战争中口腔颌面部火器伤所占比例较其他部位较高，且口腔颌面部火器伤损伤大，致死率高，近年来我国边界问题频发，颌面部损伤病例较以往有明显增加，因此提高口腔颌面部火器伤的救治能力，降低其死亡率，提高患者生存质量成为重中之重。

    随着负压封闭引流技术(vacuum
sealing
drainage，VSD)的不断改进和更新，它在许多临床治疗中都起到重要的作用，例如开放性骨折、皮肤和软组织损伤的治疗或促进急慢性创面愈合，VSD目前已成为促进创面愈合的一种较为理想的技术，VSD不只是在创口的临时包扎或是植皮术及皮瓣转移修复术的前期准备中得到应用，而且可作为难治性慢性创面的过度性治疗。

    VSD 在火器伤治疗中也有着明显的优点，根据其装置的特点，它可以使患者在更短的时间出院进而减轻患者的痛苦，并且可以减少骨髓炎的发生率，具有较好的临床疗效。

    1.口腔颌面部火器伤的特点

    1.1 口腔颌面部火器伤创口的特点

    口腔颌面部受到火器伤时往往会造成较大的损伤，甚至会危及生命。颌面部的火器伤多为多发伤、伤情不一、盲管伤多发、伤道曲折、感染率高、组织缺损多的特点。对于软组织来说，当高速弹丸穿出颌面部软组织时，由于瞬时空腔效应会形成暂时性空腔，该空腔直径常为弹丸本身的10倍以上，但由于颌面部与其它部位相比，软组织较骨组织少，因此发生瞬时空腔比其他部位要小。

    对周围血管也有“钝性损伤”，可能涉及伤口周围2
cm
的血管，当子弹射击至骨组织时，会因其射击的位置及方向不同而有所差异。当子弹击中面中1/3时，颌骨中的空腔受到内爆机制的影响，会造成颌骨多处粉碎性骨折，由于上颌骨呈薄壳结构，当上颌骨所受到的压力超过其可承受的最大压力时可出现如鸡蛋壳碎裂一样的粉碎性骨折，称之为“crush
egg shell injured”。

    也可能会出现撞击点的骨折，或是在骨密度不同的地方因剪切力造成牙根尖平面或下牙槽神经管处的水平骨折。而当子弹撞击骨组织或牙齿时，产生的骨碎片或牙齿碎片可作为“二次弹片”造成继发损伤。

    1.2 口腔颌面部火器伤感染的特点

    史文进等比较不同类型的颌面部火器伤的损伤特点及救治方法发现颌面部爆炸伤、火器伤均为重度污染伤易出现化脓，早期感染。但由于口腔颌面部的血运十分丰富，周围组织的抗感染能力强，因此颌面部火器伤伤口的周边组织坏死范围仅为0.2
cm，并且若是在6
h内进行早期清创，伤口组织出现坏死情况将会明显降低，另一方面因颌面部存在许多的窦腔如上颌窦、鼻窦等，伤后也易造成创口感染及扩散，Motamedi回顾性分析了51例颌面部火器伤患者的治疗过程及结果，发现颌面部火器伤早期行一期手术可以减少患者的住院时间，但由于战场送医困难，因此如何及时早期治疗为目前研究重点。

    在细菌性研究中发现在火器伤感染中，常见菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风梭状芽孢杆菌等。在革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出率最高 ；革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌检出率最高。在治疗过程中，可以此为参考而使用相应的抗生素，来降低感染的风险。

    2. VSD 系统应用于口腔颌面头颈部火器伤时的优势及局限性

    VSD 系统在临床工作中已经获得了广泛的应用，且已获得了良好的临床疗效，主要应用于慢性难愈合性创面、急性创面以及皮瓣移植术后供受区的创面等，其中慢性难愈合性创面又包含烧伤、各类型溃疡、骨科创伤感染等。

    目前，火器伤的救治主要分为3个阶段，分别为紧急救治、早期救治及专科治疗。紧急救治主要是在伤后0~2
h内基于高级创伤生命支持原则，主要处理危及生命的气道损伤和出血问题；早期治疗是在伤后2~8
h内对骨损伤的固定及软组织损伤的缝合、血管吻合、局部皮瓣植皮等；专科治疗是在伤后1~3月对患者伤处解剖及功能的恢复。VSD
的应用多在早期救治及专科治疗阶段。而根据颌面部火器伤的伤后特点，临床中更加关注VSD系统在控制感染以及治疗软硬组织损伤中的应用。

