一、麻醉对呼吸功能的影响

麻醉药物对呼吸功能的影响： 常用麻醉药物有吸入和静脉用药两种。麻醉药物对呼吸功能的影响主要表现为药物对呼吸中枢，以及对气道和肺血管的影响。有的药物，比如巴比妥类、麻醉性镇痛药、吸入麻醉药可降低缺氧反射；有的药物可改变CO2通气反应曲线，比如巴比妥类及卤素碳氢化合物，使曲线右移，并明显降低其斜率，最后完全无反应；麻醉性镇痛药，如吗啡，使曲线右移，但斜率不变，除非患者入睡。不同麻醉药物对气道和肺血管的影响不一样，如氨氟醚、异氟醚，有扩张支气管和肺血管的作用，而 氧化亚氮则是血管收缩药。氯胺酮有扩张支气管的作用。

麻醉方法对呼吸功能的影响： 全麻对患者呼吸功能影响较其他麻醉影响大。全麻患者均需进行机械通气，多个缓解可影响肺功能，如气管内插管的内径、机械无效腔以及麻醉时人工呼吸操作是否恰当等。 胸外科手术常采用单肺通气，由于术侧肺没有通气但血流灌注仍然存在，导致静动脉分流量增加，使PaO2降低，而健侧肺可能出现过度通气。椎管内麻醉若平面过高，可导致肋间肌、膈肌麻醉，影响患者通气功能。

其他：如麻醉机供氧系统障碍，包括供氧系统机械失灵及其管道与接口脱离，氧流量不足、麻醉剂报警系统失灵等均可以引起低氧或二氧化碳潴留。

二、手术对呼吸功能的影响

手术损伤：主要见于胸外科手术，如肺切除术导致肺容积缺失和各种胸部手术后胸膜粘连等常导致限制性肺功能减退；开胸手术切口影响正常胸廓的正常活动，限制肺的充分膨胀和回缩；上腹部手术对膈肌的活动，术后伤口疼痛限制呼吸运动和咳嗽等均对呼吸功能造成不同程度的影响。高位脊柱手术术后，脊髓水肿或椎管内出血压迫脊髓可产生呼吸抑制。

体位：如甲状腺手术常采用颈后仰位，这种体位常会使患者感觉憋气，特别是颈部肿物较大或肥胖患者及肿瘤更易导致呼吸不畅。凡限制胸廓或膈肌活动，或使肺内血容量增加的体位，均可使胸廓和肺的顺应性降低，如俯卧位时易导致患者通气不足和低氧血症。

其他：如与手术相关的大量输血、输液均可对呼吸功能造成影响。

三、术前呼吸功能评估

（一）常用术前呼吸功能评估方法

病史：全面了解患者的病史情况，既往有无慢性呼吸系统、心脏病病史，有无饮酒、吸烟等情况；

体格检查：包括体型、胸廓情况，呼吸频率及幅度，有无辅助呼吸肌异常活动，有无气管移位，有无呼吸音的改变等；

实验室检查：包括术前三大常规、胸片、心电图等。

呼吸功能检查与监测：主要包括肺功能测定、血气分析、呼吸中枢驱动力、呼吸肌功能、呼吸力学等。

四、术后呼吸功能管理

（一）术后床旁呼吸功能监测常见异常情况

1、低SpO2：

a.患者因素：1）基础疾病：如患者本身就存在慢性阻塞性肺病、重症肌无力等基础呼吸系统疾病；或患者右向左分流的心脏疾患、存在心功能不全、心排血量减低、严重贫血等疾患导致非学历不足，导致肺换气功能障碍；合并有颅内肿瘤、血肿等神经系统疾患，造成中枢性呼吸抑制；2）术后并发症：常见的有呼吸系统并发症，如气道梗阻、肺气肿、肺不张、胸腔积液、肺栓塞等；循环系统并发症，如各种原因所致的休克；神经系统并发症，如脑血管意外、脑水肿或缺血缺氧性脑病等。

b.手术相关的因素：1）常见的有胸部和上腹部手术引起限制性通气障碍；2）头颈部手术常引起气道梗阻；3）一侧肺叶切除术后，对侧肺功能失代偿；4）胸外科术中误伤膈神经或肺下叶切除后作膈神经麻痹，使膈肌在吸气相中不能发挥作用；5）心脏手术后引起心功能不全；6）颅内手术造成呼吸中枢的影响等。

c.麻醉相关的因素：1）麻醉肌松药的残余作用，或者术后由于应用了拮抗药物再度出现肌肉松弛作用；2）麻醉性镇静、镇痛药的延迟效应导致呼吸抑制；3）椎管内麻醉时，由于阻滞屏幕过高，导致支配辅助呼吸肌的肋间神经、膈麻痹；

