遵义市医疗保障局  遵义市卫生健康局关于

调整精神类疾病床日付费政策的通知

 

各县、自治县、区（市）医疗保障局、卫生健康局，有关定点医疗机构：

为进一步提高精神疾病患者医疗保障水平，减少精神疾病患者经济负担，维护社会和谐稳定，促进精神疾病定点医疗机构医疗服务质量不断提升和精神障碍患者回归社会正常生活，提高医保基金使用效率，着力保障精神疾病患者基本医疗需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、国家卫生健康委等七部门印发的《关于加强和完善精神专科医疗服务的意见》（国卫医发〔2020〕21号）、《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）、《省卫生健康委等7部门关于印发〈贵州省加强和完善精神专科医疗服务实施方案〉的通知》（黔卫健函〔2021〕115号）等文件要求，经省医保局同意，现将精神类疾病床日付费政策调整如下。

一、保障对象

参加遵义市基本医疗保险的参保人。

二、医疗机构实施范围

全市精神病专科定点医疗机构。

三、服务内容及定额付费标准

（一）服务内容

精神类疾病参保患者住院规范化治疗期间所产生的床位、护理、检查（检验）、诊疗、药品、耗材等医疗费用。

（二）床日结算标准及医保报销

精神类疾病按床日定额标准为：一级（乡镇级）医疗机构90元/人/日，二级（县级）医疗机构100元/人/日，三级（市级）医疗机构110元/人/日，三级（省级）医疗机构120元/人/日。城乡居民医保参保人员因精神疾病住院不设起付线，城乡居民医保基金按照床日定额标准的85%报销，有关医疗费用不进入城乡居民大病医保累计计算，符合医疗救助政策的参保对象，按规定给予医疗救助。职工医保参保人员精神疾病住院不设起付线，职工医保统筹基金按照床日定额标准的95%报销，有关医疗费用不进入职工大额医疗补助累计计算。

（三）结算方式

精神类疾病参保患者在定点医疗机构住院治疗结束后，医疗费用按定额标准即时结算，患者只支付在住院期间医疗费用的个人自付部分，医保基金报销部分由医疗机构垫付，医保经办机构根据定点医疗机构医保结算申请定期与其结算有关医疗费用。超过按床日定额付费标准的诊疗服务费用由定点救治医疗机构承担。原则上精神类疾病按自然月度结算医保基金。

四、合并躯体疾病报销规定

（一）精神病患者在精神专科医院或者综合医院住院治疗精神疾病期间合并其他躯体疾病的，需要在所在医疗机构住院治疗的，医疗机构应为患者办理按床日付费医保结算手续,并将其治疗躯体性疾病的药品、检查、治疗费用按所在医疗机构普通住院对应的医保待遇政策结算。

（二）精神病患者在精神专科医院或者综合医院住院治疗精神疾病期间合并其他躯体疾病的，需要在所在医疗机构门诊治疗的，其治疗躯体性疾病（含门诊慢特病）的药品、检查、治疗费用按所在医疗机构门诊对应的医保待遇政策结算。其费用单独记账，按月向医疗机构所属医保经办机构申请结算。

（三）精神病患者合并其他疾病转其他医保定点综合医院治疗的，精神疾病治疗医疗机构应为患者办理按床日付费医保结算手续。患者治疗躯体性疾病的医疗费用按普通住院医保政策报销。

五、门诊及统筹区外报销政策

我市参保精神疾病患者在门诊或到市外医疗机构治疗发生的医疗费用，按我市门诊和普通住院医保待遇政策报销。

六、考核与清算

本着“坚持结果导向，有效引导；坚持科学考核，客观公正”的原则，严格规范基本医保责任边界，保障基本医疗需求，规范诊疗服务行为，制定精神病住院诊疗服务参考清单(附件1)，制定精神疾病按床日付费评价考核机制(附件2)，并将考核结果与医保基金支付挂钩，形成正向激励和负向约束机制，提高精神疾病医保付费的合理性。合理拉开不同诊疗服务能力医疗机构的医保基金支付标准，发挥医保基金提升精神类疾病诊疗服务能力的作用，推动医疗机构规范诊疗及出入院管理、合理配置医护人员、保质保量完成精神类疾病诊疗服务行为。

