呼吸控制范文（精选12篇）

一

正确的呼吸是歌唱表演艺术中的一个重要的因素, 它虽然建立在日常呼吸的生理之上, 但又与之不同。斯塔林在《人类生理学》中这样描述呼吸“由于胸或胸腔有节奏地交替扩大或缩小的容积而使空气不断更新。胸的每次扩大而膨胀, 使空气 (气息) 通过气管或风管被吸入肺里, 这就是吸气。胸放松时, 它收缩而容积缩小, 从而把肺中的空气逐出或排出, 这就是呼气。”可以说呼吸在生活中是平常的不能再平常的动作了, 同样, 呼吸在歌唱中也是一个平常的不能再平常地动作, 看似平常, 但对于歌唱有着十分重要的作用。有的歌唱家甚至说“会呼吸就会歌唱”, 呼吸是发声的动力和基础, 没有气息的冲击声带是不会发声的。当我们想要发出一个高质量的声音时, 是离不开正确的发声法的, 然而正确的发声方法的关键就是正确的呼吸运用。

日常生活的呼吸是下意识的运动, 大都是又浅又横的锁骨式呼吸, 即胸式呼吸, 主要依靠胸腔控制气息, 吸气时双肩上抬, 气息吸的浅, 气息量小, 每分钟保持频率约十六次。这种呼吸针对日常生活是足够了, 但对于歌唱者来说, 呼吸不仅是人类生活的本能, 而且也是歌唱的动力。歌唱的呼吸不是生活中自发的单向气息运动, 而是在胸腹联合呼吸的基础上所形成的气柱内作双向对抗的气息运动, 即歌唱中向上、向外呼气的同时, 还要有始终保持向下向内渗透的呼气状。究其实歌唱时的呼吸, 是一种有意识的强力呼吸。吸气时, 虽然在吸气动作上与"睡觉时"、"体力劳动时"两种自然呼吸法吸气相同, 不同的是, 第一对肋骨略微向上提高。呼气时, 吸气肌肉群在呼气时用劲来控制使其均匀。横膈膜与腹肌处于对抗状态;呼气肌肉群和吸气肌肉群也同样处于对抗状态。故从整个歌唱艺术来讲, 歌唱呼吸是艺术表现的重要手段, 动力。一个真正的歌者, 他要根据歌曲的结构大小、乐句层次的长短、情节内容的感情处理等要求, 来保持源源不断的气息去唱好每一首歌曲、每一部作品, 这就要求他该怎样去吸, 又该这样去呼了。我们时常能看到这样的现象, 有些歌唱者在知道了常见的的三种呼吸方法之后, 却往往会因为对三种呼吸方法的理解不够, 而走入迷途, 甚至在学到最后却不知道自己该这样去呼吸了。他只知道吸, 却不知道三种方法的吸的不同, 他只知道呼, 又不知道三种方法呼的不同。归根结底, 那就是作为一个歌者, 要分辨清楚, 吸要怎样吸, 吸到哪里?同样呼又要怎样呼, 呼到哪里?

二

多年的唱歌实践, 让我深深体会到歌唱要抓住两个本质的东西:一个是声音的支点, 一个是气息的支点, 两者相辅相成, 贯穿、渗透、协调、统一。在整个歌唱过程中, 气和声是相辅的, 只不过声音能让我们感觉到它的客观存在, 而气息由于看不见、摸不到, 被我们忽略而已。“气为声之本, 声为气之形”。所以, 气息也只有通过声音真实再现, 方能体现它固有的存在了。

优美动听的歌声都必须建立在正确的歌唱呼吸基础上, 而歌唱呼吸在声乐演唱中是非常重要的技术性问题。在整个歌唱过程中必须注意对气息支点的控制。我国民族传统声乐中就有:“善歌者, 必先调其气, 气动则发声”之说, 由此可见气息在声乐中的重要性。吸气时不能偏高, 也不能偏低, 这是众所周知的。吸气偏高了, 那就会容易造成塌调、音偏低, 象胸式呼吸那样, 由于吸气浅显、横、薄, 导致失去横膈膜及腹部肌肉群的控制气息的能力, 进而使喉头、颈肌、下腭和舌根紧张, 影响了音域的扩大, 声区的统一, 缺乏色彩变化的同时, 直接导致声音的生硬、紧张、嘶喊等呆板的后果。同样, 吸气如果偏低了, 那就会容易造成冒调, 音偏高, 象腹式呼吸那样, 由于气息吸的过深, 结果腹部膨胀, 胸腔的肋骨受到压缩, 气息容量不大的同时, 又失去胸腔肋间肌肉控制呼吸的能力。更糟糕的是, 使气息不能及时的对声带形成应有的压力, 发出的声音空洞无力, 缺乏圆润、明朗的色彩, 尤其在发高音时憋足气息去唱, 结果, 脸红脖子粗, 气息一味的往上冲, 导致音偏高, 冒调了。吸气既不能偏高, 也不能偏低, 那又该吸到身体的哪个位置为最佳呢?

三

气功学上有一个名词——气沉丹田, 即所谓的丹田气, 从理论及实践上都已论证它是有科学道理的, 能强身健体, 能修身养性, 这一点它与我们唱歌中的胸腹式联合呼吸有异曲同工之处。只不过它把气息吸到丹田, 即人的肚脐眼处, 而我们歌唱中气息的支点却要比它吸得还要低一点而已。这个“低一点“即是指脐下三尺之处, 也就是我们所指的气息的支点所在之处。

首先, 实践所得, 胸腹式联合呼吸运用胸腔、横膈膜及腹部肌肉群来共同控制气息, 但气息总要有一个支源点, 且以这个支源点为基础来全面的调动歌唱呼吸器官的能动作用, 协调好胸腔、横膈膜和腹部肌肉群的相互配合, 控制气息, 并极力使胸腹腔体向身体的两边扩张, 因而加大了气息的容量。

其次, 在这个气息支源点的整体调配之下, 使呼和吸在整个歌唱过程中作反向对抗的气息运动, 进而形成了整个歌唱气柱。这个气柱使歌唱均匀, 有节制, 且能对呼气在整个歌唱过程中的幅度的强弱进行调节, 从而保证了源源不断的气源来供给歌唱发声。

再次, 气和声是相辅相成的。有了气息的同时, 也就产生了声音。歌唱中气柱的形成的同时, 也就促成了歌唱时音柱的形成。音柱的大小、高低、强弱的变化同样也随着气柱的变化而变化, 进而音柱所形成的歌唱时的声音的高低、大小、强弱, 也就直接受气柱的调配控制了, 而气柱又是受气压的支源点控制的, 这个点像声音的支点一样, 聚集多了成为一条线, 进而汇聚成由多条线组成的面-歌唱中的气柱。所以不难看出歌唱中音柱所形成的歌唱声音也是直接受气息支点支配的, 声音的游刃有余, 其实说到底也就是气息的灵活运用及气息的大力支持所为。

由上, 我们也就不难看出来, 只要歌唱的气息支点明确了, 它就会像个大本营或指挥部一样, 根据歌曲的结构大小, 乐句的层次长短, 情节内容的感情处理等方面的要求, 来具体去分布歌唱中的呼和吸了, 并伴随着歌唱的整个过程去支配、协调、控制好他们, 同时也就预防了吸气时偏低或偏高的现象, 从而杜绝冒调或走调行为, 更不会出现在歌唱中浅声或白声。只要能正确掌握并熟练运用气息支点, 歌唱中的很多问题基本上可以得到解决, 歌唱技巧亦将得到长足的进步。

参考文献

[1]、朱琳:《气从丹田呼美声歌自出——浅谈美声歌唱训练中呼吸的控制》, 黄河之声, 2005年第4期。

导读：我根据大家的需要整理了一份关于《播音主持发声时呼吸的控制方法》的内容，具体内容：声音的好坏会直接影响播音的效果,良好的播音发声需要从呼吸的控制、口腔的控制和共鸣的控制来进行。呼吸控制能够直接决定在播音主持时说话节奏的掌控。播音发声训练中呼吸的控制气息...声音的好坏会直接影响播音的效果,良好的播音发声需要从呼吸的控制、口腔的控制和共鸣的控制来进行。呼吸控制能够直接决定在播音主持时说话节奏的掌控。

播音发声训练中呼吸的控制

气息功力的深浅，与呼吸训练的方法、训练的规律性和持久性有关。

对于练习者来说，播音气息训练，其实就是改变呼吸习惯的训练，始终是一个破与立的过程。养生功练气为益寿，而播音练气为发声。二者适当相融有百利而无一害，对健康大有益处。

播音发声训练，不论是吐字还是气息，都存在某种相反的规律。我们平时说话常用的那部分器官，要尽量使其放松，而平时说话不用的部分器官，却要尽量激发其灵活程度。比如吐字训练，强调的是开槽牙、挺软腭、上唇及舌前部中纵线的独立性和灵活性。这些对于播音发声来说，是非常重要的技能，未入门者说话时却很少训练，其目的是为了在口腔上部建立一个控纵有度的回音壁，使声音产生自然的口腔共鸣，平时说话常用的下巴和喉部，却一再强调需要尽可能地放松。而要做到这些，离不开播音发声

中气息训练的配合，播音发声训练的胸腹联合式呼吸，要求以丹田为轴心，放松肩胸、喉部，最终建立一个中间松、两头紧的正确的发声系统。呼吸控制的基本要求：呼吸时要吸得多、用得少，简单说就是稳劲、持久、自如。

第一、用穴位滑动感去稳定呼吸控制

要全面理解呼吸的内涵。生理学上将气息从口鼻到肺部一呼一吸的过程，称为外呼吸;而通过血液循环完成人体各组织细胞之间的气体交换，称为内呼吸。从整体的角度来看：由口鼻吸入的气息，最终是由体内细胞完成气体交换的。气息从口鼻不是吸入肺底，而是吸至通体细胞。在发声训练过程中，不断捕捉这样的感觉，对控制呼吸状态大有帮助。

在练声时，首要一点是精神集中。静坐或站立时，要把精神集中在小腹部位(下丹田，脐下约一寸三分处)，要防止“心猿意马”。怎样入手呢?应当平时就不要乱想，静坐时全副精神集中在小腹，如果妄念又起，就再放下，反复练习。久而久之，妄念自然会逐渐减少，达到无念的境界。

其次是体会“缘督以为经”，这里的“督”是指人体内顺脊而上的中脉。内气自丹田下沉至会阴穴，再往后从尾间关(尾巴骨处)，循夹脊关(肾穴处)，至上嘴唇，谓之“督脉”。然后再由下嘴唇到胸部到丹田，至会阴处，谓之“任脉”。还有一种方法，将两眼轻轻闭合，而用“数息”的方法，一呼一吸叫做“一息”，从一数到十，周而复始，使精神自然集中，这叫做“心息相依”。庄子的“心斋法”是这样解释“听息”的：凡是呼吸系统正常、呼吸不发生障碍的人，鼻息都没有声音，但是自己却知道鼻中气息一出—入，或慢或快，或粗或细，纵然是聋子也会有所感觉，所以说“听之以心”。要保

持吸气的感觉呼气，吸气是感觉气从后背吸入、从全身毛细血管吸入、像闻花那样吸气等等。我们借鉴气功练习的方法，从穴位滑动的感觉去做呼气和吸气的练习，也许更容易找到控制支点。

