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经过几十年的医学实践，输液治疗已成为一项具有中国特色的液体治疗。在我国，静脉输液是临床上很常见的一种治疗手段，据统计，我国住院患者的平均输液率是73.4%，而静脉输液最常见的并发症就是静脉炎，尤其是化学性静脉炎，静脉炎多发生于经外周静脉尤其小静脉输液时。化学性静脉炎的影响因素主要有：静脉直径、输注速度、输注液体的渗透压及酸碱度等，其中输液的渗透压及酸碱度(pH值)与静脉炎的发生密切相关。

人体的正常血浆渗透压为280-310mOsm/L，输注液体的渗透压不同，引起静脉炎的危险性也不一样。一般情况下，渗透压>600 mOsm/L的药物可在24小时内引起化学性静脉炎，属静脉炎的高危药物，渗透压在400-600 mOsm/L的为中度危险药物，渗透压<400mOsm/L的属低度危险药物，单独输注较少引起化学性静脉炎。另外，正常情况下人体血液的pH值为7.35-7.45，输注的液体pH值在6-8之间的对静脉影响较小，单独输注极少引起静脉炎。

让我们来了解一些常用药物/溶液的酸碱度(稳定pH值)及渗透压

正是基于不同药物的酸碱度及渗透压不同，在药物配伍时，可根据药物的理化性质及溶媒的酸碱度(pH)、所含的电解质不同等特点，选择合适的溶媒；不合理的药物配伍输注可增加化学性静脉炎及相关不良反应的发生。例如生理盐水的pH为4.5—7.0，是等渗的中性偏酸溶液，大多数抗菌药物使用生理盐水配制后都比较稳定，但也有些抗菌药物(如多黏菌素，某些喹诺酮药物)是不宜用生理盐水配制的。

下面就来谈谈几种常用溶媒与药物之间的配伍禁忌。

不宜与0.9%NaCl注射液

配伍的药物

0.9%NaCl为含Cl-的偏中性电解质溶液(pH为4.5-7.0)，与药物的配伍禁忌和Cl-作用、pH变化等因素有关。

如图，不能与0.9%NaCl配伍的药物及其原因

不宜与葡萄糖注射液配伍的药物

葡萄糖注射液的pH为3.2-5.5, 为弱酸性溶液，在酸性条件下不稳定、易分解、变色及沉淀的药物一般不宜用5%或10%葡萄糖注射液溶解配伍。

如图，不能与葡萄糖注射液配伍的药物及其原因

不宜与林格液/乳酸钠林格注射液

配伍的药物

林格液含NaCl、KCl及CaCl2，乳酸钠林格液每升含乳酸钠3.1g、NaCl6.0g、KCl 0.3g及CaCl2 0.2g，与药物的配伍禁忌与Cl-、Ca2+等有关。

如图，不能与林格液/乳酸钠林格注射液配伍的药物及其原因

除此之外，两性霉素B及两性霉素B脂质体、地西泮、盐酸咪达唑仑、表柔比星、多烯磷脂酰胆碱、硝普钠等等，都与林格液或乳酸钠林格注射液存在配伍禁忌。

宜单独输注的药物

有些药物由于本身的特殊性质，而不宜与其他药物配伍，如血液、甘露醇、白蛋白等等。

1. 血液：血液不透明，在产生沉淀时不易观察。且血液成分复杂，与药物混合后易引起溶血、血细胞凝集等现象，故血液不宜加入任何药物共同输注。

2. 甘露醇：甘露醇注射液一般含20%或25%甘露醇，为一过饱和溶液(甘露醇在水中溶解度约为1:5.5)，但一般不易析出结晶，即使有结晶析出也可通过加热使之完全溶解。甘露醇注射液加入某些药物如NaCl、KCl等可导致其析出结晶。

小结

其实，静脉输注的液体渗透压过高、浓度或酸碱度过高，或输注刺激性药物以及速度过快等均可导致血管内皮细胞损伤，引起静脉炎。尤其是输液的速度，静脉输液速度过快是引起静脉炎的独立危险因素。有些药物输注过快不单易引起静脉炎，而且还会影响疾病的疗效及增加不良反应的发生；相反，有些药物因自身特性及其治疗疾病的特殊性，输注速度可适当调快。

静脉输液速度过快是引起静脉炎的独立危险因素。有些药物输注过快不单易引起静脉炎，而且还会影响疾病的疗效及增加不良反应的发生；相反，有些药物因自身特性及其治疗疾病的特殊性，输注速度可适当调快。

使用下述药物时输液速度宜适当放慢

1.调节水、电解质及酸碱平衡的药物

• 钾盐：像大名鼎鼎的氯化钾，静滴过快或过量可致严重心律失常及传导阻滞，甚至发生心脏停搏，所以静滴宜慢，溶液浓度不可超过3.4g/L，否则易出现心血管及其它系统并发症。

• 钙剂：如CaCl2和葡萄糖酸钙，浓度过高/输注过快亦可出现致死性心律失常，静脉应用时可用5%-25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。

2.喹诺酮、氨基糖苷类及多黏菌素类抗菌药物

• 喹诺酮类药物：脂溶性高，易透过血脑屏障，输注过快可诱发惊厥，亦可出现不同程度的胃肠道反应，故滴注时间不应少于1小时。

• 氨基糖苷类及多黏菌素：氨基糖苷及多黏菌素在滴注速度过快时可出现急性肾功能损伤，因此在临床上应用某些具有肾毒性的药物(如氨基糖苷、多黏菌素等)，尤其对于老年人/原有肾功能不全的患者，应严格控制其给药速度及使用疗程，减少严重不良反应的发生。