对精神疾病患者提供住院治疗的医保定点医疗机构，结合医疗机构级别和常见精神疾病临床路径，采取“月度预结算、年度考核、年终清算”的方式对其支付医疗保障基金。

（一）月度预结算。医保基金以定点医疗机构每月申报的医保基金按床日结算支付总额的80%进行月预结算；

（二）年度考核。根据考核办法（附件2）对定点医疗机构进行年度考核；

（三）年终清算。根据年度考核结果，进行年度医保基金清算，并实行多退少补。

七、工作要求

（一）规范诊疗服务行为，提升医疗服务质量。各定点医疗机构要认真执行精神疾病临床路径和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从治疗、药品及辅助检查等环节着手，有效控制费用，实施规范诊疗。主动改善就医环境，严格按照卫生行政部门管理规范收治患者。针对特殊情况制定应急预案，确保医疗质量和安全，主动接受各级卫生健康部门和医疗保障部门的监督。

（二）强化医疗安全管理，提升医保基金使用效率。各定点医疗机构要按照核定的编制床位数或与其医务人员和业务用房面积相适应的开放床位数收治病人，医务人员配置须达到国家有关标准，保障医疗服务质量。市内公立精神病定点救治医疗机构须严格按照国家要求，参与国家、省际联盟药品集中带量采购，落实采购任务量，有效降低患者治疗成本，改善患者就医环境，鼓励非公立精神病定点救治医疗机构参与药品集中带量采购，有效降低医疗服务成本。鼓励医疗机构积极使用治疗效果好，副作用小的药品，降低药物治疗副作用，确保医疗质量安全。

（三）强化监督检查，规范诊疗服务。各县（市、区）医疗保障局和卫生健康局要加强精神病定点医疗机构监督管理。认真检查医保基金支付涉及的医疗服务行为是否符合临床诊疗规范和医保基金使用规定；定期对定点救治医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督检查、考核评估。各级医疗保障部门应当加强对医保政策的宣传及实施情况的监督管理，细化监管措施，根据医保基金使用情况、举报投诉线索、医疗保障数据监控等要素，确定检查重点，组织开展专项检查。要定期对定点医疗机构医疗服务行为、医疗服务价格执行及服务协议履行情况进行监督检查、考核评估。依法依规查处违法违规使用医疗保障基金的行为，并将有关违规行为纳入医疗机构医保基金使用年度考核重要内容。

本通知自2024年11月1日起执行，原文件《遵义市关于调整精神类疾病床日结算标准的通知》（遵市医保通〔2021〕64号）、《遵义市医疗保障局 遵义市卫生健康局关于调整精神类疾病床日付费政策的通知》（遵市医保通〔2024〕24号）同时废止。国家、省有新规定的，从其规定。

 

附件：1.精神疾病住院治疗表单

2.遵义市医保定点医院精神病按床日付费考核办法

（试行）

 

 

 

 

 

（公开属性：主动公开）

 

 

附件1

精神病住院诊疗服务参考清单

 

精神病住院诊疗服务参考清单

 

精神病住院诊疗服务参考清单

 

 

精神病住院诊疗服务参考清单

 

附件2

 

遵义市医保定点医疗机构精神病按床日付费

考核办法（试行）

 

一、考核主体和对象

（一）考核主体。遵义市医疗保障局、遵义市卫生健康局负责监督指导，遵义市医保服务中心负责具体实施。

（二）考核对象。市内按床日付费的提供精神疾病住院治疗服务的医保定点医疗机构。

二、考核指标体系

精神疾病按床日付费考核指标主要包括定点医疗机构基础条件、基本服务和医保医疗服务质量与群众满意度等。

（一）基础条件。通过对定点医疗机构人力资源配置、房屋配置、科室设置、设施设备配置等进行考核，评价医疗机构基本服务条件，评估是否存在超负荷收治患者、服务能力是否充足等。