第二、让状态松弛成为本能

播音员、主持人发声训练要求具有松弛的状态，可以解释为，人的心理和生理的充分松弛(不是松懈)，心理与生理保持本来面目的自然运动状态，也是人的一种正常发挥的状态。只有实现心理放松，才能使大脑保持高度的调节能力;实现肌肉组织放松，才能使用气发声，各部位有机地、自然地、协调配合运动，使肌肉产生弹性，从而使声音具有弹性。

1、借鉴庄子外篇《达生》中举过的一例：醉者坠车，虽受伤而不致死。是因为醉中意识朦胧，虽坠车而不知坠车，虽伤害而不知伤害，这种不知不觉浑然的状态便是“神全”。而保守纯和之气，不在智巧果敢之列，因为智巧果敢是有意识的指导，而“纯气之守”是不自觉的。“神全”的人自觉未被侵入，纯和之气未受侵害，这与练气用功的放松、入静，归于自然的状态同一道理，都是潜意识在发挥作用的心理现象。现代心理学研究也证明：潜意识是一种具有强烈心理能量的负荷体。

2、“辟谷”作为一种短期现象在气功界是认可的。在“辟谷”期间，练功者不但可以不吃不喝，而且“其息深深”的练气功者，用的是胎式呼吸，而非常人所说的用喉呼吸(胸式呼吸)。不过气功界的“守窍”部位颇有差异，“至人之息以踵”就是强调从脚后跟吸气。而体会这些，对播音练气则有着很好的借鉴。

3、播音发声训练中，很多练习是靠意念调控的。思想高度集中于内心

而“凝神”，从而体会一种可以传导外气的“意念力”。

练声时，不能放松的原因是多种多样的，一是不懂发声方法，以为发声就是用力。二是心理紧张，如怕发不好、发不准等。三是肌肉组织和发声器官不放松。这是习惯，或者是发声意识太强造成的。当我们把练声的目的淡化，注意力放在气感的培养和穴位的滑动上，时间长了就会慢慢顿悟。

第三、找到适合练声的气感

根据气功理论：所谓气感，就是由人体内一系列生理活动所引发的感觉，而这一系列的生理活动，却并非由思维中枢所直接驱动，因而这种气感对于人体思维中枢来讲，就是体内组织自发活动的结果。而这种体内组织的自发活动也就是内气活动，其特点就是循经络发展。人体生命活动的精气神，合乎自然而生生不息，而播音练声的目的性很强，当练声者觉得不好掌握状态时，适当借鉴气功方法，对控制技能向深度拓展有一定的帮助，而无须深厚的气功功力。本人经过一段时间体会，将其与播音练气结合，总结了如下体会：

1、注意吸气。

经过后天训练，开始领悟腹壁站定，而且对气沉丹田、肩胸、喉部、下巴放松，和上腭、软腭等“回音壁”坚挺的状态，逐渐有所体会，吸气时就要体会气流按穴位滑动，从人中到神庭、百会至玉枕沿脊柱下行，至肾俞逐渐集中到丹田。这样再体会像闻花那样吸气、从后背吸入，进而感觉气息从毛细血管吸入，就更加稳定、持久、自如。

2、注意疏通任脉，使气根稳定在丹田。

呼气过程中气流是上行的，随着肺中气息量减少，丹田的控制力要逐渐

加强，这时要体会真气和上行的呼气气流相反，沿任脉一步步下趋丹田的感觉，练得时间长了，会体会到真气随脏器在丹田部位呈良性循环。

3、在呼气时，还应注意气息呼出时的穴位滑动。

即从丹田上行至胸部支点，然后至玉枕、百会、人中。心窝部真气旺盛起来，就要充实下丹田，补充先天真气。

气稳劲、持久、自如是播音发声气息控制的三个层次，而要掌握每个层次的控制技能也非一日之功，练气时的感觉往往很难正确把握，在始终保持松弛的状态下，循序渐进、逐步提高。

【关键字】呼吸 情绪 速度 情感

我们在弹奏一首乐曲时往往会随着乐曲发展而变化自己的情绪，在情绪变化过程中我们会有意识无意识地加快或减慢呼吸。在演奏中如果是沉思性的音乐片段，应该有安静沉着的呼吸方式；而快乐激昂的乐曲则要加快频率而不失从容地呼吸。按表现情感的顺序进行弹奏，由沉思的开始到戏剧性高潮及至安静的结尾，这时我们的呼吸也随着线条变化而变化。因此，在弹奏作品时，应该充分地控制好呼吸，弹奏出作品内容所需要的声音。

一、弹奏时的呼吸与情绪的关系

例如肖邦《一分钟圆舞曲》又称小狗圆舞曲，据说是肖邦在朋友家聚会时，发现朋友家的小狗在追着玩自己的尾巴，肖邦灵感突发即兴创作了这首圆舞曲。单手弹奏之后便是由弱到强一鼓作气冲向顶峰的乐句，无疑需要用充足的呼吸。旋律由弱到强，这时我们的呼吸也会随着由弱到强而逐渐地由慢加快；到达顶点以后，呼吸也由快而逐渐减慢。第一乐段结束时，呼吸的节奏也会慢下来，然后进入第二个安静的段落，此时的呼吸转化为慢而深，第三部分是第一部的再现。①

又如柴可夫斯基的《船歌》，开始是两小节引子，用从容地速度、带有动感的节奏，营造出碧波荡漾的背景，引出发自内心的感怀的歌声。乐曲中那温馨甜美、情谊深长的旋律，在徐徐流动的伴奏衬托下，从容地、无拘无束地流淌出来，加上很有表现力的和声优美的支声部，着意地勾画出一幅生动的画面：夏日的夜晚，人们乘坐小船荡漾在微波之上，沉浸在幸福之中，尽情地享受着大自然给予的美的恩赐。演奏这首作品时我们要把自己的情绪融入到这美丽的夜色中去，要用自己的呼吸来带动旋律，似乎旋律是从心底悠然自得的流淌出来。尾声的时候描述的是夜幕降临，人们余兴未尽，唱着告别的歌。在闪动着的星光陪伴下，小船荡漾着渐渐离去消失在远方。在这样的意境下，就要求我们要深呼吸，然后慢慢地呼出，才能有泛音笼罩着这美好的夜空，直至慢慢地消失的意境。②

钢琴作品特别是由中国古曲改编的作品，它们的形成和乐曲的内涵往往比较复杂，不深入了解、分析、体验，就不能充分表现内涵。音乐是一种思想的艺术，所以在演奏一首乐曲前，应先了解该乐曲的作者与源流、时代背景、风格韵味、创作特点，所表现的内容及思想蕴含，再根据其音乐的提点划分出乐句、乐段等，并随着乐曲情绪的变化，准确协调呼吸的长与短、缓与促、弱与强，这样才可能在演奏中准确无误地反映出全部内涵。在演奏中，我们往往无意识地呼吸。我认为应先正确地划分好乐句句头句尾，再划分好乐段，由小呼吸到大呼吸至停顿。

当然，并不是一首乐曲从头至尾必须是一种呼吸，演奏者需根据乐曲的内容情绪转换，设计全部乐段、乐句及某些个音的呼吸。情感、情绪与呼吸钢琴演奏者在情感波动状态下，呼吸有时会加速，有时会减慢，有时会变浅，有时会变深。这与人的喜、怒、哀、乐的情绪反映所引起的呼吸变化是一个道理。作品内容产生的各种情绪、情感状态下，呼吸频率和幅度的变化。当演奏痛苦的作品内容时，演奏者的情绪低落，呼吸往往加深加快；当演奏突然惊惧的作品内容时，演奏者的情绪突然紧张，呼吸往往会发生突然中断。

情绪与呼吸适当调整速度，这也是在呼吸应该注意的问题，要是情绪和呼吸相反会产生很不协调的感觉。除了前面所述的乐句与乐句之间的呼吸，乐段与乐段之间的呼吸外，呼吸的另一方面表现在对速度的处理上。一般来说，一首乐曲的速度及其变化在乐谱上都有标明，演奏者只要准确地照着演奏就可以了。但实际上并非如此，因为音乐是反映情感的，情感的变化必然引起呼吸的变化。反之，呼吸的变化也会引起语句、语气的变化。

二、呼吸与速度、力度的关系

速度与呼吸的关系除乐句间、乐段间的呼吸外，钢琴演奏在速度、力度上的处理与呼吸关系也很密切。由于情感的变化引起呼吸的变化后，演奏者在演奏中势必会因呼吸的变化而使有的乐句变得急促些，有的变得稍慢点。如果不认真分析乐谱，不仔细揣摩钢琴作品的深层内蕴，便难以设计妙不可言的音乐速度变化，也无法根据速度的变化调整自身的呼吸。所演奏的音乐可能是僵死的，很难“活”起来。

一般在高潮之前，有时乐句划分比较紧凑，演奏者有一句紧似一句的感觉。为了使呼吸配合音乐顺畅自如地进入高潮，演奏者必须协调自己的呼吸，往往采用一种“抢气”的感觉，想声乐中的“偷气”手法一样。通过节奏不同的呼吸表现演奏者的不同情感体验，达到出神入化的演出效果。演奏一部钢琴音乐作品，反映了演奏者的心声和情感，这些心声与情感往往通过呼吸来体现，器乐音乐有了呼吸才有了韵，才能气韵生动。不同的音乐作品均有不同的呼吸特点，不同演奏者演奏的同一钢琴作品也有不同的呼吸处理。每一个演奏者都应该对作品进行呼吸处理，哪怕是对细小的问题也要引起重视，因为呼吸是钢琴演奏绝不容忽视的。

比如叶露生改编的《兰花花的故事》，从作者所标记的速度和表情即可看出诸段的呼吸安排。有的段落是一种平和缓慢的呼吸，有的段落呼吸短促，起伏跌宕，有的段落需一气呵成。钢琴音乐中这样的例子是蛮多的，只要我们用心体会，就不难找到与乐曲相吻合的呼吸，是演奏的音乐活跃起来。这种与乐曲内容情绪有机地统一在一起的呼吸，不仅可以更好地表达音乐，也会调动起欣赏者的情绪并与之同呼吸共命运，从而更好地理解音乐内涵。

三、弹奏时的呼吸与触键的关系

气息的整体感受有助于触键感受与情感表现的整体统一，在钢琴弹奏中，能否使触键与呼吸协调一致起来，对钢琴演奏来讲极其重要。任何一种触键离开了呼吸的情感需要，也就失去其艺术表演的意义。只有在情感的支配下进行的演奏操作，才有可能获得动人的、扣人心弦的、富有生命力的表现效果。

