大部分典型的冠心病心绞痛临床诊断的确立，主要依靠的是：“危险因素+典型的缺血性胸痛症状”，要评估的危险因素：体重指数BMI、腰围、脂代谢情况、空腹血糖和糖化血红蛋白、动脉粥样硬化心血管10年风险的评估、肝肾功能（用于指导用药）等。

病史：冠心病的危险因素、患者平常的活动或运动水平、有无劳力性气促、平时的饮食情况、有无抑郁等。胸痛或胸部不适的部位、范围、性质、有无放射性痛、持续的时间、起病的诱因和缓解方式等。

（参考文献：Circulation 2008;118:1768）

（图1：大部分典型的冠心病心绞痛可以通过仔细的问诊而确定。）

对胸痛患者，首选的最初始检查是心电图。

对胸痛和冠心病心绞痛，心电图仅是个最好的初步筛检工具。

对男性患者，心电图上ST段和T波改变对冠心病心绞痛的诊断价值较大。根据受累积导联的情况和多少，可以帮助大致判断病变和缺血的范围。

对更年期前、育龄妇女，心电图上ST段和T波改变对冠心病心绞痛的诊断价价值很小，仅凭借模棱两可的症状加心电图上ST段和T波改变，就给她们下个“心肌缺血”的诊断、带个“冠心病”的帽子，太不负责任。

（图2：可以通过心电图上不同导联的ST段改变情况，大致判断冠心病的病变部位。）

对低中危临床表现不典型的患者，需要借助于以下非创伤性客观检查，帮助确定诊断并进行危险分层。

负荷试验是现代冠状动脉疾病评估中不可缺少的、不可替代的工具。对民航驾驶员、各国空军的飞行员、航母舰载机驾驶员和航天员等这些对心脏要求非常高的从业人员，都要定期接受零射线暴露的、不用造影剂的心电图运动负荷试验，以测量心脏的储备功能或尽早发现可能潜在的问题。

负荷包括运动负荷与药物负荷——提高心率，看有无缺血。

适应症：

  运动负荷配合影像学检测，可以帮助定位缺血区域；

禁忌症：

（参考文献：Circ2002;106:1883; & 2012;126:2465）

绝对禁忌症：

相对禁忌症：一定要做运动负荷检查，要先与实验室的工作人员做好沟通。

前提：患者不能运动或运动能力低。同时也应用于以下情况：

冠脉扩张药：弥漫性扩张正常冠脉，引起心外膜下固定狭窄病变冠脉相对“缺血”即“冠脉窃血”现象，从而揭示冠状动脉疾病，但并不能阐明患者是否存在心肌缺血。常用药物有瑞加德松、双嘧达莫、腺苷，副作用是面色潮红、心率下降、房室传到阻滞、呼吸困难和支气管痉挛。

变时和变力药：多巴酚丁胺，可引起快速性心律失常。

前提：心电图不能用于判断是否有心肌缺血，用于以下情况：

核素心肌灌注扫描：射线暴露量大，需要静息和运动时的影像

无射线暴露的负荷显像方法：

平板运动试验、平板运动试验Duke评分可用于临床判断有无冠心病及其严重程度，并可以利用Duke评分评估冠心病患者的预后，指导临床医生对患者的治疗与随访做出完整计划。——平板运动试验是功能的、无射线暴露的、无需造影剂的，是大多数无禁忌症的冠心病患者、包括支架和搭桥后患者随访的首选。

a. 运动平板试验

心率HR：用于诊断目的，须达到最的心率预测值（220-年龄）的85%；同时要看负荷时的血压反应。峰值心率x血压值：正常应该大于20,000；心率恢复情况：峰值心率和一分钟后的心率差值：应大于12次。

最大运动耐受量指标：症状限制性最大代谢当量（METs）或运动时间。

心电图改变：J点即QRS波群后60-80毫秒ST段下斜型或水平型ST段降低≥1mm预测冠状动脉疾病，但不能定位缺血范围。ST段抬高具有较大的缺血范围定位价值。

(参考文献：Circ 2008;117:103; EurHeart J 2011;31:2984 & 2011;32:810)

目的：确定通过血运重建后可以重新恢复功能的冬眠心肌。

方法的选择：

点评：

（参考文献：

NEJM 2008;359:2324; 

Circ 2010;121:2509; 

Lancet2012;379:453）

对胸痛患者，CT冠脉造影（CTA）对急性冠脉综合征（ACS）患者的敏感性是100%，特异性是54%。所以，CTA对ACS的阴性预测值是100%，阳性预测值仅17% (JACC2009;53:1642)。与功能性的运动负荷试验相比，CTA的有点是缩短了患者的住院天数，但增加了冠脉造影、支架和射线暴露。

对门诊有症状的胸痛患者，与功能性的运动负荷试验相比，CTA增加了冠脉造影、支架和射线暴露问题，其最终的“费用-效益比”与无射线暴露、无需造影剂的先比，大致相同。

与CTA不一样，核磁无需用碘离子造影剂、无射线暴露也无需心率控制。增强的核磁（用造影剂，但安全性至少比CTA所用的碘离子造影剂高倍。）可评价左室功能（早期：微血管阻塞；晚期，心梗），总体敏感性和特异性与CTA大致相当。核磁的主要问题是所用的时间较长。

(参考文献：

CACS; NEJM 2012;366:294; 

JAMA2012;308:788)

估计冠状动脉的钙化程度和范围，帮助评估斑块负荷；

对冠状动脉疾病患者，钙化积分的敏感性是91%，特异性仅49%，因此，有较高阴性预测在的钙化积分阴性可帮助排除冠状动脉疾病；

钙化积分可为冠心病患者的危险分层提供额外的价值(JAMA 2004;291:210)；

ACC/AHA指南指出：对Framingham评分10年冠心病风险为10%-20%、无症状的中度危险患者，评估钙化积分是合理的，但对10年冠心病风险为16%-10%的患者，钙化积分的价值尚存疑问(Circ 2010;122:e584)。

附表：冠状动脉疾病无创评估的利弊分析

综合各项利弊，在冠心病胸痛的无创评估中，提供冠状动脉解剖学狭窄的CT冠脉造影（CTA）不优于功能学检测检查手段。对中低危患者，CTA的敏感性和特异性虽然高于功能的ETT，但胸痛处理的正确临床路径，更要考虑的是危险因素和功能障碍：缺血症状、缺血的等同和缺血相关危险症状，而不仅仅是简单的斑块大小、管腔狭窄程度——因为现代文明社会，动脉粥样硬化病理过程从我们出生后不久就开始，成年危险人群的冠状动脉完全干净情况，不多见。