜在因素对及时处理各种意识障碍病寻找意识损害的潜在因素对及时处理各种意识障碍病人非常重要人非常重要意识的生理学基础意识的生理学基础意识属于一种多元化的概念，简单来说包含觉醒意识属于一种多元化的概念，简单来说包含觉醒(wakefulness)和知晓和知晓(awareness)两层含义两层含义觉醒：代表意识状态，可表现为机警觉醒：代表意识状态，可表现为机警(alert)、睡眠、睡眠(sleep)、恍惚、恍惚(stupor)、和昏迷、和昏迷(coma)等不同水平等不同水平知晓：代表了意识的内容知晓：代表了意识的内容人不仅要有意识，还需要意识到事物。人不仅要有意识，还需要意识到事

3、物。正常状态下，觉醒即能知晓。但觉醒和知晓并不总是平正常状态下，觉醒即能知晓。但觉醒和知晓并不总是平行相伴。行相伴。例如植物状态，大脑半球和丘脑功能损害，但脑干功能例如植物状态，大脑半球和丘脑功能损害，但脑干功能部分保存，患者处于一种觉醒但无知晓的状态。部分保存，患者处于一种觉醒但无知晓的状态。在临床评估意识时，应同时判断觉醒和知晓程度在临床评估意识时，应同时判断觉醒和知晓程度意识的生理学基础意识的生理学基础 目前公认的观点认为：目前公认的观点认为：觉醒：由上行网状激活系统觉醒：由上行网状激活系统(aras)决定，决定，aras 是一组是一组起源于脑干（脑桥和中脑被盖）的神经元群、投射到起源于

4、脑干（脑桥和中脑被盖）的神经元群、投射到丘脑和皮质。丘脑和皮质。因此，因此，脑干和双侧大脑皮质受累，均可能影响觉醒脑干和双侧大脑皮质受累，均可能影响觉醒。知晓：由皮质和皮质下的连接所决定，具体功能的定位知晓：由皮质和皮质下的连接所决定，具体功能的定位尚需进一步研究。尚需进一步研究。意识障碍的分类意识障碍的分类 意识并非一种意识并非一种“全或无全或无”的状态，意识的状态，意识障碍也不是一种单一程度的损害，根据障碍也不是一种单一程度的损害，根据觉醒、知晓及其他中枢神经系统功能状觉醒、知晓及其他中枢神经系统功能状态，意识障碍可分为多种类型：态，意识障碍可分为多种类型：脑死亡脑死亡昏迷昏迷植物状态植物

5、状态最小意识状态最小意识状态 闭锁综合征闭锁综合征意识障碍意识障碍 脑死亡脑死亡脑死亡是全脑和脑干功能的不可逆丧失脑死亡是全脑和脑干功能的不可逆丧失临床诊断临床诊断意识丧失意识丧失对伤害性刺激缺乏运动反应对伤害性刺激缺乏运动反应脑干反射消失脑干反射消失呼吸驱动力消失呼吸驱动力消失诊断前必须排除药物、生理和代谢因素导致的昏迷诊断前必须排除药物、生理和代谢因素导致的昏迷意识障碍意识障碍 昏迷昏迷昏迷的特点是：觉醒和知晓功能全部丧失昏迷的特点是：觉醒和知晓功能全部丧失昏迷持续时间必须超过昏迷持续时间必须超过1小时，以与昏厥、脑震荡鉴别小时，以与昏厥、脑震荡鉴别昏迷患者的睁眼、语言、目的性运动功能丧失

6、。昏迷患者的睁眼、语言、目的性运动功能丧失。当给予伤害性刺激时，患者可表现出反常动作或反射性动当给予伤害性刺激时，患者可表现出反常动作或反射性动作作导致昏迷的原因多是双侧皮质或导致昏迷的原因多是双侧皮质或aras损伤或功能障碍损伤或功能障碍昏迷大多是暂时状态，将转变为意识恢复、植物状态、最昏迷大多是暂时状态，将转变为意识恢复、植物状态、最小意识状态或脑死亡小意识状态或脑死亡意识障碍意识障碍 植物状态植物状态植物状态植物状态(vegetative)的典型表现为觉醒功能保留，而患的典型表现为觉醒功能保留，而患者对自我和环境的知晓完全丧失。者对自我和环境的知晓完全丧失。定义：植物状态的主要特征是对自