当人们说话时充满情绪，或者满腔情感去朗诵一首诗歌时，不难体会到，此时需要运用各种呼吸方式来整体表现一种气息情感，使一个整体的发音效果符合情感表达的要求。钢琴演奏也同样需要一个整体的综合表现，也同样存在着一个怎样把音乐中千变万化的色彩构成一个整体的音乐形象。因此，以气息的整体感受来引导触键中整体的用力感受，就能使演奏与情感一体化的表现。例如，在表现忧伤悲痛时，则“气沉速缓”，随之而来的是动作挥动速缓、触键声音沉重，用力受到压抑，从而使声音弱而低，表现出“伤感”的效果。要表现惊恐惧怕时，则“气短速驰”，动作立刻敏捷、紧张，力度集中、快速，使声音粗而烈，表现出“恐惧”的效果。又如，当要弹奏抒情的音乐，我们则运用“缓慢而绵长的气息”整体感来控制触键中各种用力动作的轻柔性和自然协调性。当要弹奏强劲的大和弦时，则运用“快而短的气息”来支配所有手指在弹奏用力时的爆发性与利落性。当要弹奏快速的一串连音时，则要运用“流畅贯通的气息”引导手指交替的灵巧性与连贯性。当要表现一种特别的停顿或说是心理停顿或情感停顿时，则要以“屏气”的方式来展现“此时无声胜有声”的意境……等等。这些都是由气息的整体感受来引导构建触键用力的整体控制，使触键中的整体用力感受具有各种用力形态的综合结构和复杂的整体情感体验。当然，呼吸始终要保持自然适度，过急、过快、过深、过猛都对弹奏动作不利，如吸气过急过快，会使弹奏的力度、速度失控；吸气太深太猛，又容易触发情绪的过分激动，导致用力过猛，速度过快等。因此，我们在钢琴弹奏中，可以运用语言中气息的整体感受来调控触键用力的整体感受，我们才能完整地把握好触键与情感表达的整体效果，才能在钢琴弹奏中，正确的运用气息的控制，有效地做到触键感受与情感表现的一体化。

一部音乐作品，一首钢琴曲反映了一个人的心声与情感，在演奏时就应有与之相协调的呼吸，而不能毫不在意。我们常常只注意手的技术而忽略协调与乐曲情绪相关的呼吸，不知有了呼吸，才能有韵，才能气韵生动。这一问题看似细小但却十分重要，我们应该给予充分的重视。钢琴中的呼吸就和人的呼吸一样的重要，是它，让钢琴有了自己的生命和自己的声音，只有处理好钢琴和自己的呼吸的关系，才能让钢琴更加丰满，让乐曲更有生命力。

【注释】

① 吴元、常桦 著. 钢琴考级曲目演奏指南[M]. 中国青年出版社，1999.1.

② 童道锦、孙明珠. 外国钢琴作品的分析与演奏[M]. 北京：人民音乐出版社.

1 临床资料

2005～2007年我院呼吸科住院接受机械通气在48 h以上的患者96例，无创性机械通气32例，有创机械通气64例。其中，男69例，女27例；年龄65～82岁；机械通气时间4～28 d，平均16 d；原发病均为慢性阻塞性肺病。

2 预防措施

2.1 减少误吸

2.1.1 妥善固定气管插管

有创和无创机械通气能够有效支持肺通气，但有并发症发生的危险。气管插管可使气管导管表面细菌生物膜（BF）形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而气管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致BF移位、堆积或脱落，使宿主直接接种高浓度细菌，导致VAP反复发生和难治。因此，插管期间护士应定期检查气管导管的位置及固定情况，避免导管移位造成的单肺通气、声带受损、通气障碍或意外脱落。

2.1.2 减少肠内营养误吸

96例接受有创机械通气患者均为鼻饲饮食，但接受胃肠营养的患者会出现容量过多、胃pH值升高、潜在病原微生物定植增多等问题，且胃管会减弱食管括约肌功能，造成胃内容物反流、定值菌逆行和移位，容易引起误吸，诱发VAP，因此，胃内营养支持避免胃内容物过多（每次注入量应<200 ml），每次间隔要大于2 h，并且每次鼻饲前检查胃内是否有残留，若残留量大于100 ml或肠鸣音消失应停止鼻饲。

2.2 保持呼吸道通畅预防肺内感染

及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。吸痰的指征：翻身前患者喉部有痰鸣音、气管有啰音；咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力升高；血氧饱和度比原来下降2%左右。吸痰时要注意先吸痰鸣音多的部位，由浅至深边吸边提旋转吸引，最后吸口咽部，每次吸痰不应超过15 s，吸引压力一般不超过25 mm Hg。

2.3 清洗口鼻咽腔减少逆行感染

对口鼻咽腔分泌物多或呕吐、损伤后积血的患者进行口鼻咽腔冲洗。在气管导管气囊充盈下两名护士操作，一人用注射器抽吸药液反复冲洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口鼻咽部清洁为止。对机械通气的患者每周做痰培养加药敏，根据其结果选择相应的冲洗液，如对脓血、真菌、铜绿假单胞菌，分别用双氧水、醋酸液；痰培养未出结果前用生理盐水；颅脑外伤至脑脊液口鼻漏者不能做冲洗。

2.4 患者体位管理

Torres A等实验对比了相同患者取不同卧位时咽、胃以及气管内所分离出的同源微生物。68%均采集于患者平卧位时，仅32%采集于半卧位。后来的实验表明接受机械通气治疗患者的第一个24 h取平卧位是感染VAP的独立因素，也间接证明了取半卧位能减少胃肠道反流及误吸。因此，半卧位也是预防VAP的相对经济、有效、安全的措施。

2.5 强化呼吸机相关装置的消毒管理，防止医原性感染

2.5.1 呼吸机管道护理

气管插管跨越咽喉部自然屏障，同时气道防御系统功能减弱，易引发下呼吸道感染、副鼻窦炎等医原性感染。定期气管内滴入庆大霉素湿化液 (生理盐水100 ml，庆大霉素4 U) ，每12小时滴入250 ml，稀释痰液预防感染，减少VAP的危险因素。20世纪60年代研究报道了呼吸机与医院获得性肺炎的关系，且对呼吸机环路使用每24小时与48小时更换消毒做了对比，结果是呼吸机环路内的气体染菌及管道内卫生物定植方面无明显差别。而我院呼吸科对96例机械通气的患者，遵循一人一用一更换的原则，采用一次性的螺旋管、面罩、雾化器；每4周更换呼吸环路装置 (包括雾化器等) ；呼吸机内部则采用环氧乙烷熏消；在断离管道、变换体位及处理冷凝水时，勿使冷凝水倒流以免造成误吸；人工气道、气管导管、吸引导管每次用后均高压灭菌；向雾化气内注入药液或湿化液时，要严格无菌操作；呼吸机吸引系统是墙壁开放导管系统，橡胶管每周高压灭菌，做到一人一更换；吸引瓶每天清洁，每周高压灭菌。结果明显减少了VAP的发生。

2.5.2 严格执行医院感染管理制度，积极治疗原发病

医务人员要严格执行消毒隔离制度；严格遵守无菌操作规程；认真执行病室清洁消毒制度；每月做好病室环境、物品、医务人员手的细菌监测；谢绝探视；对患者加强营养支持，增强抵抗力；每周做痰培养加药敏，根据其结果合理选择抗生素，促进原发病的恢复。

3 结果

根据中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和指南》，本组96例患者中，发生9例，死亡5例，VAP发生率为9.3%。其中，男6例，女3例；年龄65～82岁；机械通气4～28 d。考虑VAP的发生与误吸、呼吸机装置的消毒管理、基础病严重和机械通气时间长等因素有关。

4 讨论

综上所述，VAP是接收机械通气患者较为常见的肺部感染，误吸是VAP主要的感染途径，病原体是通过气管插管外壁进入下呼吸道远端。误吸、呼吸机装置的消毒管理、基础病严重与VAP发生有密切联系，因此，防止误吸、冲洗口鼻咽部、积极治疗基础病、加强对呼吸机装置的消毒管理和严格执行无菌操作，是预防VAP发生的关键。

参考文献

[1]刘明华, 张庆玲, 府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14 (1) :116.

[2]张进川.医院内呼吸机相关肺炎病原学及诊断方法[J].国外医学·呼吸系统分册, 1993, 15 (2) :64-66.

原著：Montserrat Torremorell and Butch Baker

Pig Improvement Company

Franklin, KY 42134

选自（美国）北卡来罗纳州养猪保健研究会学报（Internet电子版）

翻译：张聪华

简介：

猪呼吸繁殖综合症（PRRS）在世界范围内都有发现，是被兽医界公认的养猪业中最重要的疫病。1987年在美国首次发现，被称为“神秘的猪病”，它传播迅速，1990年欧洲报告疫情，之后扩散到全世界。

被感染的猪群繁殖能力严重下降，伴随（或者）断奶仔猪肺炎发病率上升、生长停滞。在繁殖方面比较典型，要持续2—3个月，而断奶仔猪的问题往往发展成地方病。大小母猪繁殖能力下降，主要表现为在妊娠后期发生大规模流产。109—112天发生早产也有发现。弱胎和死胎数增加也使断奶前仔猪死亡率大幅上升。

呼吸系统发病一般多发现在育仔栏，特别是连续使用的育仔栏。然而，由PRRS病毒引发的呼吸系统问题也会在育肥猪群发现，成为“猪呼吸综合症（PRDC）”的一部分。我们会看到猪只生长速度下降、劣等猪百分比升高、断奶仔猪死亡率提高等。临床表现为肺炎发病率很高，病毒分离可见PRRS病毒以及多种继发感染微生物，细菌分离可见链球菌、嗜血杆菌、胸膜肺炎放线菌、支原体和巴氏杆菌。滤过型病毒包括猪流感病毒和冠状病毒。感染猪只药物治疗无效。全进全出的饲养系统也不能控制该病。

一、猪场PRRS的控制

养猪场的PRRS控制是一个漫长的过程，下面给出几种基本措施，但这些措施在不同的猪场效果也不尽相同。

所有PERRS控制程序都要根据病毒的传播途径制定，在确定毒源或明确哪里的猪场反复发病后，PRRS才有可能被控制或根除。

熟悉PRRS的特征，以便制定PRRS控制方案  直接接触感染  病毒在感染猪的血液里停留时间35天以上，这样长的潜伏期是造成PRRS传播的最重要因素。在血液中的病毒被杀灭后，他们仍可能存在于隐蔽的免疫节点从而造成猪只持久感染。然而，持久感染PRRS的猪只往往很难发现。  病毒还可以在妊娠后1/3阶段通过胎盘传播，感染子宫里的仔猪。出生的弱仔猪其血清中病毒水平很高。

PRRS病毒还可以在近距离通过空气传播。然而，美国的农场认为这种方式在PRRS传播中没有什么意义。一些欧洲流行病学者的研究认为，在特定的气候条件下，养猪密度较大的地区也会因此而受到感染。但在美国还没有被证明。 精液传播是另一条途径。感染公猪有超过100天的时间会排出带毒精液。感染早期的公猪由于精液中病毒数水平较高，传染的危害较大。随着时间的推移，精液中病毒水平逐渐下降，如果采用人工授精技术，还能稀释病毒的浓度，则传染PRRS的风险会进一步降低。  病猪痊愈后获得免疫力，不再感染同型的PRRS.PRRS病毒有变异性，因此，即使以前感染过的猪场，对新病毒也没有免疫力，仍然会爆发。

在开始制定PRRS的程序之前，生产者必须明确是要控制临床症状还是彻底根除PRRS病毒。

二、繁殖场临床治疗

控制繁殖场临床症状的秘诀在于小母猪的管理。

小母猪是猪场主要的病毒带入和反复感染的途径，有两个原因：a)这种情况下，它就是外部病毒的流动带毒者，通常没有经过隔离场就直接混群。当其补充到繁殖群时，小母猪就是绝对的感染源。b)当易感的后备母猪混群后，就会在饲养和妊娠过程中感染造成全群不稳。只有在繁殖群没有任何带毒征兆时才能补充易感后备母猪。

