凉州区中西医结合医院，各镇卫生院，各社区卫生服务中心：

现将《凉州区加强老年人居家医疗服务工作实施方案》印发你们，请结合实际认真组织实施。

 

凉州区卫生健康局

2021年6月15日

 

 

 

凉州区加强老年人居家医疗服务工作

实施方案

 

根据武威市卫生健康委关于印发《武威市加强老年人居家医疗服务工作实施方案》（武卫健函发〔2021〕245号）精神，为进一步增加全区老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化医疗服务迫切需求，结合我区实际制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央国务院关于全面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，以人民健康为中心，以居民多样化需求为导向，扩大居家医疗服务供给，提高服务效率，规范服务行为，保障质量安全，为居民提供便捷、安全、优质、连续的居家医疗护理服务。

二、工作目标

规范引导老年人居家医疗服务健康发展，探索符合我区区情的居家医疗护理服务模式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务，切实增强人民群众获得感。

三、主要内容

（一）服务内涵。居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，特别是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

（二）服务主体

1.医疗机构。取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应诊疗科目并具备上门巡诊服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。

2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出在本机构注册或执业的医师、护士、康复治疗及药学等专业技术人员上门提供居家医疗服务。上述人员需经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，医师应具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，3年以上独立临床工作经验的执业(助理)医师或全科（助理）医师；护士应具备3年以上临床护理工作经验，护士及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应具备3年以上临床康复治疗工作经验，技士及以上技术职称；药学专业技术人员应取得药士及以上技术职称。

（三）服务对象。65岁及以上，失能等级达到中度失能以上，需要医务人员上门提供医疗服务的居家老年人，且其健康状况应具备下列条件之一：

1.留置气管切开套管、鼻饲管或胃造瘘管、膀胱造瘘管或尿道导尿管等各种外置管道；

2.神经系统退行性疾病或其它疾病所致认知障碍和/或躯体活动障碍；

3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级≥III级，见附件1）；

4.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级≥3级，见附件2）；

5.慢性肾功能衰竭需居家腹膜透析；

6.恶性肿瘤；

7.创伤（如骨折等）；

8.跌倒风险评估高危人群（见附件3）；

9.其他（如各种原因导致失能、失智者）。

（四）服务内容。结合老年人基本公共卫生服务、家庭医生签约服务为居家老年人提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（居家医疗服务参考项目，见附件4）。

（五）服务方式。医疗机构可通过上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。结合《甘肃省互联网医院管理办法（试行）等3个文件》（甘卫医政发〔2019〕110号），通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将医疗服务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。

（六）服务收费。老年人居家医疗服务的收费，由开展老年人居家医疗服务的医疗卫生机构按照服务项目，参照当地医疗服务项目价格标准执行。

（七）服务管理

1.开展首诊和评估。医疗机构在提供居家医疗服务前应当对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估（见附件5）。经评估认定可以提供居家医疗服务的，可派出具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务，并告知老年人（或法定代理人）有关医疗风险，与老年人（或法定代理人）签订协议书（见附件6）。

2.完善服务规范流程。开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关要求和有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。

3.加强医务人员培训。各医疗机构要加强对提供居家医疗服务医务人员的培训，注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等内容，结合实际定期组织开展培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。

4.规范医疗服务行为。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。服务过程中产生的数据资料应当留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。

四、实施步骤

（一）工作启动（2021年6月底前）

各医疗卫生机构组织制定工作方案和措施，结合实际统筹区域医疗资源，做好辖区内开展老年人居家医疗服务的机构变更登记和公示、质量监控、信息化技术应用、服务信息收集反馈等工作。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。

（二）组织实施（2021年7月-11月）

各医疗卫生机构要按照实施方案，完善组织架构和相关工作制度，加强医务人员培训，对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，明确项目范围，采取有效措施积极防控和有效应对风险。加强居家医疗服务全程监督管理和指导，适时向社会公布工作开展情况。开展居家医疗服务的医疗机构应与服务对象签订协议和知情同意书，依法依规、有序规范地为群众提供居家医疗服务,保障医疗质量和患者安全。为医务人员配置工作记录仪以及报警、预警等装置；购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全。发生医疗纠纷时，按照有关法律法规处理。

（三）总结评估（2021年12月）

各医疗卫生机构要对居家医疗服务工作开展情况进行总结和评估，并于12月20日前报送至卫健局，联系电话：2215329

（四）持续推进（2022年及以后）

根据情况逐渐扩大服务医疗机构数量及服务项目范围。将居家医疗服务工作，作为一项惠民便民工作长期坚持，持续完善相关制度、服务规范、质控标准、绩效考核等，形成长效机制，持续推进。

五、保障措施

（一）加强组织领导。高度重视老年人居家医疗服务工作，充分认识其重要意义，以精准对接人民群众多样化、多层次的健康需求为出发点，加强组织领导，统筹协调推进，结合实际推动落实落细。