7、身和外界认知功能完定义：植物状态的主要特征是对自身和外界认知功能完全丧失、能睁眼、有睡眠全丧失、能睁眼、有睡眠-觉醒周期，下丘脑、脑干功觉醒周期，下丘脑、脑干功能基本保存（能基本保存（1996年中华医学会急诊医学分会）年中华医学会急诊医学分会）植物状态的病理基础：双侧大脑半球的广泛损伤，但脑植物状态的病理基础：双侧大脑半球的广泛损伤，但脑干功能未受到影响。干功能未受到影响。导致植物状态的最常见原因：缺血缺氧性脑病和创伤导致植物状态的最常见原因：缺血缺氧性脑病和创伤意识障碍意识障碍 植物状态植物状态临床诊断标准：临床诊断标准：认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令；认知功能丧失、无意识活动、不能

8、执行指令；保持自主呼吸和血压；保持自主呼吸和血压；有睡眠有睡眠-觉醒周期；觉醒周期；不能理解或表达语言；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；可有无目的性眼球跟踪运动；下丘脑即脑干功能基本保存。下丘脑即脑干功能基本保存。目前多将急性期之后目前多将急性期之后1个月以上的植物状态诊断为持个月以上的植物状态诊断为持续植物状态续植物状态(persistent vegetative state,pvs)意识障碍意识障碍 最小意识状态最小意识状态最小意识状态最小意识状态(minimally conscious state,mcs)：具有极：具有极

9、轻微但又很明确的对自我或环境知晓的行为证据。轻微但又很明确的对自我或环境知晓的行为证据。服从简单命令；服从简单命令；以语言或手势表明是或否（无论含义正确与否）；以语言或手势表明是或否（无论含义正确与否）；有意图的发声；有意图的发声；对环境刺激有非反射性应急动作，如对声音或视觉刺对环境刺激有非反射性应急动作，如对声音或视觉刺激表现出笑、哭、发声、伸手抓取，眼球可随移动激表现出笑、哭、发声、伸手抓取，眼球可随移动物体移动或对静止物体注视，随物体形状改变持物物体移动或对静止物体注视，随物体形状改变持物姿势等。姿势等。以上至少有一项就可以判断其以上至少有一项就可以判断其mcs mcs的转归优于植物状态

10、的转归优于植物状态特殊意识类型特殊意识类型 闭锁综合征闭锁综合征闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome,lis)表现表现为：为：四肢瘫痪、缄默、低位脑神经麻痹，患者仅能以四肢瘫痪、缄默、低位脑神经麻痹，患者仅能以眨眼和眼球垂直运动与外界交流眨眼和眼球垂直运动与外界交流lis常由脑桥梗死、出血或外伤导致常由脑桥梗死、出血或外伤导致lis的病变部位常位于脑桥腹侧基底部、第的病变部位常位于脑桥腹侧基底部、第3对脑对脑神经核以下，大脑半球和脑干被盖部网状激活神经核以下，大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，患者能保持意识清楚，对言语理系统无损害，患者能保持意识清楚，对言语理解无障

11、碍，可用眼球上下运动示意解无障碍，可用眼球上下运动示意意识水平的类型鉴别意识水平的类型鉴别对外界刺激是否有目的性反应否是脑干功能丧失且无自主呼吸功能性交流或功能性取物是否脑死亡睁眼和睡眠周期否是昏迷植物状态否是遵嘱区分是/否有意义的发声对外界刺激有目的性反应交流局限于眼球运动或眨眼最小意识状态是否闭锁综合征意识恢复意识障碍患者观察意识障碍患者观察意识障碍患者的神经系统体检应注意呼吸方式、意识障碍患者的神经系统体检应注意呼吸方式、瞳孔、眼球运动和肢体动作四个方面瞳孔、眼球运动和肢体动作四个方面（一）呼吸方式（一）呼吸方式不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常不同平面脑结构损害可产生不同类

12、型的呼吸节律异常大脑广泛损害为潮式呼吸大脑广泛损害为潮式呼吸中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸意识障碍患者观察意识障碍患者观察（二）瞳孔反应（二）瞳孔反应双侧瞳孔等大、对光反射存在双侧瞳孔等大、对光反射存在 ，常提示意识障碍可能由，常提示意识障碍可能由全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可能全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可能表现为双侧等大，对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑以表现为双侧等大，对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑以上部位病变也可能不引起瞳孔改变。上部位病变也可能不引起瞳孔改变