在补充到母猪群之前，管理好小母猪要求有良好的设施设备以使其适应新环境，这一阶段的目标是确保在幼龄感染的小母猪补充到母猪群之前痊愈，不再散播病毒。这就要求至少在混群60前天引进小母猪。最初的10—15天，他们适应后备母猪、小母猪或者是育肥猪的环境，最后的30多天感染就会恢复。这种方法可以保证母猪场的临床稳定。重要的一点是小母猪必须从一个单一的相对固定猪场引进。精液和公猪因为有同样的风险也必须从同场引进

三、母猪场PRRS的灭原

为了能根除病毒，必须用阴性猪更换原来的猪群。然而在引进阴性代替者之前，我们要确认母猪场不再流行PRRS。通常的做法是在引进前隔离猪场5—8个月，以便大小母猪恢复健康。当不再有病毒反复的迹象后，再对补充新猪。病毒反复很难监测，但是我们可以在一个与母猪和后备母猪相对隔离的圈舍内，利用将阴性猪作为哨兵混入母猪群或将淘汰猪混入阴性猪的方法进行检验。如果母猪群没有病毒感染迹象，就可以引进阴性猪了。由于与繁殖群联系广泛公猪是很好的哨兵。为了使隔离猪场引进新猪前的时间最大化，同时把生产损失降到最低，就应该在隔离场繁殖和饲养后备猪，所以可以把母猪场隔离的时间延长到3—8个月或更长时间。妊娠的阴性替换母猪应该在产仔前直接送到产仔栏。

四、仔猪与育肥猪阶段的PRRS灭原

育肥场灭原可以采用部分淘汰的办法。在仔猪阶段进行最有效，但应该是病毒只在仔猪间感染而不是被母猪感染的情况下。采用部分淘汰法，不仅对消灭PRRS有效，由于疫病消除了其他可能存在的病原，还可以提高产品质量。

首先要做好淘汰规划。规划应贯彻整个育肥阶段的始终以保证从整场消灭病原。

五、根除PRRS的经济效益

根除PRRS病原还有很重要的经济效益，因为它不仅可减少疾病本身带来的直接影响，还体现在间接方面。

从灭原后的猪场报告可以看出，猪群的整体健康水平有很大的改善。其他疫病造成的死亡率也随之降低，饲料转化率和饲料报酬显著提高。

对于出售种猪的猪场来说，也越来越多的被要求提供PRRS阴性的后备猪。生产者应该看到这可以提高商品猪的价格。对PRRS阴性猪的需求，会随着生猪产业成功消灭PRRS而得到满足。

20世纪末，发达国家针对肺结核、水痘、麻疹、等传染病进行了大规模调查与研究，并颁布了相关规范与标准；我国在非典大规模流行后也出台了相关隔离防护的规范与标准。通过这些年的努力呼吸道传染病的发病率下降，但有些呼吸道传染病的发病率有上升的趋势，因此呼吸道传染病的预防与控制显的尤为重要。

呼吸道传染病的特点

传染源：经呼吸系统传播的病原微生物类型复杂，种类繁多，包括细菌，病毒，衣原体等，上呼吸道感染主要是由病毒引起，而在下呼吸道感染中病毒和细菌都有重要位置。①患呼吸道传染病的患者是呼吸道传染病最主要的传染源，尤其是那些不存在病原携带状态的传染病，如麻疹，水痘和百日咳等，患者是其唯一的传染源；②隐性感染或健康带菌者也是重要的传染源；③一些动物也可成为呼吸道传染病的传染源如禽鸟类是人感染高致病性禽流感的重要传染原。

传播途径：①所有呼吸道传染病如麻疹，水痘，猩红热和肺结核等都经空气传播，包括飞沫、尘埃、气溶胶等传播方式；飞沫传播只有在与传染病近距离接触时才被传染，一般在无外界影响下，与传染源保持在2m以上距离可绝对预防被传染，而气溶胶是病毒、细菌通过空气传播的主要途径。②一些呼吸道传染病也可以通过间接接触传播如日常生活用品被传染源的排泄物或分泌物污染后将病原体传播给易感者，呼吸道传播方式，决定了呼吸道传染病的调查和控制中需要重视作为传染源的控制管理，除做好呼吸道隔离外，患者和易感者的手消毒也是非常重要的。

人群易感性：人群普遍易感，尤其婴幼儿、儿童、老年人和免疫力低下。

季节性呼吸道傳染病多发生在冬春季节，这与冬春季节门窗紧闭，室内空气不流通，居住密集，气候寒冷或骤变使人体抵抗力降低有关。

呼吸道传染病暴发流行的调查特点

患者多分布在传染源周围，呈积聚性；离患者越近，接触越密切，被感染的机会越大，发病率越高。

人们常在儿童时期感染这些疾病，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎等，但仍容易在学校出现暴发。

群体性发生多见，在短时间内罹患率可升到较高水平。

疾病的发生与居住环境和生活水平有关。居住拥挤、飞沫、尘埃的浓度高，容易传染，好发于集体单位如学校，托幼机构等。

调查特点：调查对象主要是患者和密切接触者，动物源性传染病则需要同时重点调查可疑的动物传染源。调查时必须同时采集患者的呼吸道标本，血清标本等。

呼吸道传染病的控制要点

隔离治疗患者，传染病患者是呼吸道传染病的最主要传染源，隔离治疗患者是控制流行的有效措施。

追踪密切接触者，根据监测信息确定暴发流行的影响范围和人群，对密切接触者进行有效的观察，及时发现新病例。

带菌者服药：对于细菌性呼吸道传染病的带菌者，在发生疫情时可考虑选择服用其敏感的预防性抗生素。

保护易感人群：在流行季节前进行疫苗接种，在暴发时对重点人群特别是少年儿童和老人开展应急接种和预防性服药。

做好环境的清洁与消毒：呼吸道传染病会通过感染的人或动物污染环境，并通过环境造成扩散；因此，应当结合可能污染来源和污染范围的流行病学调查结果，对环境进行必要的消毒。

呼吸机是一种能替代、控制和改变人的正常生理呼吸,增加肺通气量,改善呼吸功能,减轻呼吸消耗,节约心脏储备能力的装置。呼吸机作为急救设备在现代医疗设备中占有重要地位,广泛应用于医院临床科室,具有数量多、种类杂、型号多样等特点,主要应用于抢救危重患者,直接关系到患者的生命安全。因此,对呼吸机进行严格的质量控制,定期检测并对发现的问题进行及时处理,提高准确性、可靠性,使其更好地服务于患者显得尤为重要。针对不同品牌和型号的呼吸机,如何从呼吸参数上评价其性能,提高其质量控制的检测和管控能力是临床医学工程技术人员持续关注的问题[1]。通过呼吸机的质量控制,能够发现其在使用、维护和保养方面存在的问题,可有效地避免医疗风险。

1 检测方法和标准

1.1 检测对象

我院有呼吸机14台,涉及瑞士斐尔、美国伟康、美国泰科、德尔格等品牌,检测时均可正常运行。

1.2 检测方法

根据总后勤部卫生部2012年下发的军事医学计量资料汇编,利用呼吸机标准化检测仪对呼吸机进行质量控制。通过对2015年下半年呼吸机正常运行时的各项参数进行检测和对比,将计算差值数据与质控规定的最大允许误差进行比较,判断其合格与否。

1.3 检测仪器

瑞典奥利科公司的Flow Analyser PF-300呼吸机检测仪以及BP SIM型便携式电气安全检测仪。

1.4 检测标准

GB 9706.28—2006《医用电气设备第二部分:呼吸机安全专用要求治疗呼吸机》[2];

YY 0600.3—2007《医用呼吸机基本安全和主要性能要求第三部分:急救和转运用呼吸机》[3];

GB 9706.1—2006《医用电气安全第一部分:安全和基本性能通用要求》[4]。

2 质量控制与结果分析

2.1 外观检查

检查呼吸机是否有生产厂家、型号、出厂日期及编号、电源额定电压、频率等标注,机器外部是否有影响呼吸机正常工作的机械损伤,附件是否齐全,是否有使用说明书,呼吸机面板上的控制旋钮挡位是否正常、接触良好、步调清晰、调节平滑,呼吸机内外部标志及标记是否清楚可见。

2015年我院共检测14台呼吸机,1台外观检测不合格。不合格原因主要是其电源线破损,更换电源线后,外观检查合格。检测结果表明我院临床工作人员对于呼吸机的日常维护工作比较到位,使用过程中能够保持呼吸机外观完整无损。

2.2 潮气量检测

潮气量是患者单次吸入或呼出肺的气体体积[5],单位是ml或L。首先正确连接呼吸机与呼吸机检测仪,将呼吸机的工作模式设置为容量控制通气(volume controlled ventilation,VCV)模式,调整呼吸机参数:通气频率为10~15次/min之间的一个固定值,氧气体积分数为40%,呼吸比为1∶2,呼气末正压(positive and expiratory pressure,PEEP)为2 cm H2O(1 cm H2O=98.063 8 Pa)。参数设置完成后,潮气量分别设定为300、400、600、800、1 000 ml,在Flow Analyser PF-300呼吸机检测仪的测量界面“Numeric”处的“Vti”处可以查看结果。呼吸机的潮气量检测需要几个完整的通气过程,所以要等到呼吸稳定后记录呼吸机检测仪上显示的实际值,计算差值,根据军队试行的检测技术规范,其误差在±15%之内。

2015年我院共检测14台呼吸机,2台潮气量不合格。分析产生误差的主要原因如下:(1)呼吸机管路积水,由此会出现频繁的假触发,呼吸机会持续送气,潮气量的值就会超上限;(2)呼吸机管路漏气,由于呼吸机的流量补偿功能,微小的漏气就会出现呼吸自动补偿的情况,这样就会导致潮气量不准;(3)检测仪的呼吸模式有很多种,要根据实际检测需要,更换适合呼吸机型号的检测模式;(4)检测气体如果通过加湿器,经过加湿的气体通过检测仪的流量传感器会产生凝露引起流量读数的误差。在呼吸机的临床应用中,潮气量设置偏大的情况下,呼吸机实际输出值就会出现较大的偏差,不仅会影响患者的潮气量,同时还会对氧气量等参数产生影响。因此,我们对呼吸机的定期质量控制工作就显得尤为重要,要定期检测呼吸机的使用状态、质量状况,一旦发现问题及时解决。经过检查呼吸机管路、更换易损元器件、调节呼吸机工作模式和重新定标等操作后,呼吸机一般都能满足质控要求,对于还不能满足要求的,应通知科室停用,联系厂家及时处理。

2.3 强制通气频率检测

通气频率是指呼吸机每分钟以控制、辅助或自主方式向患者送气的次数[6]。首先正确连接呼吸机与呼吸机检测仪,将呼吸机的工作模式设置为VCV模式,调整呼吸机参数:潮气量设置为400 ml,氧气体积分数为40%,呼吸比为1∶2,PEEP为2 cm H2O。参数设置完成后,分别测量通气频率为5、10、20、30、40次/min等处的值,在Flow Analyser PF-300呼吸机检测仪的测量界面“Numeric”处的“Rate”处可以查看结果。待呼吸稳定后记录呼吸机检测仪上显示的实际值,计算实际值与设定值之间的差值,根据军队试行的检测技术规范,其误差应在±10%之内。