（二）强化质量监管。按照属地化管理原则，将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系中，加大检查指导力度，健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护老年人健康权益。

（三）及时总结推广。积极探索创新，及时发现问题，不断总结改进，完善机制政策。积极推广先进典型经验和模式，发挥示范引领作用。

（四）加强宣传引导。重视和加强开展老年人居家医疗服务工作的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，提升服务能力。加强老年人居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推动老年人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。

 

附件：1.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级）评分表

2.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级）评分表

3.平衡能力测试表

4.居家医疗服务参考项目

5.老年人居家医疗服务前风险评估表

6.老年人居家医疗服务协议书

 

 

 

附件1

 

慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级）评分表

 

姓名：            性别：       年龄：       居家号/ID号：

总评分：心功能     级

 

评估医师：

日    期：

附件2

 

慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级）评分表

（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷）

 

姓名：            性别：       年龄：       居家号/ID号：

总评分：心功能     级

 

评估医师：

日    期：

附件3

平衡能力测试表

 

姓名：            性别：       年龄：       居家号/ID号：

评估人员：

评估日期：

1.站起测验（Chair Rising Test,简称CRT）：

（1）所用工具：有扶手的椅子、秒表

（2）测量环境：安静宽敞，地平、坚固

（3）测量方法：受试者坐在椅子的前2/3处，后背不用靠在椅背上，双臂交叉抱于胸前，快速从普通高度的椅子（座位高约48厘米）上站立并坐下5次，臀部离开椅子时开始计时，记录到第5次坐下时臀部接触到椅子所用的时间（秒）。

（4）结果判定：如受试者不能完成5次起立或完成此项测试的时间>10秒，表明下肢肌力减弱，判断为跌倒风险高，并记录其正确完成起立的次数，如3/5；如受试者完成此5次起立的时间≤10秒，判断为跌倒风险低。

（5）注意事项：受试者双臂交叉放在胸前，双脚自然放在地面，尽可能快地站立并坐下，不允许采用手臂支撑，不允许使用助行工具，也不能将手臂放在膝盖上，站立时尽量保持直立。整个过程中受试者的后背不用接触椅子靠背。如果测试过程中老人出现头晕、眼前发黑的情况，则立刻停止测试，并解释可能是由于快速的体位改变引起的直立性低血压，休息一会就会缓解。等老人休息恢复后，如果老人觉得还可以则可以继续测试，并嘱咐老人用自己比较舒适的速度，不要求快。

2.起立行走测验（Timed Up and Go Test,简称TUG）：

（1）所用工具：一把有扶手的椅子、秒表

（2）测量环境：地面平整坚固，宽≥3米

（3）测量方法：受试者穿平常穿的鞋, 坐在有扶手的靠背椅上（座位高约48厘米，扶手高约68厘米）, 身体靠在椅背上, 双手放在扶手上。如使用助行工具( 如拐杖、助行器等) , 则将助行具握在手中。在离座椅3米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。当测试者发出“开始”的指令后, 患者从靠背椅上站起。站稳后, 按照平时走路的步态, 向前走3米, 过粗线或标记物处后转身, 然后走回到椅子前, 再转身坐下, 靠到椅背上。测试过程中不能给予任何躯体的帮助。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下(靠到椅背) 所用的时间(以秒为单位)。

（4）结果判定：如受试者完成该测验所需的时间>12秒，判断为跌倒风险高；如完成此项测试的时间≤12秒，判断为跌倒风险低。

（5）注意事项：受试者可以借助扶手从椅子上站起来，步行时尽可能与平常一样，行走中允许使用来自自身的辅助手段，但不允许接受来自他人的帮助。测试过程中最好有两位调查员跟在老人的身体两侧做好保护，防止跌倒。

3.走直线步态测试（Tandem Gait Test，简称TGT）：

（1）所用工具：用尺子或者有颜色的胶带在平整的地面上标记出约10厘米宽3米长的步行带。

（2）测量环境要求：安静宽敞，地表水平、坚固。

测量方法：该测试从侧面观察姿势的情况，受试者在指定步行带上从直线串联式姿势开始，一只脚放在另一只脚前面，两脚距离不超过1厘米。记录可以正确行走的步数，如受试者可以在直线上行走8步，其中6步为正确行走，记录为6/8。测试过程中允许使用助行工具（如拐杖、助行器等）。

（3）错误的步伐为：1.两只脚的左右间距超过一个脚的宽度（见下图）；2.前脚后跟没有超过后脚脚尖（往前迈少了）；3.前脚后跟与后脚脚尖之间的缝隙超过1cm （往前迈多了）。

（4）结果判定：如受试者完成此项测试结果<8/8，表明平衡能力差，判断为跌倒风险高；如受试者完成此项测试结果≥8/8，判断为跌倒风险低。

    （5）注意事项：测试前进行解释并演示一次，演示之后，进行一次指导性尝试，确保受试者已经正确理解整个测试过程。测试过程中最好有两位调查员跟在老人的身体两侧做好保护，防止跌倒。