    2.1 VSD的泡沫类型及适应证

    目前临床中常见的VSD泡沫类型主要分为4种：(1)黑色聚氨酯醚(V.A.C.
GranuFoamTM ， KCI)是一种高度疏水性材料，适用于需要大量液体引流和肉芽组织形成的伤口；(2)黑色聚氨酯酯(V.A.C.
VeraFloTM ， KCI)亲水材料用于灌注治疗；(3)聚乙烯醇海绵(V.A.C.
WhiteFoamTM ，
KCI)小孔径，用于覆盖较精细组织，如肌腱和血管，这种泡沫类型还能限制肉芽形成，并能够减轻换药时的疼痛，它主要用于可能引起肉芽增生的伤口；(4)大孔开放网状泡沫(V.A.C.VeraFlo
Cleanse ChoiceTM ， KCI)适用于无法进行手术清创的患者，有利于排出纤维性渗出物和感染性物质。

    2.2 VSD系统应用于口腔颌面头颈部火器伤时的优势

    VSD 装置技术应用于口腔颌面头颈部火器伤时具有其独特优势：

    (1)首先VSD 装置在软组织火器伤的治疗中可以有效促进组织愈合，为后期修复提供基础。Li等关于VSD治疗猪头部软组织爆炸伤的实验研究发现，与传统纱布敷料相比使用VSD可以减少细菌负荷，有效降低软组织坏死率，可减少组织修剪；

    (2)此外，Xue等对130例软组织损伤患者进行随机对照试验，初期两组炎性指标都表现出明显升高，但VSD组中的红细胞沉降率明显高于常规换药组，说明VSD可以更快地促进患者机体的炎症反应。同时，随着时间迁移，VSD 组中的白细胞、降钙素原下降又明显高于常规换药组，说明了VSD可以更快地控制患者的炎性反应，降低感染的发生率；

    (3)另外，在颌面部火器伤中软组织缺损多，对伤口周围血管有钝性损伤，面部损伤疼痛明显。VSD通过负压，吸取血管外间隙多余的组织液，从而减少毛细血管负荷，进而改善微循环，并且有着更好的舒适度；

    (4)最后，颌面部火器伤造成的骨组织损伤常常为开放性粉碎性骨折，骨折碎片及牙齿可作为“二次弹片”造成二次弹片伤。在骨折发生的部位常有弹丸嵌顿，金属弹丸在组织内微环境下发生氧化，且还常会将污泥、杂草、布片等带入伤口内，造成伤道的感染，进而造成火器伤型颌骨骨髓炎。而VSD的应用大大减少了这种情况的发生。

    Chaudhary等收集了56例骨髓炎患者，根据疗效及耗材发现，在资源匮乏地区使用VSD有效控制了骨髓炎的发生，减轻了骨髓炎的临床症状，并且方法简单不需要专业训练，具有良好的临床疗效和成本效益。综上所述，VSD的诸多优势使其成为口腔颌面头颈部火器伤的高效治疗措施之一，值得重视并推广。

    2.3 VSD系统应用于口腔颌面头颈部火器伤时的局限性

    VSD已经成为一些伤口的标准治疗方法，但其在实际临床使用过程中依旧存在一定的局限性：

    (1)首先，VSD装置最常见的问题就是松动脱落不密合问题。由于面颈部突出、褶皱部位多，与躯干等相比不平坦，再加之颌面部的咀嚼肌与表情肌在不断的活动，VSD封闭的效果往往较其他身体部位差，且随着使用时间的延长，而更容易发生贴膜松脱、漏气等情况。

    (2)此外，单独使用VSD
可能会出现一些并发症，如因伤口闭合造成厌氧环境导致厌氧菌滋生，需频繁更换敷料。Biermann等研究并测试了4种临床常用创伤负压治疗(negative pressure
wound
therapy，NPWT)系统泡沫界面内的氧水平，发现负压时间与氧含量呈负相关。负压每增加25毫米汞柱，氧气含量平均下降2.75%。

    长时间的负压吸引可能导致伤口组织的缺氧，而通过在健康组织使用NPWT 时的经皮氧分压(TcpO2)发现使用NPWT 也可降低组织氧合2.9~13.9 mmHg，对于伤口愈合时组织氧合不足的部位，应谨慎使用NPWT。

    (3)当负压效果不佳时，VSD治疗的效果可能并不理想，Costa等通过分析460例(nNPWT=226；n标准敷料=234)开放性骨折患者的治疗恢复情况，得出12个月时的伤残评定指数评分，结果发现NPWT
组与标准敷料相比虽然治疗时间减短但伤残程度无明显改善，而且它只能作为过渡手段，不能代替常规清创手术，等到创口的感染得到基本控制、肉芽组织出现以后还需使用其它临床常用方法来再次覆盖创面。