（二）基本服务。通过对收治患者康复治疗情况、工娱治疗情况、心理治疗情况、量表使用情况及基本生活卫生服务情况等进行考核，评价定点医疗机构资源配置合理使用情况、因病施治情况、对精神疾病患者的基本诊疗服务能力和水平等。

（三）医疗服务质量及群众满意度。

1.医疗服务质量。通过对患者入、出院指征把握情况、住院期间规范开展医疗服务情况及重复住院发生情况等进行考核，评价定点医疗机构是否存在低标入院、虚假诊断入院、虚假治疗、服务不足等情况。

2.群众满意度。通过对群众、患者及其家属对定点医疗机构医疗行为、医疗质量、健康宣教、服务态度以及对患者的关心关怀程度等满意度进行考核，评估定点医疗机构是否存在医疗服务不足、服务质量不高、违规诊疗、服务态度不佳等情况。

（四）加分项。根据对应项目内容落实情况酌情打分。

三、考核方式

考核以现场检查为主，将医疗机构自查自纠、日常监管发现问题等与年度考核有机结合，对定点医疗机构进行综合评价。

（一）自查自纠。定点医疗机构按季度开展自查自纠，形成自查自纠报告，申报医保基金时一并提交所属医保经办机构。

（二）日常监管。由各级医保经办机构通过信息系统提示、不定期稽核或检查，结合信访举报线索，紧密联系日常审核情况，参照《精神障碍诊疗规范》等，重点关注低标入院、非精神病患者长期住院、达到出院标准不予出院、服务不足等情况，

日常监管情况定期向医疗机构进行反馈并按规接受医疗机构申诉。日常监管结果与费用结算挂钩。审核稽核认定的违规行为严格按医保相关规定和服务协议处理，审核监管发现违规资金在每月预拨基金中按相关规定进行扣减，行政违规按相关规定处理。

（三）年度考核。

1.考核时间。原则上每年考核一次，次年5月份以前完成上年度考核工作。

2.考核组人员组成。市医保局和市卫生健康局联合成立全市精神疾病医保定点医疗机构考核工作领导小组，考核组由市医保局有关工作人员和从医疗机构抽调的有关临床专家组成；也可探索委托符合规定和条件的第三方机构考核。

3.考核内容。具体按照《遵义市定点医疗机构精神疾病医疗医保服务能力考核评分表》（附件2）进行，考核内容可根据医疗保障政策、临床诊疗规范及医保支付方式改革情况适时调整。

四、考核兑现

（一）考核结果运用。年度考核得分作为清算医保基金年度支付额度的依据。年度考核得分95分（含95分）以上的医疗机构，按支付标准兑付100%的医保基金；年度考核得分95分（不含95分）-90分（含90分）的医疗机构，按支付标准兑付95%的医保基金；年度考核得分年度考核得分90分（不含90分）-80分（含80分）的医疗机构，按支付标准兑付85%的医保基金；年度考核得分80分（不含80分）-70分（含70分）分的医疗机构，按支付标准兑付80%的医保基金；年度考核得分70分（不含70分）-60分（含60分）的医疗机构，按支付标准兑付75%的医保基金；年度考核得分60分（不含60分）以下的医疗机构，按支付标准兑付70%的医保基金。对年度考核得分60分以下的医疗机构，按照医保基金使用信用评价管理体系，将其纳入医保基金使用重点监测管理范围。

（二）考核结果公示。考核情况经全市精神疾病医保定点医疗机构考核工作领导小组审议通过后，在辖区内开展精神疾病诊疗服务的定点医疗机构范围内进行公示，公示期不少于7个工作日，公示期满，由所属经办机构下达考核结果。

（三）考核兑现。考核结果与年度清算挂钩，年度清算工作原则上于考核完成后1月内完成。医保经办机构根据考核结果开展年度医保支付清算工作。

（四）争议处理。对考核情况有异议的，在公示期内向领导小组提出申诉，由领导小组组织相关专家对申诉进行合议，并作出申诉答复；对申诉答复仍不服的，按程序向同级医疗保障行政部门提出复核，医保经办机构根据复核结论下达考核结果。

 

附件：遵义市精神疾病按床日付费考核评分表（试行）