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文章很长，先看上篇。

全世界范围内，脑梗死、心肌梗死的发病率都在持续上升中，越来越多的人群启动了抗栓治疗。甚至在内镜操作中，消化科医生担心的焦点也不得不从消化道出血转移到停用抗栓治疗带来的栓塞风险。

本份指南为第3版日本胃肠病学会 （JSGE） 消化性溃疡临床实践指南，以消化性溃疡出血 （PUB） 的防治为主题，涵盖了出血性胃溃疡、十二指肠溃疡、幽门螺杆菌 （Hp） 相关溃疡、药物性溃疡、非Hp非甾体类抗炎药 （NSAID） 溃疡、残胃溃疡等多方面的内容，并重点对如何给PUB患者停用抗栓治疗作出了阐述。

本指南采用了GRADE分级，将证据质量分级为A （高） 、B （中） 、C （低） 和D （极低） ；推荐强度分为“强推荐”或“弱推荐”。

一、出血性胃溃疡、十二指肠溃疡

▌非内镜止血疗法

1.正在服用抗凝剂和/或抗血小板药物的患者发生PUB，应如何管理？

（1）患者若血栓栓塞风险高，推荐继续使用阿司匹林。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

（2）患者若血栓栓塞风险高，推荐将抗血小板药物改为阿司匹林。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：D）

（3）除了血栓栓塞风险高的患者，其他患者均建议停用抗血小板药。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：D）

（4）推荐内镜止血治疗的患者在必要时停用华法林。如果停用华法林，建议在止血后尽快恢复华法林治疗，或使用肝素。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：C）

（5）建议在内镜下确认成功止血后，尽早 （1-2天内） 恢复直接口服抗凝剂 （DOAC） 治疗。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：D）

（6）对于同时使用抗血小板药物和华法林的患者，建议将抗血小板药物换为阿司匹林或西洛他唑。 若患者的凝血酶原时间国际标准化比值 （PT-INR） 无异，则应继续使用华法林，或将华法林改为肝素。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：D）

（7）对于接受双联抗血小板药治疗 （DAPT） 的患者，推荐继续单独服用阿司匹林。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：D）

2.介入放射学（IVR）对内镜下难治性PUB的患者是否有效？

（1）IVR安全、有效，对内镜下难治性PUB，建议行IVR治疗。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：C）

解析：

经导管动脉栓塞IVR的有效性已得到了充分证实[1-2]。与手术相比，IVR表现出更高的再出血率，但在死亡率、需要额外干预或治疗后并发症发生率方面没有显著差异。

IVR可能是治疗难治性PUB的可行选择；然而，但并非每家医院都有条件进行IVR。

3.PUB在经过内镜治疗后，是否需要使用抑酸剂？

PUB在经过内镜治疗后，给与质子泵抑制剂 （PPI） 可改善治疗结局，推荐使用。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

解析：

内镜下处理PUB后，静脉输注PPI已被证明能降低再出血风险、输血量、住院时间和手术中转率[3,4]；

但在降低再出血风险、手术率和死亡率上，高剂量PPI与低剂量PPI比并未显示出优势[5]。

PPI的使用方式 （口服、静脉注射） 对死亡率、再出血风险、输血需求、住院时间或手术率的影响没有显着差异 [6] 。

与静脉注射组胺H2受体拮抗剂 （H 2 RA） 相比，PPI能显著降低溃疡再出血率、手术干预率和总住院时长，但死亡率无显著差异。

▌PUB的预防

1.对于抗栓药服用者，哪些药物可推荐用于PUB的预防？

（1）对于接受DAPT的患者，推荐联合使用PPI预防上消化道出血 （UGIB） 。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

（2）如果患者在服用华法林的同时，联合服用了抗血小板药物或非甾体抗炎药，也建议使用PPI预防UGIB。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：C）

