怎么知道穿刺到硬膜外实用技术丨硬膜外穿刺规范化操作的12个要点
临床上硬膜外穿刺是最常用的操作之一，由于国内尚没有十分统一的操作规范或者由于地域差异，各家医院的麻醉医师在做硬膜外穿刺操作时方法各异，虽然硬膜外穿刺操作成功了，麻醉也成功了，但有的操作过程中有明显错误或者有值得商榷的地方。这些错误大概归纳如下。
无菌在硬膜外穿刺操作时是否应该严格？
每一本麻醉学教科书上都会谈到硬膜外穿刺的并发症中的硬膜外腔感染、脓肿导致瘫痪等，但是实际上，大多数麻醉医师一辈子也见不到1例这样的患者。是我们在做硬膜外穿刺操作时都很规范、无菌效果好？其实真正的原因是我们给患者用的局麻药如利多卡因、丁卡因、普鲁卡因等都具有抑菌功效，另外，滥用抗生素也可能是一个重要原因。鉴于硬膜外腔感染后果的严重性，在做硬膜外穿刺时，仍然必须坚持严格的无菌操作。
体位
硬膜外穿刺时让患者采取左侧卧位、右侧卧位甚至坐位都是无可非议的，主要是根据麻醉医师自己的习惯。习惯用右手的医师可能还是让患者采取左侧卧位更加方便些。很多时候硬膜外穿刺操作前给患者摆好体位是穿刺成功的一半，尤其是直入法穿刺时。侧入法穿刺时对体位的要求较低。如果患者无明显的脊椎活动受限，应该尽可能使患者的穿刺点突出，穿刺点附近的棘突间距离尽量拉大，这样才可能最大限度地暴露穿刺点的脊椎间隙，使得进针更容易些。患者的背部应该紧靠手术台的边缘，这样一方面可使患者可安全地睡在窄窄的手术台上，还可保证穿刺时硬膜外导管不至于下垂到手术台上。
何时打开硬膜外穿刺包？
有些麻醉医师在没有把患者摆好体位就先把硬膜外穿刺包打开了，这显然是错误的。因为，给患者摆放体位时有可能造成周围空气流动，患者身体表面、被子上都可能带有细菌，细菌随着气流可能污染已经打开了的穿刺包。
怎样打开穿刺包？
目前国内绝大多数医院都在使用一次性硬膜外穿刺包，在打开穿刺包时，有的麻醉医师为图省事，往往很随意地抓起包装纸的一边，用包装纸再抓起穿刺包里面的小盒子摆放起来。这显然是不对的，应该用专门的消毒钳子把穿刺包里面的小盒子和其他物品一一摆放好，无菌操作才算合格。
给包内加药
硬膜外穿刺包打开后一般需要给包内加消毒液、局麻药、生理盐水。许多医师抓起打开的玻璃安瓿，对准包里面的盒子快速抖动，盐水或局麻药被倒入盒子里。这也是错误的，因为不但违反了无菌操作，还可能把安瓿的碎玻璃屑倒进盒子里。正确的做法是用大注射器把针头插到安瓿的底部把药液大部分抽出来，再注入盒子里面。一方面避免细菌被“抖”入包内，另一方面可避免碎玻璃屑被倒入盒子里面。
消毒
1.消毒范围不够 消毒范围必须上达腋中线下达腋后线。
2.时间不够 有位麻醉医师曾说，他硬膜外穿刺只要3分钟。很显然，如果这位麻醉医师使用的是传统的消毒剂，那么他的硬膜外穿刺可能违反了操作规范。第一遍刷完消毒液后理论上必须等消毒液干了以后才可刷第二遍。即使是目前在很多医院使用的消毒液说明书上写明只需要刷一遍，也应该等消毒液干了以后才可进一步操作。有些麻醉医师在发现消毒液未干时，居然用小纱布给患者把消毒液擦干，这显然是不对的。
3.消毒后的刷子应该扔进垃圾筒内，而绝对不应该还放在台面的穿刺包中，在下一项操作时（如深静脉穿刺）继续使用。
铺巾
消毒好后，铺巾也很重要。是铺上面还是铺下面呢？由于重力的作用，细菌一般是从上方下来，因此有些医院把铺巾铺下面是没有意义的，穿刺过程中患者身体动弹，也可能使铺巾离开患者的身体或从手术台上掉下来，铺巾就更加无意义了。因此，规范的铺巾应该是铺上面。
局麻
局麻时应该先在患者的皮肤表面打一皮丘，再把局麻针深插至椎板的骨膜附近，注射局麻药物才有效。否则患者在硬膜外针插进时会感到明显的酸胀和疼痛。有些麻醉医师给患者注射很多局麻药，穿刺时患者还是感到酸痛。
握针手势
临床麻醉医师在作硬膜外穿刺时的握针方法不尽相同，正确的操作握针方法可参考《现代麻醉学》上的握针手法。
尽量不要接触穿刺针尖和硬膜外导管
为了无菌或把手套上的滑石粉带入硬膜外腔，麻醉医师在给患者做硬膜外穿刺时应该尽量避免接触穿刺针的尖端，插入硬膜外导管时也不要接触硬膜外导管的前端。目的是为了尽可能避免把滑石粉、纱布棉纤维、碎玻璃屑带入硬膜外腔。
硬膜外过滤器的使用
目前国内医院麻醉科使用的局麻药物，大多数是玻璃针剂，安瓿打开后不可避免有细小的玻璃碎渣落入局部麻醉药物中，这种玻璃碎渣被注射到组织、特别是被注射到硬膜外腔后作为异物就会形成肉芽肿，后果可想而知。一般硬膜外穿刺包中都有过滤器，正确的方法是在接好硬膜外导管接头后再接上硬膜外过滤器，这样可保证玻璃碎渣不被注射到硬膜外腔中。
回抽
插入硬膜外导管后必须立即回抽，看有无脑脊液和血，看注射器是否松动，能否注得进去。平卧后、注药前也都要回抽1次，而且回抽的持续时间还需要更长一些，确保局麻药不被注入血管或蛛网膜下腔。
摘自：《临床麻醉难点解析》
来源：郭麻笔记
排版：仇俊鑫
校对：刘家甫
