怎么使用妇科探针焦点视界丨宋坤教授：上皮性卵巢癌淋巴结切除术的必要性与临床应用

新闻资讯2026-04-21 11:15:33

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【编者按】

手术是卵巢癌治疗的基石，病灶残留的大小直接影响患者的生存期，因此，手术应达到无肉眼可见残留病灶，即R0切除。盆腔及腹主动脉淋巴结切除是卵巢癌手术治疗的重要组成部分，但是仍有以下问题有待明确：1、临床早期患者是否要进行淋巴结清扫？2、临床晚期接受初始肿瘤细胞减灭术（PDS）的患者，是否有必要切除淋巴结？3、接受中间型肿瘤细胞减灭术（IDS）的患者，如何评估及切除淋巴结？本文中，山东大学齐鲁医院宋坤教授将重点围绕上述问题展开深入讲解。

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卵巢癌是否要切除淋巴结？

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卵巢淋巴引流

自卵巢门发出输出淋巴管，卵巢淋巴引流的三大途径：

自卵巢门至腰淋巴结（上行途径）：自卵巢门发出6~8条淋巴管，沿骨盆漏斗韧带与卵巢血管伴行上升，终止于第1、2腰椎水平的高位腹主动脉旁和肾静脉区域的腰淋巴结，为卵巢淋巴回流最主要途径。
自卵巢门至髂内、髂外及髂总淋巴结（下行路径）：一部分淋巴管自卵巢门发出后于宫旁走行，在阔韧带内与子宫血管的卵巢支伴行通往盆腔，止于髂内、髂外及髂总淋巴结。当主要通路受阻时，淋巴液可沿此途径至盆腔淋巴结。
自卵巢门至腹股沟淋巴结：极少数淋巴管可沿圆韧带引流至腹股沟淋巴结。

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卵巢癌的淋巴转移

卵巢癌淋巴引流主要通过卵巢正常的淋巴循环途径进行，即向上注入腹主动脉旁淋巴结或腰淋巴结，向下至盆腔淋巴结，少数还可能发生体表转移至腹股沟淋巴结。在一项纳入术前病灶局限于卵巢的研究中，行腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结清扫后发现，有11.6%的患者仅有腹主动脉旁淋巴结转移，7.2%的患者仅有盆腔淋巴结转移，5.8%的患者同时伴有腹主动脉和盆腔淋巴结转移，另外发现有8.7%的患者转移淋巴结位于肠系膜下动脉以上水平^[1]。

卵巢癌也存在其他少见途径的淋巴转移，比如孤立性阑尾转移（右侧卵巢与盲肠、阑尾存在淋巴管吻合，早期即可发生隐匿性转移）、肠系膜淋巴结转移（经腹膜途径植入小肠浆膜，也可通过腹膜后淋巴管和肠系膜根部的淋巴管相交通）、体表淋巴结转移（腹腔肿瘤细胞进入乳糜池和胸导管，至横膈上淋巴结，进入左侧锁骨上及腋窝淋巴结）、纵膈淋巴结转移（通过腹膜后淋巴结或经横膈由腹膜后淋巴网进一步达胸膜表面）、横膈下通路转移（晚期腹水肿瘤细胞与横膈接触并种植转移，累及横膈引流相关淋巴结）等^[2]。

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部分淋巴结转移的意义

（1）肾上淋巴结（Suprarenal lymph nodes）

肾上淋巴结分两组，如图所示的G/H：G组位于下腔静脉和腹主动脉之间，肝右叶下表面以下区域，低于肠系膜上动脉 (SMA) 水平；H组位于主动脉左侧，位于SMA水平下方和左肾上腺内侧的区域。肾上淋巴结转移是不理想的肿瘤细胞减灭术的预测因素，有研究认为肾上淋巴结转移总是与肾下受累有关，其代表远处转移而非区域传播，因此建议将肾上淋巴结受累的患者归类为IV期^[3]。

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（2）心膈角淋巴结（Cardiophrenic lymph nodes）

心膈角淋巴结也称为膈上淋巴结或心旁淋巴结，位于心脏和膈肌之间夹角的最底部。一项研究结果显示：术后无肉眼残留病灶的患者，伴心膈角淋巴结肿大则提示预后较差，中位总生存期（mOS）为38.4个月，而无心膈角淋巴结肿大者的mOS为69.6个月；术后残留病灶为0.1~1.0 cm的患者，心膈角淋巴结肿大不影响预后，mOS分别为37.5个月和28.5个月^[4]。有研究提示，术前心膈角淋巴结的平均尺寸为9.1±3.75 mm，其中82%为病理性淋巴结^[5]。截至至目前为止，尚缺乏研究评估心膈角淋巴结切除对预后的价值。