解析：

在2017年欧洲心脏病学会（ESC）关于冠脉疾病中DAPT使用的更新中，重点建议将PPI与DAPT结合起来使用（建议等级I）[7]。

二、Hp根除治疗

▌一线根除治疗

1.Hp的一线根除治疗，应选择哪种方案？

（1）伏诺拉生 联合阿莫西林、克拉霉素的三联疗法的根除率优于PPI与阿莫西林、克拉霉素的三联疗法，推荐将伏诺拉生作为一线治疗。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

（2）一线治疗推荐使用的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑。由于克拉霉素耐药菌株在日本高度流行，因此建议联用阿莫西林和甲硝唑。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

（3）在一线治疗中，由于PPI序贯疗法和四联伴同疗法的根除率比三联疗法高，因此推荐使用PPI序贯疗法、四联伴同疗法。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：A）

解析：

根据MaastrichtV/Florence共识，在克拉霉素耐药率高（＞15%）的地区，若未进行药敏测试，则不应把克拉霉素作为一线治疗；建议使用铋剂四联疗法（PPI/铋剂/四环素/甲硝唑）或四联伴同疗法（PPI/阿莫西林/克拉霉素/硝基咪唑或甲硝唑）[8]。

▌二线根除治疗

1.Hp的二线根除治疗，应选择哪种方案？

（1）推荐使用PPI/伏诺拉生、阿莫西林和甲硝唑三联疗法 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

▌三线根除治疗

1.Hp的三线根除治疗，应选择哪种方案？

（1）建议使用PPI、西他沙星和甲硝唑三联疗法，或者是PPI、西他沙星和阿莫西林三联疗法。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：B）

▌Hp根除后溃疡复发

1.在成功根除Hp后，消化性溃疡复发，是否需要维持治疗?

（1）当消化性溃疡复发的原因不明时，建议使用PPI或组胺H2受体拮抗剂 （H 2 RA） 长期维持治疗。

推荐强度：弱；100%同意；证据等级：D。

根除Hp后消化性溃疡复发的原因包括使用低剂量阿司匹林 和NSAIDs，Hp再感染和吸烟。

解析：

为了最大程度防止溃疡复发，患者应从生活上避免这些因素。特发性消化性溃疡是Hp成功根除后不明原因溃疡复发的一个原因，因此，若溃疡复发原因不明，建议长期使用PPI或H2RA维持治疗。

三、非根除治疗（初始治疗）

▌胃溃疡

1.胃溃疡初始非根除治疗的一线药物是什么？

（1）推荐使用PPI或钾离子竞争性酸阻滞剂 （P-CAB） 。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

（2）如果无法开具PPI或P-CAB，推荐使用H2RA。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

（3）如果无法开具PPI或P-CAB，建议使用哌仑西平、硫糖铝和米索前列醇。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：B）

（2）如果上述药物均不能开具，建议使用胃黏膜保护剂（不包括硫糖铝和米索前列醇）。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：B）

解析：

哌仑西平、硫糖铝和米索前列醇对溃疡的愈合率与H2RA相当。

▌十二指肠溃疡

1.十二指肠溃疡初始非根除治疗的一线药物是什么？

（1）推荐使用PPI或P-CAB。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

（2）如果不能开具PPI和P-CAB处方，推荐使用H2RA。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

（3）如果不能开具PPI和P-CAB处方，建议使用哌仑西平、硫糖铝和米索前列醇。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：B）

四、药物性溃疡

▌治疗

1.应如何治疗NSAID诱导的溃疡？

（1）应停用NSAID，并推荐给予抗溃疡药物治疗。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

解析：

NSAID使用者的胃和十二指肠溃疡在停用NSAID后治愈率很高。

（2）如果不能停用NSAID，推荐给予PPI作为一线治疗。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

▌预防

2.如果接受NSAID治疗的患者Hp检测呈阳性，是否应行Hp根除治疗？

（1）为了预防溃疡，建议在无NSAID使用史的患者中根除Hp。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