    (4)VSD系统也有明确的禁忌证，当创面有恶性肿瘤的存在时，使用VSD可能会促进恶性肿瘤的生长；不用于明显的湿性坏疽改变及未经治疗的骨髓炎，只有感染已被治疗后才能进行VSD治疗；已经过放疗或缝合后的组织或是直接暴露的血管神经及脏器也不能使用VSD系统。

    (5)另外，耗材成本也是我们需要考虑的因素，VSD材料费用昂贵，因此治疗费用较高，明显要高于传统冲洗换药的费用。以上因素都影响了VSD技术在口腔颌面头颈部创伤的应用，但也为其改进指明了方向，克服这些临床使用的局限性，可以更好地发挥出VSD的优势。

    3. VSD 治疗口腔颌面头颈部火器伤的疗效评估

    目前，由于针对口腔颌面头颈部火器伤最常用的治疗手段依然是传统外科手术，所以绝大多数的临床研究通过控制变量，采取设立对照组的方法，将VSD治疗后与传统外科手术后的患者的多方面结果进行比较，从而对VSD的疗效进行评估。

    从控制感染的角度来说，VSD
可减少伤口细菌数量；促进伤口愈合；为创伤修复创造良好的软组织条件；并且可以减少换药次数从而减少创口暴露于外界环境的机会、防止继发性感染，减轻了医务人员工作量和后勤负担；从创面本身来说，火器伤属于烧伤创面，Sun等比较VSD
与传统治疗方法在烧伤救治中的差异，从治疗到植皮的天数；第一次皮肤移植的存活率；细菌培养阳性率；视觉模拟量表(VAS)疼痛评分；两组的伤口愈合时间、抗生素药物使用和住院时间进行分析和比较。

    VSD 的应用都有着显著的优势；另外，为了优化治疗和个性化护理，临床中不仅要衡量治疗的疗效和安全性，还要关注患者对其病情和治疗的体验。有学者观察了患者枪伤后应用NPWT治疗的情况，发现采取NPWT 治疗后的患者伤口愈合所需时间更短，生活质量有更大的提升。

    综合上述各项研究，从不同角度比较VSD与传统方法的治疗效果的结果，不难看出，VSD 显著减少了患者住院时间并提高了治疗过程中患者的舒适度，VSD技术在治疗口腔颌面头颈部火器伤时，相较于传统单纯外科手术治疗有其独特优势。

    4.展望与总结

    近年来，我国发生的边界问题主要集中于高原地区，因此火器伤的救治与高原救治问题应加以结合。VSD系统结合O2 作为治疗方案已在临床上有了广泛的应用。Chong等通过前瞻性随机交叉实验证明了VSD联合高压氧疗(HBOT)的可行性。临床上已有研究发现局部氧疗(TOT)联合VSD在慢性疾病伤口的治疗中可以有效抑制创面细胞的死亡及感染细菌的繁殖，加快了创面愈合进程，进而提升创面愈合率及临床治疗效果。

    一般在伤口形成后会导致局部组织尤其是深部组织长期缺氧，而缺氧会通过相关基因转录的变化导致细胞的增殖、分化及凋亡等变化，氧疗可以调节氧感受器从而减少细胞的这些变化，氧气在伤口愈合过程也可以发挥类似广谱抗生素的作用，它可以有效抑制革兰阳性菌和革兰阴性菌的生长，而且溶解氧可以渗透进入创面下2
mm 处，从而为创面深层提供氧气，可有效控制创面厌氧菌、革兰阳性菌等繁殖，帮助生长因子发挥作用，促进细胞生长及创面愈合并改善微循环，减轻水肿。

    另一方面，在高原地区医疗资源较为匮乏，医护人员也较少，难以做到对伤员的及时救治，然而人工智能(artificial
intelligence，AI)的出现可能可以解决这一问题，通过提前设定的程序，根据VSD每天引流的量及引流物的不同来调整负压大小和冲洗频率。AI医学装备技术的发展对卫生健康事业和健康产业将产生双重影响，AI医疗健康产品的研发、生产成为新兴产业形态，推向市场也将对医学装备市场及医疗服务的格局产生影响。

    VSD的临床应用大大降低了感染的发生，提高了治疗效果，但使用不当可能造成厌氧菌感染，严重时可发生厌氧菌脓毒症，特别是在火器伤的救治中，由于情况紧急而忽视这一状况。因此如果我们建立了不同海拔高度O2
的灌洗浓度及灌洗频率将并将AI整合于VSD
系统中将对高原颌面部火器伤后VSD救治将有重要指导意义。本文通过文献回顾发现，目前VSD系统应用于火器伤的救治多见于四肢和躯干，而在口腔颌面头颈部的研究较为匮乏，今后的研究重点可以此为方向。

    总之，VSD有望成为一种高效、热门的口腔颌面头颈部火器伤治疗手段，为口腔颌面外科医师提供新的治疗选择。