13、。延髓和颈部脊髓病变可能出现延髓和颈部脊髓病变可能出现horner征征瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟回瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟回疝。由于沟回下疝压迫第疝。由于沟回下疝压迫第对脑神经，支配眼的副交对脑神经，支配眼的副交感神经纤维受损，出现特殊眼征。感神经纤维受损，出现特殊眼征。意识障碍患者观察意识障碍患者观察（二）瞳孔反应（二）瞳孔反应瞳孔散大、直径超过瞳孔散大、直径超过6mm且固定于外下方提示动眼神经且固定于外下方提示动眼神经受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。

14、瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。脑桥病变破坏交感神经通路，将出现脑桥病变破坏交感神经通路，将出现“针尖样瞳孔针尖样瞳孔”，对光反射可能存在，但需仔细观察。昏迷患者出现针对光反射可能存在，但需仔细观察。昏迷患者出现针尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、苯尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、苯二氮唑类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双侧二氮唑类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双侧瞳孔针尖样缩小。瞳孔针尖样缩小。意识障碍患者观察意识障碍患者观察（三）眼球运动：观察静止眼球位置、评价自发（三）眼球运动：观察静止眼球位置、评价自发性眼球运动及检查反射性眼球运动性眼球运动及检查

15、反射性眼球运动眼球在水平方向向一侧凝视，提示大脑半球视中枢受累眼球在水平方向向一侧凝视，提示大脑半球视中枢受累；垂直型眼球震颤提示脑干损伤。；垂直型眼球震颤提示脑干损伤。眼球浮动、向一侧来回运动，通常见于代谢性脑病或双眼球浮动、向一侧来回运动，通常见于代谢性脑病或双侧脑干以上病变；双眼快速向下跳动、继而缓慢回到侧脑干以上病变；双眼快速向下跳动、继而缓慢回到中间位置、眼球反射运动障碍，提示急性脑桥病变；中间位置、眼球反射运动障碍，提示急性脑桥病变；逆向眼球上下跳动，包括缓慢向下、继而快速向上、逆向眼球上下跳动，包括缓慢向下、继而快速向上、眼球反射运动正常，提示弥漫性脑损害。眼球反射运动正常，提示

16、弥漫性脑损害。意识障碍患者观察意识障碍患者观察（四）肢体动作：（四）肢体动作：检查患者在外界刺激时的肢体动作检查患者在外界刺激时的肢体动作，有助于判断脑损伤部位和意识深度。通常的疼痛刺，有助于判断脑损伤部位和意识深度。通常的疼痛刺激包括眼眶上缘压迫、甲床重力压迫和搔刮胸骨。激包括眼眶上缘压迫、甲床重力压迫和搔刮胸骨。病变局限于一侧大脑半球时，患者可能会试图用手去接病变局限于一侧大脑半球时，患者可能会试图用手去接触刺激部位。触刺激部位。去皮质状态的表现是在刺激后出现上肢屈曲、肩部外展去皮质状态的表现是在刺激后出现上肢屈曲、肩部外展、下肢伸直，提示病变在脑干水平以上。、下肢伸直，提示病变在脑干水平

17、以上。去大脑状态的表现是在刺激后出现四肢伸直。提示中脑去大脑状态的表现是在刺激后出现四肢伸直。提示中脑尤其是红核水平的病变。尤其是红核水平的病变。意识评估方法意识评估方法意识障碍的外在表现属行为学异常。目前意识障碍的外在表现属行为学异常。目前还没有客观评价患者意识水平的可靠手还没有客观评价患者意识水平的可靠手段，临床通常依靠主观评价方法。随着段，临床通常依靠主观评价方法。随着对意识障碍临床研究的深入，派生出多对意识障碍临床研究的深入，派生出多种意识评估系统，但最常用的仍是格拉种意识评估系统，但最常用的仍是格拉斯哥昏迷量表。斯哥昏迷量表。格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏

18、迷量表(glasgow coma scale,gcs)由由英国格拉斯哥的神经科学研究所的英国格拉斯哥的神经科学研究所的teasdale和和jennett两位医师于两位医师于1974年建立。年建立。gcs由睁眼由睁眼(e)、体动、体动(m)、和语言、和语言(v）三部分组）三部分组成，总分为成，总分为15分，代表完全清醒；最低分为分，代表完全清醒；最低分为3分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。 吧吧 睁眼反应（睁眼反应（e e）4 4分分 反应反应 得分得分自动睁眼自动睁眼 4 4分分叫时睁眼叫时睁眼 3 3分分叫时不睁眼、刺痛睁眼叫时不睁眼、刺痛睁眼 2 2分分没反应

