鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急症之一。较轻的鼻出血一般来自于鼻中隔前端，由于鼻中隔黏膜的小创伤导致；鼻腔大出血通常难以明确定位，且对患者来说难以控制，可能有生命危险，需到医院急诊治疗。鼻出血治疗方案包括鼻孔鼻腔填塞、鼻腔热水灌洗、颈外动脉栓塞、手术等，本篇文章主要讲解开放式血管结扎术及内镜下血管结扎术。

适应证：一切颈外动脉供血范围的动脉性出血和这些范围内严重出血的预防。

手术方法：

仰卧，术侧肩下垫枕，采用局部浸润麻醉。以舌骨大角为中点，沿胸锁乳突肌前缘作一长约6cm的斜行切口（图1（1）），切开皮肤及皮下组织。此时可能见到颈外浅静脉，牵开或结扎切断之。

图1颈外动脉结扎术的两种切口

沿切口切开颈浅筋膜及颈阔肌，暴露胸锁乳突肌前缘，用拉钩将其向后牵开，即可看到颈内静脉（图2（1）），将其与胸锁乳突肌一道向后牵开；若取垂直切口，则首先看到面总静脉（颈内静脉的属支）（图2（2）），将其牵开或结扎切断。在舌骨大角高度，以手指摸清颈动脉的搏动后，于该处用钝分离法纵行分开颈动脉鞘，暴露颈总动脉分叉、颈外动脉、甲状腺上动脉和舌动脉。在颈外动脉表面，有时可看到舌下神经或其降支，应将其牵开，妥加保护。

图2在颈动脉的浅表看到的血管。（1）、斜切口：首先看到颈内静脉；（2）、直切口：首先看到面总静脉

垂直切口，头偏向对侧，在下额角前方2cm处作定点，在此点下方1cm处起始，向下作垂直切口，长约6cm，止于胸锁乳突肌前缘（图1（2））。此切口的优点在于比较容易暴露颈外动脉，缩短手术时间。

结扎颈外动脉，用钝分离法小心谨慎将甲状腺上动脉和舌动脉的起始部及其上下一段颈外动脉沿圆周的管壁暴露（注意分开位于其后方的迷走神经），用动脉钩或小弯血管钳在甲状腺上动脉与舌动脉之间绕过颈外动脉内侧壁（图3（1）），用7号丝线将颈外动脉双重结扎，但不切断（图3（2））。此时可再触摸一次颞浅动脉或面动脉，以最后确认颈外动脉结扎无误。逐层缝合切口:注意勿留空腔。适当加压包扎。

图3颈外动脉结扎（1）、用动脉钩将结扎线从甲状腺上动脉与舌动脉之间导入；（2）、双重结扎

适应证：位于中鼻甲下缘以上鼻腔和额窦、筛窦及蝶窦的动脉性出血，经反复施行鼻腔填塞不能制止者可行筛前/筛后动脉结扎。

手术方法：

患者仰卧，肩下垫枕，头稍后仰并略偏向对侧，采用局部浸润加阻滞麻醉。

自眉毛内端向下、距内眦约0.5cm作一弧形切口，下至鼻骨下缘水平，切开皮肤、皮下组织，切断内眦韧带（但勿伤及位于其下方的泪囊）及骨膜。此时常切断了内眦动、静脉（分别来自和注入面动、静脉），予以结扎止血。用骨膜剥离子分离骨膜，暴露眶内侧骨壁。用小甲状腺拉钩或脑压板将眶内容轻轻向外侧稍作牵引，在纸样板上缘找到筛前动脉、静脉及神经束（距眶缘约2cm），不必亦不易分离动脉，取1号丝线一并予以结扎或用脑外科银夹将其挟闭。此时须小心操作，不可将动脉弄断，否则，血管将缩进骨管，无法止血。若结扎筛前动脉后出血仍未停止，可沿纸样板上缘继续向后约1cm（距眶前缘约3cm）处找到筛后动脉（静脉、神经束），取银夹挟闭。

适应证：鼻中隔利特尔区的动脉性出血，经填塞法止血无效，按压上唇时出血停止或减少者，表示上唇动脉鼻中隔支出血，即可行此手术。

手术方法：

取坐位或仰卧位，在鼻前庭底部及上唇浸润麻醉。取三角针、1号丝线，自前鼻孔下方、人中外侧各0.5cm处刺入，针尖从鼻前庭底部靠近鼻中隔处穿出，两端打结。如出血完全停止，则不必填塞鼻腔。

另法：仰卧，作术侧眶下神经阻麻醉。将上唇翻起，在同侧口角内上方摸到上唇动脉的搏动，在此处作一长约0.4cm的黏膜垂直切口（不可过深，以免直接切断上唇动脉），切口下端距唇红前缘0.1~0.2cm，沿切口两侧作黏膜下分离，在口轮匝肌表面找到上唇动脉，分离后结扎两点，中间切断。此时触摸该动脉结扎的近心端应仍有搏动，而结扎的远心端（人中侧）搏动消失。用3-0丝线缝合切口3-4针，5日后拆线。