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（3）颈部淋巴结（Neck lymph nodes）

颈部淋巴结转移在上皮性卵巢癌中较为罕见，通常被视为晚期（FIGO IV期）。有研究提示，颈部淋巴结转移是脑转移的高危因素，确诊脑转移后平均生存时间仅为4.4个月^[6]。来自针对乳腺癌的一项调研提示，临床医生对颈部淋巴结切除/清扫的意见不统一，有35%的医生不建议手术^[7]。颈部淋巴结转移在卵巢癌领域尚缺乏系统完善的研究。

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（4）腹股沟淋巴结（Inguinal lymph nodes）

一项发表在《Gynecologic Oncology》的研究论文探讨了腹股沟淋巴结在卵巢癌淋巴结切除中的意义。该研究共纳入2009年至2017年间的562名III/IV期的上皮性卵巢癌患者，其中18名（3.2%）存在腹股沟淋巴结转移（影像学转移定义：腹股沟淋巴结短轴≥1 cm），占IVB期患者（n=70）的25.7%，其中15名行腹股沟淋巴结切除，9名达R0切除。结果显示，R0切除使腹股沟淋巴结转移患者的无进展生存期得到改善（27.4 vs. 14.3个月，P=0.019），中位总生存期虽然没有达到统计学意义（137.2个月 vs. 57.3个月，P=0.24），但有一定的获益趋势^[8]。

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卵巢癌易忽视的探查部位

除了术前精准的影像学检查，手术医生应对全腹腔进行全面细致的探查。作为以播散种植为特点的肿瘤，卵巢癌极容易种植转移在隐匿的间隙中。而在种植转移后间隙及器官形成的粘连内，可能会掩盖部分较小的转移灶。在探查过程中一定要重视相关的间隙，如结肠旁沟、肝肾隐窝、小网膜囊、脾胃间隙等，另外也要重视对肝圆韧带及肝桥、脾门、肾上淋巴结、膈角后淋巴结、心膈角淋巴结、腹股沟淋巴结等的探查，实现全面的手术评估^[9]。

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1. Omental bursa （小网膜）；2. Morison’s pouch（肝肾隐窝）；3. Base of the round ligament and hepatic bridge （肝圆韧带根部及肝桥）；4. Splenic hilum （脾门）；5. Suprarenal lymph nodes（肾上淋巴结）；6. Retrocrural lymph nodes（膈脚后淋巴结）；7. Cardiophrenic lymph nodes（心膈角淋巴结）；8. Inguinal lymph nodes（腹股沟淋巴结）

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早期卵巢癌淋巴结清扫术

早期卵巢癌需要进行全面的分期手术，包括留取腹水/冲洗液、双侧（或一侧）附件切除、全子宫切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜切除、腹膜多点活检、阑尾探查或切除等，分期结果将会直接影响后续治疗决策。例如，对于无淋巴结转移的低风险早期卵巢癌患者，术后可免除化疗，避免过度化疗引起的相关并发症，最大程度提升患者的生存率和生活质量。

目前，关于早期卵巢癌（FIGO I-II期）淋巴结的切除范围，建议行双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，并达到左肾静脉水平（Level IV）^[10]。《中国妇科肿瘤临床实践指南（2023年版）》指出，关于腹主动脉旁淋巴结清扫，应至少剥离双侧腔静脉和主动脉的淋巴结组织至肠系膜下动脉水平，最好至肾血管水平；关于盆腔淋巴结的清扫，建议切除双侧覆盖髂总血管表面及前侧面的淋巴结、覆盖髂外血管及其间的淋巴结、覆盖髂内血管及其间的淋巴结以及从闭孔窝向前至少到闭孔神经的淋巴结。

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关于早期卵巢癌患者是否有必要进行系统性淋巴结清扫术的问题一直在探索中。一项前瞻性随机试验评估了早期卵巢癌系统淋巴结切除术的价值，结果显示：淋巴结切除组的54%患者为腹主动脉旁淋巴结转移，21%患者为盆腔淋巴结转移，25%患者为盆腔和主动脉淋巴结同时转移；淋巴结切除术组和淋巴结取样组相比，5年OS率分别为84.0%和81.6%，5年PFS率分别为78.3%和73.4%，统计学上无显著性差异。虽然系统淋巴结清扫手术可以检出更多阳性淋巴结，但也导致了手术时间延长以及失血量增多，患者生存并无改善^[11]。