19、没反应 1 1分分自动睁眼自动睁眼不能不能能能问姓名和让其睁眼问姓名和让其睁眼睁眼睁眼不睁眼不睁眼给予疼痛刺激给予疼痛刺激不睁眼不睁眼1分分睁眼睁眼4分分2分分3分分语言反应（语言反应（v v）5 5分分 反应反应 得分得分回答清楚、定向力正常回答清楚、定向力正常 5 5分分回答不准确、不切题回答不准确、不切题 4 4分分不适当的词汇不适当的词汇 3 3分分有声音但听不懂有声音但听不懂 2 2分分不回答不回答 1 1分分插管不能说插管不能说 t t气管插管或气管切开气管插管或气管切开没有没有有有问病人的名字问病人的名字回答正确回答正确做记号做记号“t”问时间地点问时间地点回答正确回答正确不能正

20、确回答不能正确回答5分分不准确不准确不合适的词不合适的词不出声不出声4分分3分分痛刺激痛刺激有声音有声音不出声不出声2分分1分分运动反应（运动反应（m m）6 6分分 反应反应 得分得分随要求活动随要求活动 6 6分分刺痛能定位刺痛能定位 5 5分分刺痛时躲避刺痛时躲避 4 4分分刺痛时屈曲刺痛时屈曲 3 3分分刺痛时过伸刺痛时过伸 2 2分分不能动不能动 1 1分分随要求活动随要求活动不能动不能动能动能动疼痛刺激疼痛刺激观察肢体运动观察肢体运动不能动不能动刺痛过伸刺痛过伸刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛躲避刺痛躲避刺痛定位刺痛定位1分分2分分3分分4分分5分分6分分gcs的操作要点的操作要点对患者的刺激

21、应遵循由轻到重的原则，先呼唤、后平拍肩膀、最后对患者的刺激应遵循由轻到重的原则，先呼唤、后平拍肩膀、最后疼痛刺激，切忌一开始就给予疼痛刺激。疼痛刺激可选择叩诊锤疼痛刺激，切忌一开始就给予疼痛刺激。疼痛刺激可选择叩诊锤、针刺甲床、拿捏斜方肌或手指关节搔刮胸骨。、针刺甲床、拿捏斜方肌或手指关节搔刮胸骨。所给予的疼痛刺激决不能针对下肢。疼痛刺激下肢引出的体动反应所给予的疼痛刺激决不能针对下肢。疼痛刺激下肢引出的体动反应可能是脊髓反射的结果，易造成混淆。可能是脊髓反射的结果，易造成混淆。呼唤患者姓名时睁眼应判断为自主睁眼；呼唤姓名不睁眼而大声嘱呼唤患者姓名时睁眼应判断为自主睁眼；呼唤姓名不睁眼而大声嘱

22、患者睁眼时才睁眼，判断为呼唤睁眼。患者睁眼时才睁眼，判断为呼唤睁眼。判断遵嘱和语言定向力时，所提问题应尽可能简单明确，如嘱患者判断遵嘱和语言定向力时，所提问题应尽可能简单明确，如嘱患者握手、松手、询问患者姓名和年龄、询问患者现在何处。应避免握手、松手、询问患者姓名和年龄、询问患者现在何处。应避免问不易回答的复杂问题。问不易回答的复杂问题。评价时应记录观察到的最佳状态。评价时应记录观察到的最佳状态。gcs的优缺点的优缺点gcs具有简便易行的优点，主要缺点包括：具有简便易行的优点，主要缺点包括：属主观评分，依赖操作者掌握程度。属主观评分，依赖操作者掌握程度。未包括瞳孔和脑干功能的评价未包括瞳孔和脑

23、干功能的评价各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同。同。部分组合不存在或无临床意义，如运动反应为过伸（去部分组合不存在或无临床意义，如运动反应为过伸（去脑强直）、不可能出现语言定向等。因此，建议记录脑强直）、不可能出现语言定向等。因此，建议记录并报告该部分的评分。并报告该部分的评分。gcs的优缺点的优缺点有人工气道的患者无法评价语言功能。应记录为有人工气道的患者无法评价语言功能。应记录为“人工人工气道气道”(t)。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，应记录为价睁眼动作，应记录为“闭眼闭