适应证：位于中鼻甲下缘平面以下，尤其是鼻腔后段的动脉性出血，经各种填塞方法无效、而压迫同侧颈动脉，鼻出血减轻或停止者。

手术方法：

患者为半坐位，多采用局部醉。依Caldwell-Lue术式进入上颌窦，前壁骨孔宜稍大，以期暴露良好和操作方便。窦内黏膜不必刮除。用圆凿凿开后外壁内上方的骨质约1.5cmx1.0cm大小，除去骨片，进入翼腭窝。此时可见到翼腭窝内的结缔脂肪组织，上颌动脉即藏于其中，但看不到搏动。为避免分离时刺激上颌神经及蝶腭神经节引起疼痛，可于此处注射1%普鲁卡因或赛洛卡因作浸润麻醉。

以小弯止血钳向后上分离翼腭窝软组织，找到上颌动脉，小心操作，将其游离、暴露，然后用动脉钩或小弯止血钳越过动脉，用3号丝线在靠近翼突外板处将其双重结扎（但不切断，图4），或以神经外科小银夹将其挟闭。操作时不可牵拉动脉，以防撕裂出血。

图4通过上颌窦后壁骨窗结扎上颌动脉

撤除鼻腔填塞物，鼻出血停止或仅有少许渗血，则结扎成功，即可缝合切口（窦腔可不填塞）。如窦腔黏膜损伤较重、出血明显，可扩大上颌窦自然开口，窦腔内填以碘仿纱条并从扩大了的自然开口引出，5日后抽除。

在鼻背部和内眦中线处做一长1cm的弧形切口（图5）。切口的下界是内眦的水平位，因为筛额缝位于内眦上方。沿切口向下切开软组织和骨膜，如遇面静脉的分支出血需行结扎止血。在眶内壁沿筛额缝将骨膜从骨壁上剥离开。下界可暴露泪囊。筛额缝可在泪骨上方找到，向后一直探查直至发现筛前动脉。用一狭窄柔韧的带状物将眶组织拉开，可在筛额缝中发现筛前动脉（图6）。分离筛前动脉周围的骨膜，以使筛前动脉周围有足够的空间放置血管夹。在该血管的位置常有眶脂肪疝出。

图5鼻外结扎筛前动脉的手术入路

图6筛前动脉的内镜下所见（鼻外入路）

使用4mm的鼻内镜放入切口确定血管，然后放置两个中等尺寸的血管夹，并确保牢固地夹在动脉上（图7）。不要切断筛前动脉，以防止其缩入眶组织。在准备结扎蝶腭动脉的时候，此伤口可暂时填以潮湿的棉片，以防止血肿形成。手术最后，切口使用4-0丝线和5-0可吸收肠线分层缝合。切口中放置一根长1/8英寸引流条以便于引流。

图7血管夹放置完成后，筛前动脉的内镜下所见（鼻外入路）

待鼻腔黏膜减充血后，进行鼻内镜下鼻腔检查。如果出血较迅猛，可先使用单极电凝暂时止血。为获得一个大的开窗，可使用反咬钳切除钩突。开窗自下界到达下鼻甲附着处，后界到达上颌窦后壁（图8）。一个大的开窗可为手术器械使用提供足够空间，同时也便于鼻腔外侧壁的骨膜下分离。使用剥离子从开窗的下后部位开始分离鼻腔外侧壁的黏膜骨膜（图9）。

图8左中鼻道开窗术后，开窗后部黏膜性骨膜自鼻腔外侧壁隆起（MT中鼻甲；PWA窦后壁）

图9蝶腭动脉自上颌窦上后角显露

使用内镜自下而上检视鼻腔，可观察到蝶腭孔处蝶筛动脉隆起（图10）。在蝶腭孔的前下方可观察到筛骨嵴（一个小的骨嵴）。蝶腭孔位于上颌窦的后上角。打开大的开窗的优点包括：在手术分离时避免蝶腭动脉的直接损伤，便于发现血管近端分支出现的多个穿支小血管，为吸引器（第三只手）放置提供空间。

图10右侧蝶腭动脉的内镜下所见，位于该动脉的蝶腭孔出口位置

一旦黏膜下小袋形成，可放置一个吸引器于袋内，以保持术区无血。牵引蝶腭动脉横跨术区。使用1mm克氏咬骨钳咬除蝶腭动脉上方蝶腭孔周围骨质（图11）。

图11小孔由咬骨钳扩大，为了显露蝶腭动脉的主要分支

术中确保咬骨钳顶端位于血管浅表位置极为重要，可防止血管被咬断。去除覆盖在翼腭间隙的骨质范围约1cm，为在其分支点附近夹住蝶腭动脉提供足够空间（图12）。将血管夹放置于邻近的主干及远端分支。暴露的血管以才可吸收止血材料覆盖。若有周围黏膜的持续出血，则以鼻腔止血纱条填塞。鼻硅橡胶薄片放置于鼻中隔两侧，防止术后鼻腔粘连，特别是对于由鼻腔填塞及烧灼造成的广泛性黏膜创伤者。

图12血管夹放置于蝶腭动脉终支附近的主干上

与鼻外结扎不同，该手术是鼻内入路。该手术入路可避免面部瘢痕形成，降低眶内并发症发生风险。首先进行前组筛窦切除术，暴露鼻额隐窝。在鼻额隐窝的后方，可见筛前动脉横跨筛窦顶壁（图13）。如果血管位于侧缘，可使用剥离子剥开筛前动脉骨管，并向颅底方向小心剥开碎片。剥开筛前动脉骨壁周缘骨片后，使用血管夹夹于血管的近眶侧，或使用双极电凝烧灼。不要切断血管，以防断端缩入眶内造成眶内血肿。

图13内镜下所见筛前动脉穿出颅底的位置