d.术后治疗相关的因素：1）术后由于使用了镇静镇痛药物，而使患者出现呼吸抑制；2）吸入氧分压过低，呼吸机参数设置不合适，潮气量过低等；3）术后镇静镇痛药物的使用也会产生呼吸抑制。

e.可能影响读数准确性的因素：脉搏的强弱、血红蛋白的质和量、血液中的色素成分、探头放置位置、皮肤和指甲、血流动力学状态。

2、呼吸机参数监测异常：气道压力异常最为常见。

1）首先应考虑呼吸机相关的因素：常见的因素包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导致远端开口（常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等）、痰栓或异物阻塞管道、管道塌陷（多见于经鼻插管，特别是鼻中隔偏曲压迫管道）、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管（多见于导管插入过深或位置不当等）。

2）患者本身病情变化：支气管痉挛、气胸、急性胸腔积液、人机对抗，其他如腹胀、大量腹水等导致的腹压升高。

（二）护理篇：胸部物理治疗--体位引流+振动排痰

呼吸肌锻炼：包括缩唇呼吸、用力腹式呼吸等。

缩唇呼吸：即用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸气时应有意尽力应用膈肌，达到上腹部最大隆起。呼气时腹肌收缩腹壁下陷推动膈肌上移。缩唇呼吸科提高呼气相气道内压，防止呼气时小气道的陷闭，对COPD患者尤其适用。目前也有很多模拟缩唇呼吸原理增加呼气相气道压的装置，协助患者进行呼吸锻炼。

用力腹式呼吸：从呼气开始，嘱患者逐渐紧缩上腹部，有意识地用力，尽可能延长呼气。在呼气末，让患者经鼻腔吸气，同时让腹部膨出，重复呼吸周期数次。其主要目的是为了增强腹壁肌肉的收缩力。适用与呼吸肌协调性差或呼吸肌无力导致咳嗽无效的患者。

刺激性肺测量法：原理是通过产生内部负压而形成跨肺压力梯度，使得在吸气阶段吸入最大流量以保证肺泡扩张。该方法的主要目的是控制气道感染，防止肺不张。临床上由多种类型的该模式类型，具体操作根据仪器情况。

持续气道正压：即吸气及呼气相均保持正压，既可经人工气道进行，也可经面罩或鼻罩进行。

术后镇痛、谵妄、躁动与呼吸管理

1、术后疼痛与呼吸管理：疼痛是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应，会加重患者已经存在的应激反应，使机体处于高代谢状态，增加耗氧量，而且还可引起疼痛部位肌肉紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成呼吸功能障碍。术后镇痛非常重要。

常用镇痛措施：药物镇痛（阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等；非阿片类中枢性镇痛药如曲马多；非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚等）；患者自控镇痛（PCA泵）；神经干镇痛；外周神经阻滞。

镇痛效果评价：语言评分法、视觉模拟法、数字评分法、面部表情评分法。

2、术后谵妄与呼吸管理：谵妄是术后患者常见并发症，特点为兴奋与嗜睡胶体，定向力障碍和不协调行为。可发生于任何年龄，老年人最常见。目前使用CAM-ICU来对谵妄进行评估诊断。

对于此类患者应：保持呼吸道通畅，支持呼吸；监测血气分析及电解质内环境水平以及疼痛评估等；氟哌啶醇曾经是治疗谵妄的常用药，目前不推荐，可间断肌注或静注，由于该药半衰期长，对于急性发作者需给予负荷剂量，以快速起效；目前尚无特效谵妄治疗药物，右美托咪定、奥氮平可能有助于缩短谵妄持续时间。

3、术后躁动与呼吸管理：术后躁动是ICU常见并发症，躁动会增加氧耗，并且存在意外拔除气管导管等危险，因此需明确躁动原因，积极处理。

躁动常见原因有：年龄因素；术前有脑功能障碍；创伤及颅脑手术术后患者常见；膀胱过度充盈；呼吸道欠通畅，呼吸困难；精神过度紧张；镇静不够等原因。

（三）常见术后呼吸系统并发症

1、气道阻塞

2、支气管痉挛

3、呕吐与误吸

4、急性肺水肿

5、肺部感染

6、ARDS

7、急性肺栓塞

8、胸外科常见术后呼吸系统并发症：气胸、支气管胸膜瘘、胸腔积液和脓胸、食管吻合口瘘、呼吸道食管瘘、重症肌无力危象等。

来源：杭师大附属医院重症医学科

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