24、眼”(c)。欧洲一项针对创伤患者的多中心调查显示，当患者被收欧洲一项针对创伤患者的多中心调查显示，当患者被收治到治到icu时，只有时，只有56%可完成可完成gcs评价。评价。因此，临床上应该了解因此，临床上应该了解gcs的不足，并应用其他检查监的不足，并应用其他检查监测手段弥补。测手段弥补。gcs的临床应用的临床应用评价患者当前意识状态。一般认为评价患者当前意识状态。一般认为8分为重度意识障碍分为重度意识障碍预测脑损伤患者转归，适用群体包括创伤、缺血、出血预测脑损伤患者转归，适用群体包括创伤、缺血、出血和脑膜炎。持续和脑膜炎。持续6分超过分超过48小时，提示预后不良。小时，提示预后不良。作为危

25、重患者预后评分的一部分，整合作为危重患者预后评分的一部分，整合gcs的评价体系的评价体系主要包括急性生理学和慢性健康状况主要包括急性生理学和慢性健康状况(apache)ii评分评分、简化急性生理学评分、简化急性生理学评分(saps)、器官衰竭评分、器官衰竭评分(sofa)、创伤和损伤严重程度评分、创伤和损伤严重程度评分(triss)等。等。意识障碍的评估：意识障碍的评估：gcs正常：正常：15分分8分以下昏迷分以下昏迷3分提示脑死亡或预后不良分提示脑死亡或预后不良睁眼反应（睁眼反应（4分）分）自动睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2无反应无反应 1语言对答（语言对答（5分）

26、分）正常正常 5对人、时、地回答混淆对人、时、地回答混淆 4回答问题不适当回答问题不适当 3语言模糊不适当语言模糊不适当 2无反应无反应 1运动反应（运动反应（6分）分）遵嘱运动遵嘱运动 6疼痛定位疼痛定位 5疼痛躲避疼痛躲避 4疼痛屈曲疼痛屈曲 3疼痛过伸疼痛过伸 2无反应无反应 1glasgowpittsderg昏迷评分表昏迷评分表.睁眼反应正常反应4分呼唤反应3分刺痛反应2分 不睁眼1分 .运动反应 刺痛能定位5分 刺痛时能逃避4分 刺痛时肢体屈曲3分 刺痛时肢体伸直2分 无反应 1分.言语反应回答正确5分回答错乱4分语句不清3分只能发音 2分 无反应1分 .瞳孔对光反应正常5分迟钝4分

27、两侧反应不同3分大小不等2分无反应1分 .脑干反射全部存在 5分睫毛反射消失 4分角膜反射消失 3分眼脑及眼前庭反射消失2分上述反射均消失 1分.自发性呼吸正常 5分周期性 4分中枢性过度换气 3分不规则/低呼吸2分 无 1分 最高35分，最低7分，分数越低，提示意识障碍越重，预后越差.抽搐无抽搐 5分 局限性抽搐 4分 阵发型大发作 3分连续性大发作 2分松弛状态 1分言语障碍的评估：失语言语障碍的评估：失语运动性失语：额叶运动性失语：额叶感觉性失语：颞叶感觉性失语：颞叶肌力分级法：肌力分级法：05级级0级：完全瘫痪级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动级：肌肉可收缩，但不能产生运动2

28、级：肢体能在床面上移动，但不能抬起级：肢体能在床面上移动，但不能抬起3级：肢体能抗地心引力，但不能抗阻力级：肢体能抗地心引力，但不能抗阻力4级：能做抗阻力的动作，但肌力弱级：能做抗阻力的动作，但肌力弱5级：正常肌力级：正常肌力颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理概念概念颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力生的压力正常人在侧卧时脑脊液的压力为正常人在侧卧时脑脊液的压力为0.7-2.0kpa,儿童为儿童为0.5-1.0kpa如果大于如果大于2.0kpa为颅内压增高为颅内压增高病因病理病因病理颅内压增高的病因为颅内占位性病变，颅内压增高的病因为颅内占位性病变，

29、脑积水，脑水肿，脑循环血量异常，脑积水，脑水肿，脑循环血量异常，脑脓肿，脑寄生虫，肉芽肿脑脓肿，脑寄生虫，肉芽肿颅腔内容包括脑组织，脑脊液及血液它颅腔内容包括脑组织，脑脊液及血液它们的总体积和颅腔容积是相适应的，们的总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态平衡通过生理调节来维持动态平衡专用名词（专用名词（terms）平均动脉压平均动脉压 mean arterial pressure；map颅内压颅内压 intracranial pressure；icp大脑灌注压大脑灌注压 cerebral perfusion pressure；cpp大脑灌注压大脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内压