2015年检测的14台呼吸机中,强制通气频率全部合格,证明呼吸机性能较好。临床应用中呼吸机各项参数需要控制在误差允许的范围内,才能降低医疗不良事件的发生率。

2.4 氧气体积分数检测

氧气在空气中所占的比例称为氧气体积分数。按照要求连接呼吸机与呼吸机检测仪,将呼吸机的工作模式设置为VCV模式或者压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)模式,调整呼吸机参数:潮气量设置为400 ml,通气频率为10~15次/min,呼吸比为1∶2,PEEP为2 cm H2O。参数设置完成后,分别测量氧气体积分数为21%、40%、60%、80%、100%等处的值,在Flow Analyser PF-300呼吸机检测仪的测量界面“Numeric”处的“Fi O2”处可以查看结果。待呼吸稳定后记录呼吸机检测仪上显示的实际值,计算实际值与设定值之间的差值,根据军队试行的检测技术规范,其误差应在±10%之内。

2015年检测的14台呼吸机中,氧气体积分数全部合格,但有4台处于误差允许的临界值,分析可能原因如下:(1)呼吸机管路是否阻塞或者漏气。(2)呼吸机氧气传感器是否超过正常使用寿命。由于氧气传感器为消耗品,有效使用寿命一般为1 a,应告知临床科室定期更换。(3)检测仪的氧气传感器是否需要定标,若是,要用25 L/min的干燥空气和100%的干燥氧气分别持续90 s对检测仪的氧气传感器进行定标。

2.5 吸气压力水平检测

吸气压力水平检测是在PCV模式下进行,调整呼吸机参数:通气频率为10~15次/min,氧气体积分数为40%,吸呼比为1∶2,PEEP为0 cm H2O。分别测试吸气压力10、15、20、25、30 cm H2O等处的值,在Flow Analyser PF-300呼吸机检测仪上的测量界面“Numeric”处的“PEEP”处查看结果,待呼吸稳定后记录数据,计算实际值与设定值之间的差值,误差应在±(2%满刻度+4%实际读数)以内。

2015年我院共检测14台呼吸机,吸气压力水平1台不合格,分析不合格原因有:(1)呼吸机工作模式是否正确;(2)呼吸机管路是否漏气导致压力偏低;(3)呼吸机开机自检项目是否全部通过,各参数是否正常无误。经检查,管路有问题,更换管路后,重新检测呼吸机压力水平合格。

2.6 PEEP检测

PEEP检测在PCV模式或VCV模式[7]下都可以进行,调整呼吸机参数:通气频率为10~15次/min,氧气体积分数为40%,吸呼比为1∶2。分别测试PEEP 2、5、10、15、20 cm H2O等处的值,在Flow Analyser PF-300呼吸机检测仪上的测量界面“Numeric”处的“PEEP”处查看结果,待呼吸稳定后记录数据,计算实际值与设定值之间的差值,误差应在±(2%满刻度+4%实际读数)以内。

2015年我院检测的14台呼吸机中,PEEP项目合格率为100%。影响PEEP检测结果的因素较多,检测仪模拟肺也是比较重要的因素,模拟肺质量的好坏直接影响PEEP的数据,厂家建议使用检测仪原厂模拟肺。

2.7 安全报警功能检查

安全报警功能检查主要检查电源报警功能、气源报警功能、气道压力上下限报警功能、分钟压力上下限报警功能、氧气体积分数上下限报警功能、窒息报警功能、患者回路过压报警功能、按键功能。

2015年我院检测的14台呼吸机中,2台安全报警不合格。安全报警检测中出现的问题是电源报警问题,由于呼吸机内置电池使用年限较长且长期不更换,造成无法充放电,更换电池,电源报警正常。

2.8 机械通气模式评价

通气模式是指呼吸机的通气治疗方法,反映了呼吸机对患者吸气的控制、辅助或支持程度。不同的通气模式由患者的病情决定,应根据医生的通气治疗处方设置不同的参数。通气模式主要有控制模式、辅助模式和自主模式三大类,具体包括VCV、PCV、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)/压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)、持续正压通气(continuous postive airway pressure,CPAP)等。临床医师应该掌握各类通气模式的意义、原理、主要作用、适应证、使用方法以及优缺点等,以便于临床使用中达到有效的治疗目的。

2015年我院检测的14台呼吸机中,机械通气模式评价全部合格。由于条件限制,检测过程中主要使用控制通气模式,通过调节潮气量、氧气体积分数、PEEP等参数模拟临床应用,对通气模式进行评价。

3 结语

呼吸机作为危重患者的生命辅助类医疗器械,其质量检测工作可为临床应用提供可靠保障,定期的质量控制有效地避免了医疗故障的发生,保障了患者的利益,避免了因设备问题产生的医患纠纷。由于呼吸机产品众多,各品牌呼吸机之间的检测原理以及工作原理各不相同,只有全面掌握呼吸机的知识,定期对其进行质量控制[8],才能保障其质量,确保其安全应用。临床工程师应熟悉呼吸机的工作原理,熟知质量控制中的每一个细节问题,做好呼吸机的定期质量控制工作,深入分析检测数据,对呼吸机的质量控制作出准确的判断。

摘要：目的:通过对呼吸机的质量控制,掌握呼吸机的性能现状,提高其临床使用的安全性与准确性。方法:根据2012年总后勤部卫生部下发的军事医学计量资料汇编,利用呼吸机标准化检测仪对呼吸机的潮气量、强制通气频率、吸入氧气体积分数、呼气末正压、吸气压力水平进行质量控制。结果:14台呼吸机中,1台外观检查、2台潮气量、2台安全报警不合格,原因主要是电源线外皮老化、电池失效以及呼吸机管路积水;其他各项参数均合格。结论:全面掌握有关呼吸机的知识,定期进行质量控制,才能保障呼吸机的质量,确保其安全应用。

关键词：呼吸机,质量控制,检测

参考文献

[1]金鑫,许鸣,章玲.呼吸机质量控制结果及讨论[J].中国医疗设备,2013,28(9):56-58.

[2]医用电气设备第二部分:呼吸机安全专用要求治疗呼吸机:GB 9706.28—2006[S].北京:中国标准出版社,2006.

[3]医用呼吸机基本安全和主要性能要求第三部分:急救和转运用呼吸机:YY 0600.3—2007[S].

[4]医用电气设备第一部分:安全和基本性能通用要求:GB 9706.1—2006[S].北京:中国标准出版社,2006.

[5]王保国,周建新.实用呼吸机治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005.

[6]蔡爱萍.剖析PB840呼吸机自检功能及检修应用[J].中国医疗器械杂志,2010,34(6):467-468.

[7]蒋跃金.呼吸机的质量控制技术探讨[J].中国医学装备,2011,8(2):41-43.

1 鸡呼吸道疾病产生原因

1.1 呼吸道疾病致病因素

导致鸡患有呼吸道疾病的因素有很多种,按照病原的属性可以分为细菌感染、病毒感染、寄生虫引起以及摄入有毒食品导致。细菌主要包括:沙门氏菌、曲霉菌,副鸡嗜血杆菌、巴氏杆菌。病毒主要有:鸡传染性支气管炎病毒和传染性喉气管炎病毒,新城疫病毒及禽流感病毒。常引起鸡呼吸道疾病的寄生虫有如隐孢子虫、住白细胞原虫以及气管吸虫。鸡如果过多的吸入一氧化碳或者氨气也会发生呼吸道疾病。对导致鸡患有呼吸道疾病的具体因素搞清楚,是防御和治疗家禽呼吸道疾病的关键。

1.2 饲养管理不当

有些养殖户在建设养鸡场时,设计不合理,没有给鸡创造一个良好的生长环境。在冬天,如果没有给鸡做好防寒措施,鸡受到寒冷刺激就会损坏上皮组织和呼吸道粘膜的防御能力,有些养殖户为了即节约资金又提高鸡舍的温度,经常用塑料将鸡舍包裹严实,导致鸡舍的通风效果不好,鸡舍产生的氨气不容易排出,导致鸡中毒。同时,鸡舍的卫生环境不好,容易给病毒、细菌、寄生虫等提供良好的生长环境,使病毒肆意泛滥。有些养殖户在饲养时,不注重饲料的营养成分是否全面、合理,单一的饲料容易使家禽的营养不均衡,导致家禽对疾病的抵抗能力下降,有些甚至直接喂鸡发霉或者过期食物,这些饲料不仅对于鸡的生长没有好处,还会降低鸡的免疫力,加大鸡患病的几率。加强对鸡的饲养管理,是预防呼吸道疾病产生的重点措施。

2 鸡呼吸道疾病的防治措施

2.1 选择合适的养鸡场

养鸡场如果要规模化,首先要远离人群居住的地方。我们都知道,禽流感也会感染人类,因此,在选择养鸡场时应该选择远离人群并且干燥的地方,并且在养殖区与居民的居住区应该建设一个防疫隔离带,避免对人类造成危害。导致鸡患有呼吸道疾病的病毒、细菌以及寄生虫大都是喜欢待在阴暗潮湿的地方,选择干燥的地势较高的地方,保障了鸡的生存环境。

2.2 加强防疫检测,提高防疫水平

防疫工作时降低鸡患呼吸道疾病的最主要、最实际可行的措施,对鸡防疫工作的实施,首先要建立健全防疫制度,提高防疫工作人员的工作技能。在选择接种疫苗时,一定要选择国家指定的正规厂家的疫苗,在使用前一定要确保疫苗处于正常状态,对于瓶口有破损、过了保质期的疫苗,一定要禁止使用。并根据地区环境不同,以及养殖户的鸡群品种、年龄等特点制定出特定的防疫政策和防疫流程;要将所有引起鸡呼吸道疾病的种类都当作预防对象,根据不同对象接种不同种类疫苗,如弱毒苗或无活苗;根据鸡的年龄来计算防疫的接种剂量。在接种前要控制鸡的身体状况,如停止服用抗生素等药物,在接种时选择合适的接种方法,如点眼、滴鼻等。

2.3 保证饲养环境,做好消毒工作

鸡舍在建设时要充分考虑到通风质量以及控温措施保证鸡舍冬暖夏凉。鸡在排便时会释放NH3、SO2等有毒气体,合理安装排风装置,保证换气装置的顺畅运行,可以降低鸡气体中毒的几率。鸡舍建成后,要定期进行消毒处理,防止病毒、细菌的滋生,同时,要保证鸡舍的饮用水质量,对鸡舍饮用水进行定期消毒处理。在喂养时要选择合适的鸡饲料,保证饲料全面的营养,也可以喂一些营养含量高的食物,这样不仅有利用鸡的健康生长,还提高了鸡的免疫力。对于患病鸡要及时发现及时隔离,避免病情的传播,对养殖户造成更大的损失。

参考文献

[1]张铭锋.浅谈鸡几种传染性呼吸道疾病的预防和治疗[J].农民致富之友,2015,18:273.