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一项由中山大学肿瘤防治中心刘继红教授发起的，针对早期卵巢癌淋巴结切除术的临床试验（LOVE研究）正在进行，旨在评估不行淋巴结切除术的全面分期手术对早期卵巢癌患者生存率和生活质量的影响。研究团队预测，完全不切除淋巴结组患者的预后与做系统淋巴结清扫患者的预后很可能趋于一致。目前LOVE研究仍正在进行中，也期待更多高质量前瞻性临床研究开展，以进一步指导临床诊疗。

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总之，对于临床早期卵巢癌患者，行淋巴结系统切除对疾病分期有重要价值，但是对于是否改善预后仍有待进一步明确。未来随着技术的进步，影像学亦或前哨淋巴结评估是否可以代替有创性的手术分期，仍然值得探索。

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晚期卵巢癌淋巴结清扫术

LION试验^[12]是由德国牵头的欧洲多中心随机对照研究，共纳入647名晚期患者，满足以下条件：术后无肉眼可见的残留病灶，术前评估影像学评估无肿大淋巴结，且术中探查无肿大淋巴结。研究按照1:1随机分组，接受系统性盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术或不做淋巴结切除术。

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该试验的主要研究终点是总生存期，次要终点包括无进展生存期、生活质量、切除的淋巴结数量等。切除淋巴结的中位数为57个（22个腹主动脉旁淋巴结和35个盆腔淋巴结），病理诊断显示淋巴结清扫组有55.7%的患者有镜下淋巴结转移。淋巴结切除组和非淋巴结切除组患者的OS分别为65.5个月和69.2个月，无统计学差异。非淋巴结切除组患者术后并发症的风险显著下降，包括需要再次剖腹探查术（12.4% vs. 6.5%；P=0.01）和手术后60天内的死亡风险（3.1% vs. 0.9%；P=0.049）等。另外，淋巴结切除组中还有手术时间较长、失血较多、输血率较高和重症监护使用率增加等风险。

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LION研究证实了达到R0切除的患者，临床阴性淋巴结无需系统切除。那么对于手术未达到R0的患者，进行淋巴结切除是否有生存获益呢？一项研究纳入了3048例FIGO ⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴结切除，1355（71.2%）例患者有淋巴结转移。研究结果显示：对于达到R0切除的患者，淋巴结切除可显著延长患者的肿瘤相关生存时间，并且淋巴结切除数量大于10个的患者预后更佳；对于未达到R0的患者，淋巴结切除无生存获益。淋巴结切除术与晚期卵巢癌患者更好的生存预后显著相关，但其积极作用随着残余肿瘤大小的增加而减弱^[13]。

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在另外一项前瞻性随机试验中，纳入427例FIGO IIIB、IIIC和IV期的上皮性卵巢癌患者，比较腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫与仅切除肿大淋巴结相比，能否改善患者的无进展生存期和总生存期。结果显示：系统淋巴结清扫组与切除肿大淋巴结组患者的mPFS分别为27.4个月和22.4个月（P=0.022），mOS分别为62.1个月和56.3个月（P=0.768）。系统性淋巴结清扫虽然可改善晚期卵巢癌患者的无进展生存期，但不能改善总生存期^[14]。

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对于新辅助化疗患者，淋巴结如何切除仍没有明确结论。《中国妇科肿瘤临床实践指南（2023年版）》建议，在进行IDS时应切除可疑和/或肿大的淋巴结，在初诊时发现有潜在转移风险的淋巴结，即使目前没有可疑或增大，也应该切除。因此，在进行IDS时，如何精准定位可疑淋巴结并切除显得尤其重要，但是目前尚没有精准定位的有效方法，IDS淋巴结切除的范围也尚未明确。一项回顾性分析纳入了124例IDS时行系统淋巴结清扫的上皮性卵巢癌患者，虽然淋巴结转移的患者预后较差，但是在多因素分析中，残留病灶是影响OS的唯一危险因素（HR=4.14，95%CI 2.39~7.16），即IDS时系统淋巴结清扫术可预测患者预后，但其治疗价值不明确，但是为实现R0切除而切除肿大的淋巴结是有意义的^[15]。

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因此，对于能达到R0切除的晚期卵巢癌患者，建议切除术前影像学或手术探查中发现的可疑和/或增大淋巴结，而不需要切除临床阴性淋巴结；对于非R0患者，系统切除的价值受残留病灶大小影响（证据少），建议切除临床阳性淋巴结。对于接受新辅助化疗的患者，应切除可疑和/或增大淋巴结，对于初诊时发现有潜在转移风险的淋巴结，即使目前没有可疑或增大，也应进行切除，但系统性淋巴结清扫的意义，目前尚不明确。

