作者：胡安·达维拉-贝拉斯克斯，杰弗里·伯恩斯坦

林子诗 叶靖 译，张鸿飞 校

注：本内容摘自《探寻对与错的真相：重新审视麻醉学中的经典内容》

病例：

患者：初产妇，32岁，宫口扩张5cm，规律宫缩，羊膜完整，因产程活跃进入产房待产。产妇体型肥胖［体重指数（body mass index，BMI）41］， Mallampati气道分级为Ⅲ级，病史无特殊。在解答了她的问题和疑虑并签署同意书后，麻醉医师实施传统的硬膜外麻醉，距皮肤6cm处空气阻力消失，回抽无脑脊液，试验剂量测试阴性。经硬膜外导管给予负荷量0.125％丁哌卡因10mL和芬太尼50ug。麻醉医师离开房间之前，设置背景量和自控给药剂量，启动患者自控硬膜外镇痛。30分钟后，护士电话告知麻醉医师患者自诉在宫缩期间仍存在中度至重度疼痛。麻醉医师决定在硬膜外导管中追加５mL浓度更高的丁哌卡因（0.25％）。15分钟后，麻醉医师回到产房。护士汇报宫颈口扩张程度没有变化。患者看起来仍然不舒服，经过评估，麻醉医师意识到患者没有明显的感觉或运动功能阻滞，向患者解释硬膜外导管无法正常工作，需要重新放置。患者同意。下午６点值班的住院医师接班。交完班后， 该麻醉医师在值班室遇到了高年资住院医师，解释刚刚发生的事情，住院医师打断说：“可怜的患 者！这段时间太长了，你应该一开始就选择硬膜外联合腰麻（CSE）。”

问题：

与传统硬膜外麻醉相比，CSE更可靠、更安全吗？

正方：

部分麻醉医师不太愿意接受CSE技术，因为他们担心在鞘内注射麻醉药后放置的硬膜外导管未经试验剂量测试且不可靠。如果急诊剖宫产术需要在硬膜外导管放置不久后（约１小 时）立即起效，这一点尤为明显。当使用传统技术放置导管时，我们必须在给予负荷剂量后等待20分钟以评估其是否起效。如果患者疼痛未缓解且感觉阻滞效果不符合预期，那么多数麻醉医师会认为导管位置错误或现在追加更高浓度的局麻药并在20分钟后重新评估。如果患者同意更换导管，重置导管并给予负荷剂量后，已经过了１个小时。这与CSE时使用标准蛛网膜下腔剂量［2.5mg丁哌卡因＋10～15ug芬太尼］产生的感觉阻滞时间并无差别。因此，无论放置导管的技术如何，未使用试验剂量的时间长度相当。最终仍需通过我们的警惕性和临床表现帮助判断导管是否有效。

反方：

如果使用CSE分娩镇痛而患者需要行急诊剖宫产，那么未使用试验剂量的硬膜外麻醉可能发生阻滞不全、单侧阻滞甚至无效。这种情况下，如果出现真正的紧急情况则需要全身麻醉， 对于患者、新生儿和麻醉医师而言均有风险。如果使用2.5mg丁哌卡因＋10～15ug芬太尼进行CSE，患者将会有１小时的舒适期，此时可以确切判断导管是否置入血管，但不能排除导管意外置入鞘内而用药的风险。单纯置入硬膜外导管后， 判断其位置是否正确不会超过20分钟。

使用25G、26G或27G针头刺破硬脊膜会增加头痛的风险，这也是引起患者不满和诉讼的首要问题。作为保护屏障的硬脊膜被刺破之后，会 形成一个通道，感染物质可通过该通道进入CNS， 增加感染脑膜炎的风险。我同意CSE在开始阶段能产生比硬膜外更可靠的镇痛效果，但我认为 出现紧急情况时有一条确切起效的导管会更加安全。

正方：

我同意CSE操作会增加头痛的发病率，但发生率很低。使用27G的笔尖式腰穿针，腰麻后头痛发生率只有１％，如果该方法有助于麻醉医师确定硬膜外腔的位置，那么这种风险可以接受。这种硬脊膜刺破后头痛（post-dural puncture headache，PDPH）的发生率为1％，低于硬膜外穿刺针意外刺破硬脊膜后导致头痛的发生率。此外，腰麻后头痛的后果远不如重新放置硬膜外导管的并发症（出血、感染、神经损伤）严重。因此， 当我们面临以下抉择：是通过腰麻针穿刺并且看 到CSF的流出，还是通过不确定的落空感来判断穿刺位置是否正确并置入导管，当然是前者更为可取。事实上，通过脑脊液来判断可避免操作中的部分主观性。越来越多证据表明，在采用CSE麻醉的剖宫产术中，重新置入导管的比例很低，而 硬膜外导管的成功率则更高，这一结果并不意外［1,2］。CSE的安全性不但没有降低反而提高了。

反方：

如果遇到干抽怎么办（硬膜外穿刺针的确位于硬膜外腔，但置入腰麻针后回抽无CSF）？

实施硬膜外麻醉时，如果阻力消失但不确定 穿刺针是否进入硬膜外腔时，我会拔出硬膜外针重新穿刺，而不是继续进针，也没必要用腰穿针刺破硬脊膜。即使确认有CSF，也不能保证在需要时硬膜外导管能够正常发挥作用。有假说认为， CSE的优点在于，部分患者穿刺时，硬膜外腔的局部麻醉药从穿刺形成的通道扩散到蛛网膜下腔， 从而提供更好的骶区镇痛。

总结：

腰硬联合麻醉技术的优点是镇痛起效更快和骶区阻滞更好。缺点是小幅增加PDPH和脑膜炎 的风险。CSE与传统方法置入的硬膜外腔导管哪个更可靠，是备受争议的话题之一。除了导管放置的技术或途径之外，可能还有其他因素最终影响导管的安全性。麻醉医师是否具备丰富的经验，操作技术和识别导管位置不理想或无效后重新穿刺置管的能力，这些均难以评价，但也是关键因素。换言之，CSE或硬膜外麻醉是否成功取决于麻醉医师的操作和管理能力。

参考文献：

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