1 呼吸道传染性疾病的预防措施

呼吸道传染性疾病在一个地方暴发后, 其给患者身心带来严重影响, 严重时使公共秩序出现不稳定现象, 影响社会发展。针对该种现象的出现, 相关工作人员应采用相应措施有效预防呼吸道疾病的发病和传播, 其主要包含以下几种措施:

1.1 药物预防措施

在临床上, 部分富含针对性的药物在预防和治疗呼吸道传染性疾病具有显著作用, 可有效预防和降低呼吸道传染性疾病发病率。例如, 对于病毒性传染疾病患者而言, 医护人员可通过金刚烷胺和病毒唑等药剂进行预防, 在一定程度上降低了发病率, 提高患者生活质量;对于流行性脑脊髓膜炎患者而言, 医护人员通过磺胺药物进行有效预防, 改善患者临床症状;对于可能接触炭疽的人, 医护人员通过环丙沙星药物提高其自身免疫力, 有效预防出现呼吸道感染疾病;对于支原体和衣原体肺炎患者而言, 医护人员通过红霉素进行有效预防;对于细菌性呼吸道传染病的带菌患者而言, 医护人员通过敏感的预防性抗生素对其进行预防, 有效降低患者出现呼吸道传染性疾病的概率[1]。

1.2 预防接种措施

该种预防措施为一种常见的方法, 其主要是依据规范化免疫程序进行相应的预防接种, 且在接受疫苗后进行登记、检查和后期追踪服务, 有效降低呼吸道传染性疾病发病率。

1.3 防护预防措施

在冬春季节, 人们应做好自我防护措施, 如经常进行开窗通风和空气消毒, 在公共场所应佩戴口罩, 尽可能减少去集会和娱乐等人口密集的场所, 加强锻炼, 有效增强体质, 及时清除废物、污水, 注重劳逸结合、确保积极向上的心态和个人卫生, 晒床单被罩等。

2 呼吸道传染性疾病的控制策略

2.1 建立健全预防控制体系

相关工作人员应针对传染疾病建立相应的预警体系, 由政府机构进行监督, 并直接参与传染病的预防控制工作, 疾病预防控制中心和医疗机构为传染病预警体系的核心枢纽。因此, 各级医疗机构应设置监测点、急诊科和发热门诊等, 便于及时发现呼吸道传染病的暴发控制其发展, 并保证传播途径被切断。除此之外, 相关工作人员应制定富含针对性的应急体系和控制预案, 即政府机构、疾病预防控制中心和医疗机构针对突发公共卫生事件应急体系和预案, 在出现传染性疾病时, 可及时采取相应措施进行处理, 有效避免出现手忙脚乱现象。同时, 还应加强对呼吸道传染病的监测, 依据相关条例认真汇报呼吸道传染病的疫情, 保障疫情信息的及时性和有效性。尤其是在冬春季节, 相关工作人员应加强对呼吸道传染病的监测, 出现疫情后及时上报, 且协助医疗机构进行血清学和病原学监测等[2]。

2.2 加强呼吸道传染病的知识宣教

医疗卫生机构和疾病预防控制中心可在呼吸道传染病高发季节来临前组织当地学校和企业等人口密集的单位进行卫生防范讲座, 便于提高其对呼吸道传染病的敏感性。同时, 还可通过报刊和电视等媒体向全社会开展呼吸道传染病宣教工作, 提高群众的卫生防范意识, 并提高整体防范水平。

2.3 消毒到位和隔离传染源

基于呼吸道传染病的致病菌对含氯消毒剂的耐受性较差, 因此, 相关工作人员应采用含氯消毒剂定期定时实施消毒工作, 并对患者使用过的物品和医疗器械进行严格消毒, 在患者治愈出院后应对其使用过的器械进行终末消毒。同时, 呼吸道传染性疾病主要是通过分泌排出病原体而传染给其他人, 因此, 相关工作人员应做好相应的隔离措施, 有效控制传染源, 在一定程度上降低呼吸道传染病发病率, 提高患者生活质量[3]。

3 结论

综上所述, 呼吸道传染性疾病具有病原体变异快、在短时间内危害广泛等特点, 为此, 应提高对呼吸道传染病的认识和警惕, 加强预防控制措施, 尽可能降低呼吸道传染病的发病率, 提高患者的生活质量和临床治疗效果。

参考文献

[1]丁信宏.呼吸道传染病的特点和预防控制的探讨[J].医学信息, 2013, 26 (8) :551.

[2]陆军运.呼吸道传染病预防与控制分析[J].健康大视野, 2013, 21 (5) :671-672.

关键词：呼吸机,质量控制,风险,检测

1 引言

呼吸机是医院常用的急救和生命支持设备,根据不同的治疗目的,为呼吸功能不全的危重患者提供呼吸支持,是一种能控制或改变人的正常生理呼吸,增加肺通气量,改善呼吸功能,减轻呼吸功消耗,节约心脏储备能力的装置,呼吸机也是医院使用率高、经济效益较好的医疗设备,在现代化医院设备中占有着重要位置,广泛应用于手术室、各类监护病房和急救场所。随着电子和机械技术水平的不断提高,呼吸机的性能日臻完善,越来越多的新型呼吸机不断问世,出现各种新的通气模式和技术,给呼吸机的临床应用提供了更为广阔的前景,而且随着对呼吸生理认识的逐步深入,临床对呼吸机的需求日益增多,各个大中型医院呼吸机的数量越来越多。但是,呼吸机也是临床应用风险等级最高的医疗设备之一,随着医院呼吸机数量的增多需要引起高度重视。

2006年,为了对在使用中的医疗器械的风险进行监督和控制,国家食品药品监督管理局在全国范围内全面推广“可疑医疗器械不良事件监测报告”制度,经过对2 a多回收的数万份不良事件的报告分析发现,3类属于使用风险系数较高的产品,其中1类就是监护室的呼吸机。美国FDA经过多年的跟踪分析发现,呼吸机是属于超高风险类的医疗设备;应用ISO-14971《医用装置风险管理标准》的风险分析方法,呼吸机的风险系数分值达40~45;另据中国质量新闻网2010年6月报道,在对全国部分三甲医院的在用呼吸机的使用情况调查统计后,发现呼吸机的使用合格率只有55%。

军队卫生装备质量控制工作2006年开始在解放军总医院、北京军区总医院、南京军区南京总医院、成都军区昆明总医院试点[1],通过对4家医院在用的高风险设备检测,统计4家试点总医院呼吸机的不合格率为44%;2008年军队卫生装备质量控制工作在师级以上医院部署了卫生装备质量控制扩大试点任务,通过对29家医院质量检测结果的统计,呼吸机的不合格率达21%,并且呼吸机的不合格率高于其他检测的高风险设备。一系列的统计数字充分显示,呼吸机的使用风险和安全隐患是现实存在并且是非常严重的,必须采取更加严格的安全质量控制程序及管理制度。

呼吸机的临床风险应该引起极大的重视和关注,还在于呼吸机是与患者联系最密切且使用时间较长的医疗设备,是患者与死神搏斗、赖以生存的必备设备,其使用风险最直接的体现是造成患者的伤害甚至死亡,因此呼吸机的质量保证显得尤为重要。

2 医院在用呼吸机的全过程质量控制

在用医疗设备质量控制的目的是保证临床医疗工作中使用的医疗设备符合规定的技术标准和技术要求,随时处于安全有效的工作状态,为临床医疗服务提供强有力的支持,为患者提供最优质的医疗服务[2]。同时,质量控制不是简单的质量检测,它是从产品的设计生产到医院的采购、接收、使用、保养、管理、检测、维修、报废的全过程。呼吸机在生产及入市前都有严格的质量检测及评价体系,保证了合格有效的医疗产品投入医疗使用,但是在使用过程中,如何构建呼吸机的质量管理及保障体系,确保呼吸机临床使用的安全性和有效性,最大程度地降低呼吸机的临床应用风险,是医院临床工程管理和技术人员需要考虑的课题。结合我院的工作实际,主要从以下几方面对如何建立医院在用呼吸机的全过程质量控制总结如下:

2.1 呼吸机的选型论证和购置

在医疗设备购置时,首先要进行充分论证,对临床需求和呼吸机技术性能进行合理性的评定,保证购买设备的各项参数能够满足临床需要;然后进行集中招标,考核生产厂家和经销商的知名度、社会信誉、经济实力、产品的市场占用率、售后技术服务支持能力等资质,审核呼吸机的“医疗器械注册证”等,选择合格的产品和供应商;进行同类产品的横向比较(性能—价格比),选用用户反馈好的机型;临床工程技术人员根据自己的临床工作实践,提供各个品牌型号的呼吸机状况,包括功能参数、先进技术、价格、实用性、代理商的信誉和技术支持水平、故障情况和维修成本等,为选型论证提供决策依据;同时要求生产厂家提供呼吸机的维修资料、维修密码、维修后的软件安装刷新及软件安装所需的相关配件,为呼吸机的使用和维修提供后续保障。

2.2 呼吸机的安装验收

医疗设备的验收工作是检验合同的执行水平、维护医院自身利益的关键环节。在呼吸机的验收过程中,要确认整体外观的完整无缺,严格按照合同中的条款逐项核实设备的品牌、名称、规格型号、技术参数、配件以及附件、使用说明书、维修资料、软件等是否齐全。医疗设备的安装验收是设备购置后对其进行质量控制的第一个环节,按照呼吸机质量检测技术规范对各项技术参数性能指标进行鉴定检测,并做好记录,把好质量的第一关,为以后的维修和定期检测提供比对和参考。

呼吸机作为集电子、机械测量为一体的医疗设备,由于型号多、参数多、模式多[3],性能复杂,技术精度高,要求使用人员熟练掌握操作规程,了解工作原理、使用方法、常见报警的处理和维护保养方法。呼吸机的故障有相当一部分是因为使用不当造成的,验收时要求供应厂家对使用者进行细致、详尽的使用、维护和操作培训,并介绍一些特殊病例的处理方法,以保障医护人员在日常工作中能够正确合理的使用;同时对临床工程技术人员也要进行维护维修培训,介绍呼吸机的结构组成、功能参数、常见故障处理以及零部件的保养维护,提供维修资料和软件等,为呼吸机使用时的质量保障和技术支持做好准备。

2.3 呼吸机的管理、使用和维护保养

临床科室的呼吸机要严格做到定位放置,专人管理,定时检查,定期维护保养,其配套设施(患者管道、湿化器等)应当满足呼吸机的使用要求,备用呼吸机应放置在干燥通风处,必须防潮、防尘、防有害气体,呼吸机连接管口用无菌纱布包好后套一次性手套防尘;每台呼吸机需配有使用管理登记本,对呼吸机的使用工作状况、维护保养、维修及更换配件耗品、校正都及时记录备案,以便以后核查,也为维修提供便利;临床科室保管好呼吸机的使用说明书,使用操作人员必须经过使用和维护培训,严格执行操作规程,严格按照使用说明书操作[3],同时建立相应的呼吸机使用管理制度。

呼吸机的使用要做好使用前的检查和使用过程中的维护:

(1)严格执行呼吸机使用前的检查:呼吸机使用前要先接好气源和电源,接好湿化器、外部管道和模拟肺,通电试机,观察机器有无故障报警,管道有无漏气;参数能否根据需要设置,参数显示是否准确,查看设置参数和显示参数是否在误差范围内,是否稳定,有无漂移;检查各种报警如压力上下限报警、分钟通气量上下限报警、吸气氧浓度、窒息报警和触发灵敏度、气源报警等。各项参数和性能检查正常后,才能够对患者实施机械通气,根据患者的基础疾病和相应实验数据检查,选择合适的通气模式和各种参数后,呼吸机才能与患者连接开始人工通气,严禁违章开机或带故障工作。

