近日，笔者看到护士晓晓在微信给我的留言，晓晓和同事们在探讨撕敷贴时 0° 与 180° 的方法，不知哪个更科学？希望笔者能写一篇文章进行分享。
实话实说，对大多数临床一线护士来说，在学校读书时老师并没有具体讲到揭敷贴应该怎么揭？这些知识点都是在参加专科知识培训时学到的。
但有时候理论是理论，实践操作起来又会是另一套，如果完全按照理论知识去操作的话，恐怕有些事根本就做不了。
带着问题，我们一起来看一个视频。视频中有一个是揭除颈内静脉敷贴操作，另一个是揭除 PICC 敷贴操作。
接下来，我们来了解一下什么是关于「0°或 180°角撕除敷料」的方法。
文献报道，0°或 180°角撕除敷料是指撕去敷料时采用「平行皮肤撕除」的方法。
使用这两种角度撕除敷料，对皮肤产生的剥离力最小，对皮肤的损伤也最小。
为了便于理解 0°或 180°角撕除敷料的操作手法，请大家看下面的视频讲解。
从视频中可见，0°和 180°角都是将敷料从皮肤平行撕除的方法，只是两者的方向相反而已。
实际操作时可能做不到完全的 0°和 180°角，但要尽可能做到平行于皮肤的低角度，而不要以垂直的角度揭除敷料。
备注：在撕除敷料前，如果不能通过揉搓起边，可以在敷料边缘上贴一段胶带进行起边，会达到事半功倍的效果。
就如第一个视频中可见，是否采用 0°或 180°角撕除敷料，实际操作时还是要灵活运用。
在这里，有必要介绍一下医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）的概念。
当粘胶产品黏附于皮肤，其粘合力强于皮肤细胞与皮肤表层时，剥离胶带极易造成表皮层分离或表皮与真皮的完全分离，从而形成 MARSI。
目前，对于 MARSI 的发生机制还处于部分了解阶段。MARSI 的类型包括三大类：
机械性损伤（表皮剥离、张力性损伤、皮肤撕脱）、皮炎（过敏性皮炎、刺激性接触性皮炎）和其他（毛囊炎、浸渍），其中表皮剥离是最常见的 MARSI 类型。
下图为 CVC 和 PICC 并发机械性损伤的临床表现：
文献报道，当胶带黏附力比皮肤层更强时，去除胶带则可能发生皮肤剥离；
如果使用紧张性较强的胶带或固定带，去除时则可能形成水疱；
使用或去除张力性较强或者摩擦力较强的胶带导致皮肤层分离，可能会发生皮肤撕裂。
在了解了 MARSI 的相关概念以后，我们就不难理解，采用 0°或 180°角撕除敷料的方法，主要是为了预防 MARSI，特别是机械性损伤的发生。
MARSI 是病人发生严重感染的第一个门户，需重点对其进行预防和护理，以促进病人的舒适，减少并发症，节约住院时间和成本，确保病人住院安全。
目前，国外学者关于 MARSI 研究较多，而国内关于 MARSI 起步晚、相关研究较少、证据极为有限。
文献报道，为预防 MARSI，减少其发病率，主要是实施多因素预防方案，包括四大方面：
对高危病人进行彻底评估和鉴定、适当的皮肤准备、医用胶粘剂的选择、黏合剂使用和去除的最佳实践原则。
接下来，我们重点来了解黏合剂使用和去除的最佳实践原则的几个要点。
1.为临床护理人员提供黏合剂产品应用的标准化培训；
3.护理人员为病人进行固定时应使用适当的压力以获得黏附力，且注意覆盖足够的皮肤表面积以均匀分布黏附张力。
与皮肤进行充分接触时应注意：间隙会导致与皮肤接触的黏合剂区域产生更大的张力，从而增加 MARSI 的风险；
4.使用时胶带或敷料应足够长，应延伸至敷料或装置之外的 1.25 cm（优选 2.5 cm）；
5.定向带／敷料以允许拉伸（即在预期的膨胀或移动的方向）；
7.如果发生膨胀／水肿，应更换芳基胶带或重新定位硅胶胶带；
1.在脆弱皮肤上移除切记不要快速取出医用胶粘剂，不要以垂直的角度去除。
而是使用两只手，缓慢、轻柔地以平行于皮肤的低角度以及顺毛发生长的方向去除黏合剂，同时在皮肤界面支撑皮肤，这种去除技术，可以促进病人的舒适度，防止皮肤剥离和损害。
2.此外，要去除黏合剂产品，可松开黏合剂产品的边缘；
3.如果没有折叠的舌片或边缘，则可将一小块胶带固定在产品的边缘上，以形成一个拉片方便拆卸。
5.值得注意的是：频繁地去除敷料可能对皮肤造成不必要的创伤，导致伤口愈合延迟，因此只有在有迹象表明（如渗出物多）时才能去除敷料。
下面这张表格可以帮助护理人员对预防 MARSI 工作进行记录、监督，从而推动实现标准化预防 MARSI。
参考文献：
1.乔琳茜，付红英. 住院病人医用粘胶相关性皮肤损伤护理的研究进展. 护理研究，2019,33（10）.
2.2.3M 学院.2020 MARSI 预防的最佳实践——要点分享.
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题图来源：站酷海洛