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卵巢癌淋巴结的精准定位

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CT淋巴结转移成像

CT为断层扫描，具有较高的时空分辨率，在对淋巴结进行定性和定位方面具有较高的价值，在卵巢癌术前评估中较为常用。该检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行转移评估，比如是否出现淋巴结的中心性坏死、环状的边缘强化、是否出现多个淋巴结融合、聚集等。一般建议CT测量中短轴直径10 mm以上的淋巴结考虑为转移。有研究认为CT在检测卵巢癌的淋巴结转移的敏感度为40.7%，但特异性却较高，为89.1%^[16]。另一项对195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，发现CT对肾下主动脉旁淋巴结的评估具有显著的预测能力，准确率为81.9%（特异性:8%,PPV:50.0%,NPV:86.6%)^[17]。总体而言，CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性及准确性较低，盆腔淋巴结转移及化疗后转移等易出现漏诊，相关新方法目前也正在积极探索中。

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MRI淋巴结转移成像

MRI由于其软组织分辨率高，在卵巢良、恶性肿瘤的鉴别中具有较为重要的应用，一般用于评估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情况。一项前瞻性研究中，32例患者在术前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比较不同影像学效能，研究发现，WB-DWI/MRI在评估原发肿瘤/腹膜/远处分期方面具有很高的准确性，定性DWI标准的腹膜后/颈胸淋巴结分期准确度高，即新型WB-DWI等技术提高了淋巴结识别准确性，5T，7T MRI前景广大^[18]。

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PET-CT淋巴结成像

一项Meta分析纳入了5项研究，其中进行CT评估的患者有106例，PET/CT评估的患者有138例，评估术前CT和PET/CT对检测上皮性卵巢癌患者盆腔和主动脉旁淋巴结转移的诊断准确性。研究发现，CT的合并敏感性为0.47，合并特异性为0.99，AUC为0.91。PET/CT的合并敏感性为0.81，合并特异性为0.96 ，AUC为0.97。即术前行PET/CT有助于检测盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移^[19]。

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靶向性荧光探针

（1）NIR-II荧光聚合物

高亮度近红外光谱II区（near infrared-II，NIR-II）荧光聚合物结合促性腺激素释放激素，可以实现卵巢癌裸鼠动物模型中转移性淋巴结的靶向成像，但目前仍存在非转移性淋巴结显影问题，这种假阳性可能与NIR-II荧光聚合物的淋巴结亲和力高有关^[20]。

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（2）OTL38探针

OTL38探针由近红外荧光染料与叶酸类似物结合构建，2021年12月获得FDA批准用于卵巢癌患者作为术中识别病灶的辅助手段，可以对卵巢癌转移淋巴结进行荧光显像，但淋巴结内聚集着被激活的表达叶酸受体β（folate receptorβ, FRβ）的巨噬细胞，导致过高的假阳性，应用价值需进一步探索^[22]。

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（3）基于纳米科技的妇科肿瘤转移淋巴结精准显像与治疗策略研究

山东大学齐鲁医院妇产科开展了一项基于纳米科技的妇科肿瘤转移淋巴结精准显像与治疗策略实验室研究，通过吲哚菁绿、葡萄糖、纳米金，合成6-FDG-PEG-纳米金颗粒，探索用于转移淋巴结前CT成像和转移淋巴结术中荧光成像，以评估其肿瘤靶向性、显像增敏性及放疗增敏性，相关研究目前正在积极推进，期待研究结果能更好的惠及肿瘤患者。另外本学科目前也正在探索卵巢癌前哨淋巴结显像等技术在临床中的应用潜力。

专家简介

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宋坤教授

山东大学齐鲁医院

山东大学齐鲁医院主任医师，博士生导师。

山东大学妇产科学学系主任，山东大学齐鲁医院妇产科主任、肿瘤妇科主任。任中华医学会妇科肿瘤分会委员兼秘书长，中华预防医学会生育力保护分会委员，山东省医学会妇产科分会副主任委员、山东省医学会妇科肿瘤分会候任主任委员等。

主持国家重点研发项目课题2项，主持国家自然科学基金4项；以（共同）第一/通讯作者在Lancet Oncol、Lancet Digital Health、Cell Genom、BJOG等期刊发表论文30余篇，获国际国内专利8项。参与国内指南共识制定12项，参编国家规划教材《妇产科学》2部；任《J Gynecol Oncol》杂志的Principle Editor、《现代妇产科进展》杂志副主编等。