(2)呼吸机使用过程中的维护:当患者处于机械通气状态时,既要对患者做好呵护和各项指标的观察处理,也要对呼吸机做好全面维护。经常添加湿化罐内蒸馏水,使之保持在所要求的刻度范围内;积水瓶置于朝下方向,随时倾倒积水瓶内的水分,避免水反流入机器或患者气道内;防止管道内积水干扰呼吸波形,灵敏度的触发等;定期更换吸气端的过滤器,避免造成呼气末正压的升高;检查积水瓶、湿化罐、管道连接处是否接紧漏气,管道是否打折,空氧进气口处的气水分离器有无积水,过滤网和进气过滤海绵应及时清洗,呼吸机的散热通风口有无堵塞;长时间使用呼吸机时应每周更换呼吸机回路;同时注意呼吸机、湿化器与患者之间的距离和位置是否安全等。

按手册介绍认真做好日常清洗消毒和维护保养,主要包括过滤网、呼吸管路、呼气阀、湿化器、积水瓶、主机外壳等部件的清洗消毒,内置电池的维护(定期充放电)等,各组件按说明书的要求选择不同消毒方法,对于贵重易损件(如呼出流量传感器、呼出阀等)必须严格遵照使用说明书的介绍进行维护保养。定期更换消耗品:包括氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器、过滤网等,定期做流量、压力和氧电池的校准,定期进行性能检查包括漏气监测、报警系统监测等,以确保呼吸机处于良好的工作状态。

正确使用、维护和保养呼吸机,不仅使患者感觉舒适,提高疗效,而且有利于延长呼吸机的寿命,因此必须遵循一定的使用规范,重视呼吸机的管理、使用和维护保养,采取有效的清洗消毒办法并确立定期进行监督监测,建立健全管理检查制度,有效控制呼吸机在临床使用过程中的风险。

2.4 呼吸机的质量检测

质量检测是呼吸机质量控制的关键,是质量控制的重要手段,临床工程技术人员应按照“呼吸机质量检测技术规范”定期对对各个技术指标和性能要求进行检测,掌握正确的检测方法和评估标准,保证呼吸机的各项性能和技术指标符合规定的技术标准,并做好原始记录,及时归档。呼吸机的各个参数之间是相互关联的,在检测时,对不同品牌、不同型号的呼吸机要辨别出各个参数之间的关系,正确设置和调整参数的大小。例如,呼吸机时间参数(通气频率、吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台时间等)的检测要根据不同机型进行相对参数的调整,如PB740呼吸机和熊牌1000呼吸机是没有吸气时间和吸呼比的设定,需要通过调节峰值流速来设置吸呼比的大小。

按技术规范呼吸机检测周期是1 a,但对于使用频率高、使用时间长、没有监测数据或监测数据不全、故障率高、风险大的呼吸机,一定要根据实际情况缩短监测周期,如有的呼吸机没有氧浓度监测,而其空氧混合器又是高故障配件,带来很高的临床风险,就需要半年或3个月(或者更短的周期)检测1次。

3 存在的问题

(1)呼吸机的质量控制工作需要医院领导的充分支持和重视,需要全体医务人员对设备安全和质量意识的不断加强,真正做到像重视药品安全一样重视医疗设备的质量和安全。

(2)临床工程技术人员在检测、维修以及设备巡检过程中,要加强和医务人员的沟通和交流,强化对呼吸机的维护意识和使用过程中的注意事项,例如,德尔格Evita4呼吸机,在使用过程中如需要断开患者管道,需及时按下“待机”键,在对患者吸痰时一定要按下“O2↑suction”按键,以免造成呼吸机内部关键零部件的损坏,既影响使用,又会造成一定的经济损失。

(3)呼吸机技术指标评价体系有待进一步补充和完善,例如,呼吸机检测技术规范要求潮气量误差为±15%,与部分呼吸机的误差要求不一致,例如,德尔格Savina呼吸机潮气量误差为±18%,当二者不一致时应该采用哪个标准;规范要求检测周期为1 a,对于故障率高,使用时间长,自身监测参数不全的呼吸机,临床工程技术人员还是要根据临床风险相应缩短检测周期,进行有效风险预防。

(4)对呼吸机使用过程的质量监督有待逐步加强和完善,应建立呼吸机的质量控制监督检查制度,制定质量管理制度和质量考核管理办法,对各个环节进行定期检查考评,将呼吸机的风险控制纳入医院医疗风险监测和预警管理的重要环节,建立一套完善的质量控制体系,保证呼吸机的安全和有效运行。

4 结语

有效监管和控制呼吸机使用过程的各个环节,加强定期、不定期的质量检测和使用培训,是改变呼吸机临床使用高风险的有效手段,同时也会大大降低故障率,延长使用寿命,使呼吸机的利用率大幅度提高,既为医院创造更多的经济效益,也给医疗诊断带来了可靠的技术保证。通过对呼吸机的质量控制和监管,及时了解呼吸机的技术性能,加强了呼吸机不良事件的风险检测与防范[4],避免了由于医疗设备引起的潜在的医疗事故的发生,对医院医疗水平的提高起到了很好的促进作用。

与国外的医疗设备质量控制相比,我国医疗设备的质量控制工作起步较晚,必须加快步伐,不断完善。针对呼吸机在各个环节出现的不同问题,提出相应的解决办法,不断总结工作经验,建立一套质量控制的规章制度,使这项工作更规范和科学,以保证呼吸机临床使用的安全性和有效性,为患者提供安全有效的高质量服务。

参考文献

[1]于树滨,李毅,孙志辉,等.以质量控制为手段,全面提升部队卫生装备管理水平[J].医疗卫生装备,2010,31(5):87-88.

[2]陈长忠,于建国.对在用医疗设备定期质量检测的实践与思考[J].中国医疗设备,2008,23(12):1-2.

[3]何金环.医院在用呼吸机的质量控制与检测[J].医疗卫生装备,2010,31(10):138-139.

关键词：养鸡场； 呼吸道病

中图分类号：S858.31 文献标识码：A 文章编号：1006-3315（2014）02-000-001

规模化养鸡场中呼吸道病的发病率较高，长期困扰养鸡业，其高用药成本、耐药性及药残带来的食品安全和消费信心危机等问题严重制约养鸡业的发展提升。如何有效控制呼吸道病的发生，本人从发病原因、症状与剖检变化和控制措施三个方面谈起。

一、呼吸道病发生的原因

规模化养鸡场呼吸道病发生原因大致分为三个方面：一是由病毒感染的呼吸道病。当发生鸡新城疫、禽流感、鸡传染性支气管炎、鸡传染性喉气管炎时，鸡群会出现不同程度的呼吸道症状。二是当鸡群感染败血支原体时也会出现呼吸道症状。三是其他原因如通风不良、感冒也可诱发呼吸道症状。

二、鸡呼吸道病的症状与剖检变化

1.鸡新城疫症状与剖检变化：规模化养鸡场由新城疫引起的呼吸道病发病日龄一般为40-55日龄、80-110日龄、160-200日龄三个时间段。鸡群发病初期精神状态和采食均正常，白天几乎看不到呼吸道症状，当夜深人静鸡舍关灯后，仔细听才能听到个别鸡只出现呼吸道症状。随着病情的发展3-5天即可波及全群，此时鸡群采食量稍有下降（10-20%），病鸡精神沉郁、羽毛蓬乱、翅尾下垂、不食，出现明显的呼吸道症状。病鸡咳嗽，呼吸困难，张口伸颈，常作吞咽和摇头动作，想要排出呼吸道中的粘液。嗉囔内充满气体和液体，将病鸡头向下倒提常见口中流出液体。同时伴随拉黄、灰、白、绿色稀粪。出现鸡只零星死亡。鸡群产蛋下降（病好后产蛋恢复正常）。

剖检变化：主要病变发生在呼吸道和消化道。病鸡气管浑浊，有多量粘液，肺充血出血。盲肠扁桃体出血；十二指肠、蛋黄蒂下端及回肠出现枣核样出血、溃疡、坏死；腺胃乳头出血、肌胃出血。

2.禽流感症状与剖检变化：禽流感病毒由于毒株的不同，表现症状也有很大差异。毒力较弱的毒株感染鸡群，仅引起消化道及呼吸道一般症状。包括精神萎顿、不活动、食欲减退、流泪、羽毛松乱、身体蜷缩，头和面部水肿、冠髯、皮肤发绀呈青紫色，黄緑色腹泻。

剖检变化：颈部胸部皮下呈淡黄色胶胨样水肿；腿部鳞片下出血；喉头气管有浓稠淡红色炎性分泌物，气管环出血，肺充血出血，腺胃粘膜、肌胃角质层下出血，胰腺出血，肝、脾、心包膜、盲肠扁桃体等有不等的出血点或出血斑；产蛋鸡卵泡出血明显，常常变形破裂，形成卵黄性腹膜炎和子宫内膜炎，严重者整个子宫被卵黄及其分泌物填满；青年鸡常常继发大肠杆菌，形成纤维素性气囊炎、纤维素性肝周炎和纤维素性腹膜炎。

3.鸡传染性支气管炎症状与剖检变化。鸡传染性支气管炎的临床表现随鸡年龄而有差别。①4周龄以下雏鸡发病后的特征性呼吸道症状是流鼻液、喘气、咳嗽和器官啰音。病雏怕冷，相互拥挤在一起，精神委顿，饮食和增重减少。②4-8周龄鸡群感染传支多为肾型传支，除上述呼吸道症状外饮水量增加，排白色水样粪便，粪便中含多量尿酸盐。死亡率达30-40%。③若在开产前（18周龄）感染，蛋鸡开产推迟。④开产期感染（19-20周龄）蛋鸡无产蛋高峰。⑤高峰后感染鸡群产蛋下降30%，永远不能恢复正常。

剖检变化：病鸡气管、鼻道和窦内有浆液性、粘液性或干酪样渗出物，胸气囊发炎，浑浊增厚；雏鸡在气管内有淡黄色干酪样栓子；鸡输卵管和卵巢萎缩或发育不良，有的卵泡破裂、有的输卵管发生囊肿即水包鸡；肾脏肿大，色泽苍白，输尿管、直肠和泄殖腔有多量白色尿酸盐沉着。

4.传染性喉气管炎症状与剖检变化。鸡传染性喉气管炎特征症状为病鸡发生咳嗽和喘气，鼻孔有分泌物双眼流出泡沫样眼泪；病鸡在每次吸气时，头颈部高高举起和伸出，张口呼吸，呈现典型呼吸困难，同时咳出带血的粘液。

剖检变化：主要发生在呼吸道，病鸡鼻孔、咽喉、气管中含有多量粘液性渗出物，形成凝块，喉部粘膜发炎肿胀，有黄白色假膜附着，有数量不等的血液或含有血丝的渗出物，喉头和气管粘膜有针状小出血点。