注：笔者就曾见到一例五十多岁的男性患者在静脉使用庆大霉素后1小时内出现尿量减少，血肌酐上升至425umol/L继而进展至无尿，后经透析及积极对症治疗方阻止更严重的不良后果发生。

3.万古霉素、β-内酰胺类药物（除青霉素外）与碳青酶烯类抗菌药，两性霉素B及抗病毒药物阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林等可影响肾功能的药物

• 万古霉素：浓度过高/输注过快可致血栓性静脉炎，滴注过快亦可引起急性肾功能损伤，尤其在老年人、小儿及肾功能不全的病人身上更容易发生。

• 两性霉素B：几乎在大多数使用该药的患者中均可出现不同程度的肾功能损害，应尽量缓慢滴注(避光静滴6小时以上)，并注意监测肾功能。

• 头孢菌素与碳青酶烯类：都属于时间依赖性抗生素，它们杀菌作用的评价参数主要是T>MIC，为达到满意疗效，需采用日剂量多次给药的方案(长半衰期的药物除外)或持续静脉滴注。值得注意的是，对于重症感染，碳青酶烯类常需要延长输注时间(3-4小时以上)，循证医学证据表明，同等剂量的此类药物延长其输注时间可以显著提高细菌清除率及改善重症感染患者的预后。

• β-内酰胺类药物：笔者在临床上常遇到2g亚胺培南/西司他丁在1小时内滴完的情况，美罗培南及三代头孢也有类似的情况，而且亚胺培南引起癫痫较其他β-内酰胺类药物多见，滴注过快可出现惊厥、癫痫发作，一般在减量、停药或使用地西泮治疗后可控制。大部分的β-内酰胺类药物在静脉给药时均应注意控制滴速，以减少严重不良事件的发生及提高疗效。对于时间依赖性抗生素，除非本身性质不太稳定(如青霉素G)，否则均应延长其输注时间甚至持续静脉滴注，以提高抗感染疗效，减少耐药的发生。

4.治疗窗较窄，药代动力学个体差异较大的药物

如氨茶碱、苯巴比妥、苯妥英钠、利多卡因等。

• 氨茶碱静注时浓度过高/速度过快可导致患者出现胸闷、心悸、头晕甚至血压骤降、惊厥等不良反应。

• 苯妥英钠滴注过快可出现呼吸困难、低血压甚至心脏停搏。

• 利多卡因注射液滴注过快可出现窦性心动过缓、低血压、房室传导阻滞及痉挛等不良反应。

5.血管活性药物

如多巴胺、间羟胺、酚妥拉明、肾上腺素、异丙肾上腺素及静脉降压药硝普钠等。

• 静脉使用血管活性药物时应严密观察患者的血压、脉搏、皮温及尿量等，根据不同情况调整滴速。硝普钠滴速过快可引起血压骤降，且注意避光滴注。许多血管活性药物都是偏酸(pH<5)且血管刺激性较大，故除了需根据血流动力学指标严格控制滴速外，均推荐经粗大静脉/中心静脉给药，以防引起严重的静脉炎及药物外渗导致的局部组织坏死。

6.肝素钠注射液

• 肝素的不良反应主要是自发性出血，如静脉滴注过快/剂量过大则容易引起黏膜出血，伤口出血等问题。

7.脂肪乳、氨基酸等肠外营养制剂

• 脂肪乳的不良反应与静脉滴速有关，脂肪乳制剂输注过快易引起脂质代谢紊乱，特别是肝肾功能不全及严重高脂血症者；

• 氨基酸类制剂静脉滴注过快易引起发热、恶心、呕吐、胸闷、心悸及头痛等，大量快速输注可引起胃酸分泌增加，甚至引起酸中毒。

8.中药/中成药注射剂如康艾、艾迪注射液、痰热清及热毒宁注射剂等

• 许多中成药注射剂如滴注过快可出现程度不等的不良反应；由于中药注射剂成分复杂，目前大部分都不能提纯到有效成分的单体来配制，未除尽的动植物蛋白、鞣质等杂质易引起过敏反应，因此在输注中药注射液时应严格按照药品说明书的规定速度给药，密切观察输液过程中出现的不良反应。

特定情况时滴注速度宜稍快的药物

1.补充血容量之药物

当机体处于低血容量休克或出现脓毒症休克需迅速补充血容量时，0.9%NaCl注射液、林格、低分子右旋糖酐、全血或血浆等可短期内快速输注，以维持有效循环血量。

2.脱水药

用于治疗脑疝、颅内压增高等，滴速宜快。甘露醇在降低颅内压时，需要快速滴入。

3.阿托品等抗胆碱药在用于治疗有机磷酸酯农药中毒时，为了迅速发挥作用，尽快实现阿托品化，需要加快滴速及浓度(严重心功能障碍或肾功能不全患者除外)。

小结

另外，除了上述提及的药物，当遇到说明书中未注明滴速或静脉输注时间的药品时，应综合考虑患者年龄、心功能及肝肾功能等因素来调节静脉输液的速度，如对于儿童/婴幼儿及有肾脏或心脏基础疾病的患者推荐滴速为8-20gtt/min，老年人的推荐滴速为不大于40gtt/min，无基础心脏疾病、肝肾功能良好的成年人推荐常规滴速为60gtt/min左右。

静脉输液无小事，滴注过快或药物配伍不当均可导致严重不良事件的发生，作为医学相关工作者熟悉药物的理化特性及配伍禁忌势在必行。

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作者：熊立雄

审核：黎小妍

编辑：林斯瑾

来源： 中山大学附属第六医院药学部

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