怎么掌握器械心外一文读懂！心力衰竭器械治疗概述
引言
心力衰竭（HF）是一种异质性和危及生命的综合征，影响全球6000多万人，其特点是发病率和死亡率高、生活质量差，并且在资源使用和支出方面对医疗系统造成沉重负担[1]。
鉴于近十余年心力衰竭的治疗有了长足的发展，美国、欧洲以及我国发布的心力衰竭治疗指南均把近年来国际多中心临床研究成果融入其中，指导心力衰竭的治疗，也被越来越多地用于心衰患者，对改善患者预后发挥了重要作用。
药物治疗是心力衰竭管理的基础，但是越来越多的临床试验证据表明器械治疗能在药物治疗基础上进一步降低心衰患者的死亡率和再住院率，改善生活质量。本文总结了近年来心力衰竭器械治疗新进展及其临床应用。
01
心衰合并心源性休克
1、主动脉内球囊反搏（IABP）
IABP是一种机械性血流动力学支持形式，IABP导管经外周动脉置入，球囊放置在降主动脉，外接控制装置，随心脏的舒张和收缩进行充气和放气，以增加心输出量，改善心肌的灌注和供氧，从而使心脏能够更好地维持心输出量和循环稳定。研究[2]表明，IABP可以有效地改善心肌的灌注和供氧，并且可在治疗心源性休克的过程中提高心输出量和循环稳定，从而提高心源性休克患者的生存率。此外，在急性重症心肌炎心衰患者实施IABP治疗具有较佳的效果[3]，可很大程度的恢复心功能，有效降低病死率，改善病人的预后。因此，在治疗心力衰竭合并心源性休克的过程中，可以考虑利用主动脉内球囊反搏（IABP）等机械辅助循环的手段，提高心输出量和循环稳定，以达到治疗的效果。
2. 体外膜肺氧合器（ECMO）
ECMO是一种重要的机械辅助循环技术，用于治疗多种危急病情，包括心源性休克。ECMO通过将血液从体外引流出来，经过膜肺氧合器后再回输给体内，实现了呼吸和循环的双重支持。对于暴发性心肌炎，在无ECMO时代，即使最优化的内科治疗，急性期死亡率仍高达50%～75%，而经ECMO辅助治疗的患者存活出院率可高达60%～100%，且大部分患者经5～9天ECMO支持治疗即可撤离，逐渐痊愈，长期随访心功能持续改善[4]。2005年的一项研究[5]指出，在心肌炎伴发心源性休克患者，ECMO操作简单，通常采用VA-ECMO模式，可在床旁进行，建议其为暴发性心肌炎患者IABP辅助无效时的第一选择。
02
慢性心力衰竭
1. 心脏再同步治疗(CRT)
CRT又称为三腔起搏器，于右心房、右心室及左心室各植入一根电极导线，通过同步起搏心房和左、右心室，恢复房室收缩、舒张的同步性，进而改善心衰症状。《中国心衰诊断和治疗指南2018》[6]发文指出对于充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能仍在Ⅲ～Ⅳ级、窦性心律、左室射血分数（LVEF）≤35%、QRS波时限≥150ms伴有心脏运动不同步的慢型心功能不全患者推荐CRT治疗。
2. 埋藏式心脏复律除颤器(ICD) 或心脏同步治疗-埋藏式心脏复律除颤器（CRT-ICD）
ICD是心腔内电极和皮下脉冲发生器，可提供除颤和起搏功能。ICD可以联合CRT功能，称为CRT-ICD, 可以同时用于改善心脏收缩功能和防止心律失常。它通过给心脏发放电信号来协调心室收缩的时间，进而提高心脏泵血效率。有研究[7]报道了CRT-ICD可用于改善慢性心力衰竭患者左心室功能和防止心律失常。对于心室颤动（VF）或血液动力学不稳定的持续性室性心动过速(VT)导致心脏骤停存活者并除外其他可逆原因时，必须植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。
3. 血液超滤
利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石，约80%的慢性心功能不全患者需长期使用利尿剂，但长期使用所致的利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活，以及与利尿剂相关的致残或死亡等，一直是其难以避免的缺点。血液超滤是运用机械装置把血液抽出体外，利用超滤泵产生的压力阶差使血液通过半透膜进行过滤，去除多余的水分及中小分子物质后，再进行回输，可有效改善容量超负荷状态，改善心衰症状。UNLOAD研究[8]是迄今样本量最大的评价超滤治疗急性失代偿性心衰的随机对照试验，结果显示早期超滤组患者体重降低的效果更好，90天再住院率更低，发生低血钾者更少。《中国心衰诊断和治疗指南2018》[6]提出，高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。
4. 左心室辅助装置（LVAD）
LVAD是一种机械泵，在左心室不能满足系统灌注需要时，给循环提供支持的心脏机械性辅助装置，其通过维持和增加体、肺循环，保证和改善组织灌注，减少心肌耗氧，增加心肌供氧。通过LVAD技术，可以实现对心衰患者心脏的辅助、甚至是部分代替，使其心功能得到改善，从而提高生活质量，并且能够增加患者的生存期。
03
心衰合并心律失常
1. 经导管射频消融术
心律失常的药物治疗虽有一定效果，但常有疗效不能维持、需长期服用、有致心律失常和药物中毒等缺点。经导管射频消融术是应用电极导管，将射频电能导入到心脏，通过射频电能的热效应，对心律失常的起源病灶或维持心律失常的关键部位进行损毁，从而达到根治心律失常的目的。AATAC-AF研究[9]随机入选了102例导管消融和101例药物治疗的持续性心房颤动合并心力衰竭患者，结果显示导管消融较胺碘酮可显著降低患者住院率和死亡率。目前各国指南[10,11]对导管射频消融的推荐级别不断提高，均推荐抗心律失常药物治疗无效的快速性心律失常进行导管射频消融术。
2. 植入心脏起搏器
心衰患者可有出现多种缓慢性心律失常的表现，以房室传导阻滞、束支传导阻滞多见。当心跳过慢或心脏传导异常时，心排出量的下降会造成大脑等重要脏器的缺血缺氧，从而引起患者出现一系列的临床表现，如头晕、乏力、黑矇、晕厥，甚至心脏停跳。药物治疗缓慢性心律失常效果是有限的，植入心脏起搏器是最主要的治疗医疗器械，并且已被多个指南和专家[12-14]共同推荐，推荐适应症包括但不限于窦房结功能障碍、完全性房室传导阻滞、二度2型房室阻滞伴有症状（晕厥、黑朦）等。因此，植入心脏起搏器可作为药物疗效不佳的心衰伴缓慢性心律失常患者的治疗方法。
04
小 结
综上所述，目前治疗心衰的器械发展迅速，但由于心衰机制的复杂性，目前仍缺乏标志性的、能够迅速改善患者临床结局的治疗策略，绝大部分治疗方案仅能实现患者症状的改善，且缺乏大规模临床试验以证实其能够真正降低死亡率。期待未来国内外专家能够进一步针对心衰患者治疗的不同切入点展开探索与创新，并与世界接轨，实现器械引进与自主研发齐头并进，从而为我国广大心衰患者带来更多临床获益。
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