5.鸡败血支原体病（慢性呼吸道病）症状与剖检变化。鸡慢呼成年鸡多呈散发。幼鸡群往往大批流行，主要发生于4-8周龄的幼鸡，病鸡先流稀薄或粘稠鼻液，打喷嚏，鼻孔周围与颈部羽毛常被沾污，随后出现咳嗽，呼吸困难，气管啰音等症状。病鸡食欲不振，生长停顿，逐渐消瘦，后期引起眼脸肿胀，眼部突出如肿瘤状，导致失明。

剖检变化：主要是鼻腔、气管、支气管和气囊中含有粘性渗出物，气管粘膜增厚，胸、腹部气囊表面有增生的结节病灶，外观呈念珠状，随后气囊膜增厚，有大量干酪样渗出物。个别鸡只眶下窦中有干酪样渗出物。

6.其它：一是鸡群饲养密度过大，通风不良，鸡舍内有大量的氨气，病鸡羞明流泪，诱发呼吸道症状；二是舍内温度过高突然打开门窗降温引起鸡只感冒，出现呼吸道症状，严重者继发伤寒，导致雏鸡大批死亡。

三、控制措施：其原则为加强饲养管理，切断传播途径，开展疫情监测，搞好免疫接种和发病时对症治疗相结合

1.加强饲养管理：一是养鸡场应采取全进全出的饲养制；二是供给清洁卫生的饮水和营养全面的饲料；三是科学管理，改善环境，控温通风，给鸡群提供适宜的温度、湿度、通风和饲养密度。

2.切断传播途径：一是采取综合消毒措施；二是杀虫、灭鼠、防鸟，搞好环境卫生。

3.提高易感动物抵抗力：规模化养鸡场要根据监测结果，制定科学的免疫程序。

①新城疫与传支建议免疫程序：7日龄新支H120点眼或滴鼻，30日龄新支H52点眼、滴鼻或饮水，60日龄、120日龄新城疫I系肌注，新支减灭活苗肌注，200日龄以后每月用新城疫IV系或新支H52交替防疫（点眼或饮水）。②高致病性禽流感建议免疫程序：7-14日龄用H5N1亚型灭活苗肌注，3-4周后再进行一次加强免疫，110-120日龄（开产前）用H5N1亚型灭活苗进行强化免疫和H9亚型灭活苗免疫，以后根据免疫抗体监测结果每隔4-6个月用H5N1亚型灭活苗免疫一次。③喉气管炎的建议免疫程序：45日龄、90日龄用喉气管炎弱毒苗单侧点眼。仅供疫区使用，未发生过喉气管炎的鸡场不用。④慢呼建议免疫程序：35日龄、100日龄用鼻炎慢呼二联苗胸肌注射。

1 呼吸机主机性能检测

呼吸机主机性能检测主要包括呼吸机电气安全测试及通气性能检测。

(1) 电气安全测试:主要是完成在正常、电源地线开路和电源极性颠倒等情况下机壳对地漏电流的测试。电气安全测试按照浙江省质量控制标准每年做一次, 且有记录, 并根据呼吸机使用年限, 适当增加检测频率。

(2) 呼吸机通气性能检测:包括通气性能的静态测试 (Static Testing) 与动态测试 (Dynamic Testing) 。

(1) 性能测试仪器:我院使用的是FLUKE公司的VT plus气流分析仪, 其压力动态测量范围 (0~20) ±0.05k Pa、流量动态测量范围 (0.5~180) L/min±2.5%, 可以检测呼吸机的流量 (吸气流速F、潮气量VT、分钟通气量VMin) 、压力 (气道峰压PPeak、平台压PPause、平均气道压力PAirway、PEEP) 、时间 (呼吸频率f、吸气时间Tinsp、上升时间Trise、吸呼比I:E) 三类参数。有的还可以测量气源压力和流量, 带屏幕或配电脑的还可以分析吸气波形 (方波、正弦、加速、减速波) , 附带电化学氧传感器测量氧浓度功能的 (需标准气定标) , 还可以测量呼吸机输出气体的氧浓度, 但对流量触发水平VTrig.-Level、压力触发水平PTrig.-Level、同步响应时间TTrig. (触发延时) 等参数测试尚无法完成, 也不能分析通气模式, 报警功能的检查也需要手动完成。

(2) 通气性能的静态测试:其静态指标是指在标准模拟肺下测得的各项通气参数的范围和允差指标, 但也包括许多环境和振动试验的条件、测试方法及参数等, 医院里没有办法或没有必要像产品鉴定时那样对每一项指标都进行检测, 只能对一些与通气功能有关的指标进行检测, 通常厂家在技术资料里也给出了这些指标, 参数的允差也是性能测试时判断该项参数是否符合临床要求的最大允许误差极限, 根据厂家给出的这些静态指标进行的测试叫性能符合性测试, 可在一定程度上反映呼吸机的基本性能, 通常适合于简单的质量控制、科室呼吸机使用前的常规检查 (OVP) 或性能状况良好的新呼吸机的测试, 但对安装后的验收测试、旧机器和故障维修后的测试或年度周期检定的测试, 则需连接动态模拟肺和测试仪进行动态性能测试。呼吸机通气性能静态测试参数如表1所示。

(3) 通气性能的动态测试:不仅从安全和质量控制角度, 从临床角度也需要对呼吸机进行动态测试, 因为上呼吸机的病人胸肺参数是不同的, 即使同一个病人在病情发展的不同阶段也是变化的, 用标准模拟肺只能模拟一项气道阻力和顺应性, 不能全面反映呼吸机性能的动态指标, 即使在定容模式下, 通气量的设定值与实际输出值也是不一样的, 而且随R和C改变而改变, 虽然采用了比例积分微分 (PID) 流量伺服和补偿控制技术使其能对各种病人保证通气量, 但也只能是在一定的通气范围内。经实际测试分析, 多数呼吸机在C=50 (m L/cm H2O) , R=20 (cm H2O/L/s) 和C=20 (m L/cm H2O) , R=50 (cm H2O/L/s) 的模拟肺参数下, 通气量要减小5%~20%, 这对病人来说是很不利的, 尤其是便携呼吸机和气体传输部分老化的旧呼吸机, 使用前更有必要实测其动态通气性能。测量时, 先把模拟肺参数C调至最大, R调至最小, 分别设定呼吸机的流量参数 (定容模式) 和压力参数 (定压模式) , 再调整模拟肺参数, 分别测得呼吸机实际输出流量和压力的改变情况, 这样可以画出流量—压力曲线, 其斜率是呼吸机的等效内阻。定容通气时, 呼吸机等效内阻越大越好, 定压通气时, 等效内阻越小越好, 以此来评价呼吸机动态特性。测试仪和动态模拟肺的另外一个用处是可以帮助医护人员培训呼吸机的操作, 从而避免了在病人身上练习和调试机器;在给病人上呼吸机前, 也可以用其模拟病人胸肺系统的状况试调出合适的机械通气参数。

为了推行呼吸机的性能测试, 有必要争取将之列入国家医学计量强检项目和自主开发呼吸机性能测试仪和动态模拟肺, 从而为其质量控制提供计量保障打下基础, 为国内医工部门呼吸机选型装备、维修提供检测依据、方法和技术手段。

2 呼吸机外围设备的质量控制

呼吸机不仅系统主机质量控制重要, 其外围设备如湿化器、压缩机甚至是气体分析仪的质量控制也非常重要。据不完全维修统计, 仅电源、气源和湿化器等外围设备的故障发生率约占70%, 这同样严重影响了呼吸机系统的性能。

(1) 电源的质量控制:一些医院因供电条件不好或认识不足, 给呼吸机配了稳压器。根据我们的经验, 通常呼吸机对电源的要求是不高的, 一般在180~260V的电压范围均可, 配稳压器后, 反而25%以上的故障出在稳压器上, 后经对全院电源环境连续监测, 得出不必配稳压器的结论, 撤掉稳压器后, 因电源而引发的故障至今未出现过。如果空气源依靠压缩机单机供气, 供电不稳会影响压缩机的工作, 此时最好也不要配稳压器, 应下功夫改造电源 (安装隔离变压器或者采用UPS供电) 。

(2) 气源的质量控制:呼吸机气源条件的优化是非常重要的, 如果正压空气不洁、除水效果不好或空气、氧气气源压力偏低、明显不平衡或断气是呼吸机长期稳定运行的最大隐患。早期人们为了降低床边压缩机的噪声而采用膜片式压缩机, 因膜片的寿命非常短, 致使压缩机故障率非常高, 后来更新为活塞式压缩机, 电源线路上无保险管, 但有过热保护装置, 如果通风口滤网每周均清洗并定期更换压缩泵进气口过滤器或海绵, 可平均无故障运行5000h (换一次活塞环后, 可以再运行约5000h) , 这样故障率会明显降低, 如果全部改为中心供双气, 空气压缩机组采用性能优良的产品, 能较好地除水、过滤和稳压输出, 有自动切换和备用机组及良好的监测功能, 可使因气源而引发的故障趋于零。如果气源条件无法短时间内优化, 应该在呼吸机空气入口处加装气水分离器, 可以减少一部分故障和保护主机贵重的传感器元件的损坏。如果呼吸机空气入口处的微孔铜塞因灰尘腻住, 需要及时更换, 否则只要压缩空气管路里有一滴水进入, 立即会因阻力增大而发生气源故障及报警, 而且会使呼吸机输出O2浓度高于设定的达10%以上, 这在呼吸机没有吸气氧浓度监测的情况下是非常危险的。

(3) 湿化器的质量控制: (1) 湿化器性能要求。湿化器的构造必须使病人、操作者和周围环境都无危险, 且必须具有相当坚固和抗腐蚀性的能力, 以承受可能遇到的机械应力、热、冷、麻醉气体、湿度、消毒, 而不会降低其安全可靠性。自动控温湿化器水温范围至少为37~65℃, 且可调, 控温允差±5℃;湿化器在发生故障引起超温时, 必须有报警或保护装置。所以, 湿化器维修检测主要测试其控温性能, 一般采用铂电阻温度计 (不确定度为0.1℃) 检测和定标比较方便。 (2) 湿化器的维护方法。湿化罐部分在每个病人用前要清洗、消毒一次, 消毒时各接头之间要分解开, 同时更换滤纸, 长期使用的可每周消毒湿化罐和更换滤纸一次, 以保证湿化效果。如长期不更换或忘记装滤纸, 湿化器会出现低温报警, 此时要更换滤纸, 且需关掉电源后再重新开机。温度传感器探头要在病人管道转接接头内插牢, 接到Y型头附近的吸气端 (不要接在吸呼公共端, 如此可以防止病人呼出气体干扰温度监测和控温功能) , 且旋转匹配接头使测温头尽量在管道内上方头朝下的方位, 以防水蒸气聚集影响测温。湿化器进出口有明显标记, 一般湿化罐侧方为呼吸机混合气体出口, 中心位置为湿化气体出口, 应避免将湿化器接到呼气回路上或反接。对于靠气流跨水湿化的如反接, 会把水压到病人回路, 对于不跨水的反接会使湿化效果大大降低, 影响吸痰和肺泡气体交换。

3 结束语

呼吸机应用管理和质量控制是个系统工程问题, 涉及到临床、医学工程部门、医疗管理部门和医院管理制度等方方面面, 既需要有专业的呼吸治疗师和高水平的临床工程师作技术支持, 也需要在医疗制度、装备保障、安全管理和人员培训方面予以重视。希望通过本文的抛砖引玉, 激发读者。

参考文献

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