解析：

比较性研究显示，对于NSAID使用者复发性出血的预防，PPI的效果优于Hp根除的效果[9]。

根除Hp能降低NSAID服用者的溃疡发生风险；但是，不能期望Hp根除能在NSAID服药期间对溃疡的预防产生作用[10-11]。

研究表明，Hp根除对于消化性溃疡有预防作用，尤其是对于未曾使用过NSAID的亚洲人群[11]。

3.无溃疡史的患者是否有必要对NSAID诱发的溃疡进行预防性治疗？

（1）通过PPI给药预防NSAID诱导的溃疡是必要的，即使在无溃疡史的患者中也建议这样做。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：A）

4.对于有溃疡或出血性溃疡史的患者，启动NSAID治疗后应如何预防溃疡复发？

（1）推荐给予PPI治疗，有溃疡史的患者建议给予伏诺拉生预防NSAID诱导的溃疡。 （推荐强度：弱；100%同意；证据等级：B）

（2）推荐在有PUB史的患者中，同时给予选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂和PPI，以预防NSAID诱导的PUB复发。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

解析：

预防高危患者溃疡出血，选择性COX-2抑制剂和PPI联合治疗比单独使用选择性COX-2抑制剂更有效[12]。

5.对于接受高剂量NSAID，或NSAID与抗栓药/糖皮质激素/双膦酸盐联合治疗的老年或有严重并发症的患者，应如何预防NSAID诱导的溃疡？

（1）对于接受NSAID和糖皮质激素，或抗栓药联合治疗的患者，推荐给予COX-2抑制剂以预防溃疡。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

解析：

选择性COX-2抑制剂不会增加上消化道出血（UGIB）的风险。西方研究证明，服用COX-2选择性抑制剂的患者消化性溃疡的发生率明显低于服用非选择性NSAID的患者[13-15]。

（2）对于老年患者或有严重并发症的患者，推荐使用PPI预防NSAID诱发的溃疡。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

6.COX-2选择性抑制剂对预防NSAID诱导的溃疡是否有效？

（1）推荐使用COX-2选择性抑制剂预防NSAID诱导的溃疡。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）

解析：

一项纳入健康日本志愿者的随机对照试验显示，塞来昔布、洛索洛芬和安慰剂组的胃十二指肠溃疡发生率分别为1.4%、27.6%和2.7% （P＜0.0001，塞来昔布组溃疡发生率最低） [16]。

使用COX-2选择性抑制剂的患者消化性溃疡的发生率低于使用NSAIDs的患者 （RR0.13；95%CI0.04–0.44，P=0.0010） ，与西方国家患者的研究结果相似。

这些结果表明，COX-2选择性抑制剂可用于预防NSAID诱导的溃疡和严重的溃疡并发症。

7.服用COX-2选择性抑制剂的患者，是否需要使用抗溃疡药物进行预防性治疗？

（1）对于服用COX-2选择性抑制剂且有消化性溃疡或PUB史的患者，推荐使用抗溃疡药物进行预防。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

解析：

研究表明，接受COX-2选择性抑制剂和安慰剂的患者发生药物性消化性溃疡的发生率相似，表明COX-2选择性抑制剂不会增加药物性消化性溃疡的风险 [16-18] 。

然而，有消化性溃疡病史的患者发生药物性消化性溃疡的风险较高。与单独使用COX-2选择性抑制剂相比，同时使用COX-2选择性抑制剂和PPI可有效预防药物诱导的消化性溃疡的发生 [19] 。

（3）对于服用COX-2选择性抑制剂，且无消化性溃疡史的患者，不推荐使用抗溃疡药物进行预防。 （推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）

更多内容请持续关注医学界消化肝病频道，下篇（明天）为大家带来低剂量阿司匹林诱导的溃疡处理等方面内容，敬请期待！

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：晏妮

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：Mary

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