30、颅内压cpp=map-icp临床表现临床表现头痛头痛 呕吐呕吐 呈喷射状，多与饮食无关呈喷射状，多与饮食无关视神经乳头水肿：晚期视力减退乃至失视神经乳头水肿：晚期视力减退乃至失明明临床表现临床表现以上颅内压增高的以上颅内压增高的“三主征三主征”各自出现各自出现先后不一先后不一“两慢一高两慢一高”：血压增高，脉搏缓慢，：血压增高，脉搏缓慢，呼吸深慢呼吸深慢颅内压持续增高可致脑疝发生颅内压持续增高可致脑疝发生脑疝脑疝任何占位病变引起颅内压增高时，均可推任何占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向阻力最小的区域移压脑组织由高压区向阻力最小的区域移位。其中某一部分被挤入颅内生理空间位。其中某

31、一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征，称脑疝体征，称脑疝脑疝脑疝根据脑疝发生的部位及移位组织的不根据脑疝发生的部位及移位组织的不同可分为同可分为小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝又称颞叶钩回疝又称颞叶钩回疝头痛、呕吐、躁动不安头痛、呕吐、躁动不安意识障碍意识障碍生命体征改变：生命体征改变：“两慢一高两慢一高”瞳孔不等大瞳孔不等大对侧肢体运动障碍对侧肢体运动障碍深昏迷，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅深昏迷，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳停止而不规则，呼吸心跳停止枕骨大孔疝枕骨大孔疝又称小脑扁桃

32、体疝又称小脑扁桃体疝头痛剧烈，呕吐频繁头痛剧烈，呕吐频繁后枕部疼痛，颈项强直后枕部疼痛，颈项强直血压骤升，脉搏迟缓而有力，呼吸由血压骤升，脉搏迟缓而有力，呼吸由深慢深慢浅快浅快不规则不规则停止停止病人意识障碍出现较晚病人意识障碍出现较晚脑疝的抢救配合脑疝的抢救配合快速输入甘露醇、甘油果糖等脱水药快速输入甘露醇、甘油果糖等脱水药氧气吸入氧气吸入准备手术，如剃头、备血、通知家属及准备手术，如剃头、备血、通知家属及手术室手术室准备气管插管盘及呼吸机准备气管插管盘及呼吸机准备脑室穿刺用具准备脑室穿刺用具评估评估病史病史 主要不适和表现主要不适和表现头痛、呕吐、视乳头水肿情况头痛、呕吐、视乳头水肿情况神

33、经系统的变化神经系统的变化瞳孔大小、对光反射瞳孔大小、对光反射影象学检查影象学检查治疗原则治疗原则脱水疗法：脱水疗法：20%甘露醇甘露醇250ml，快速入，快速入激素治疗：常选用地塞米松激素治疗：常选用地塞米松冬眠低温疗法冬眠低温疗法实行手术减压实行手术减压开颅切除病变组织开颅切除病变组织颅骨切除术颅骨切除术建立脑脊液引流系统建立脑脊液引流系统主要护理诊断主要护理诊断脑组织灌注量改变：与脑血流量持续增脑组织灌注量改变：与脑血流量持续增加有关加有关pc：脑疝：脑疝有受伤的危险：与意识障碍有关有受伤的危险：与意识障碍有关护理措施护理措施保持病室安静保持病室安静绝对卧床休息绝对卧床休息限制家属探视人

34、数限制家属探视人数避免约束病人，以免病人挣扎而至颅避免约束病人，以免病人挣扎而至颅压增高压增高护理措施护理措施控制液体输入量，每日补液量控制液体输入量，每日补液量 不超过不超过2000ml适当减少盐摄入量，注意防止水电解质紊适当减少盐摄入量，注意防止水电解质紊乱乱高热应预有效降温高热应预有效降温躁动不安者，应寻找原因及时处理躁动不安者，应寻找原因及时处理护理措施护理措施定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏。以掌握病情发展动态压、脉搏。以掌握病情发展动态抬高床头抬高床头15-30度，以利颅内静脉回流减度，以利颅内静脉回流减轻脑水肿轻脑水肿高流量吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收高流量吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量缩，降低脑血流量护理措施护理措施 镇痛剂的使用