 

 

 

附件4

居家医疗服务参考项目

 

一、诊疗服务类

（一）健康评估。

1.常规评估2.认知功能评估3.脑卒中评估

4.心血管风险评估5.心肺功能评估6.肌力评估

7.跌倒风险评估8.营养评估9.心理评估

10.疼痛评估

（二）体格检查。

1.一般查体2.常规B超3.心电图4.血糖测定

（三）药物治疗。

1.开具常见病的用药处方

2.调整慢性病的用药处方

（四）诊疗操作。

包括拆线、换药（小）等，具体项目由各省（区、市）卫生健康行政部门根据实际情况确定。

二、医疗护理类

（一）基础护理。

1.清洁与舒适护理2.皮肤护理3.生命体征监测

4.物理降温5.氧气吸入6.雾化吸入7.吸痰

8.气管切开护理9.管饲10.更换胃管

11.皮下注射（需要皮试的针剂除外）

12.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）

13.外周静脉留置针维护14.血糖监测

15.静脉采血16.标本采集17.更换尿管

18.膀胱冲洗19.灌肠20.肛管排气

21.直肠给药22.引流管护理

（二）专项护理。

1.腹膜透析护理2.伤口护理3.造口护理

（三）康复护理。

1.协助选择、使用辅助器具指导2.翻身训练指导

3.坐起训练指导4.站立训练指导

5.行走训练指导6.平衡训练指导

7.肢体训练指导8.呼吸功能训练指导

9.吞咽功能训练指导10.失禁功能训练指导

11.认知训练指导12.言语训练指导

（四）心理护理。

1.心理评估2.心理支持3.心理沟通和疏导

三、康复治疗类

（一）康复评定。

1.日常生活活动能力评定2.肌力和肌张力评定

3.关节活动度评定4.徒手平衡功能评定

5.协调功能评定6.步态分析与步行功能评定

7.感知认知评定8.感觉功能评定

9.构音障碍评定10.吞咽功能障碍评定

11.失语症评定12.脊髓损伤评定

13.心肺功能评定

（二）康复治疗。

1.运动疗法

（1）神经发育疗法（2）运动再学习疗法

（3）强制性运动疗法（4）运动想象疗法

（5）平衡与协调功能训练（6）关节松动训练

（7）关节活动度训练（8）步行训练

（9）肌力与耐力训练（10）牵伸技术训练

（11）有氧运动训练（12）呼吸训练

（13）轮椅操作训练

2.作业疗法

（1）日常生活活动能力训练（2）感知、认知功能训练

（3）手功能训练

3.物理因子治疗

（1）低频电疗法（2）中频电疗法（3）超声波疗法

（4）冷疗法（5）温热疗法（6）紫外线疗法

4.言语疗法

（1）失语症训练（2）构音障碍训练

（3）吞咽功能障碍训练

（三）康复指导。

1.日常生活活动能力指导

2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导

3.康复知识宣教

四、药学服务类

（一）用药评估。

1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；

2.评估患者药物/食物过敏情况；

3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；

4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；

5.使用多种药物对疾病和身体的影响；

6.停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；

7.使用/调整药物后的有效性。

（二）用药指导。

1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；

2.指导药品正确储存方法和药品效期管理；

3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；

4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；

5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。

五、安宁疗护类

（一）症状控制。

1.疼痛2.咳嗽、咳痰3.恶心、呕吐4.便血5.腹胀6.水肿

7.发热8.厌食/恶病质9.口干10.睡眠/觉醒障碍（失眠）

11.谵妄

（二）舒适照护。

1.居家环境管理2.床单位管理3.口腔护理

4.饮食与营养护理5.管道护理

6.皮肤及会阴护理7.协助沐浴和床上擦浴

8.床上洗头9.排尿异常的护理

10.排便异常的护理11.体位护理

12.轮椅与平车使用13.遗体护理

（三）心理支持和人文关怀。

1.心理社会评估2.医患沟通3.帮助患者应对情绪反应

4.患者和家属心理疏导5.死亡教育6.患者转介安排与指导

7.丧葬准备与指导8.哀伤辅导

六、中医服务类

（一）中医辨证论治。

1.体质辨识2.开具中药处方3.调整中药处方

（二）中医技术。

1.刮痧2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3.艾灸

4.针刺技术5.经穴推拿6.穴位贴敷7.中药外敷技术

8.中药熏蒸技术9.中药泡洗技术10.耳穴贴压技术

11.中药灌肠

（三）健康指导。

1.中药给药指导2.中医情志指导3.中医饮食指导

4.运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。

附件5

老年人居家医疗健康服务前风险评估表

 

姓名：    性别：   年龄：   岁    居家号/ID号         评估日期：

 

评估人员：

附件6

 

老年人居家医疗服务协议书

 

甲方：                                  （医疗机构）

乙方（服务对象、法定代理人）：         身份证号                

服务对象姓名：         身份证号          住址                

签约期限：       年   月   日 至      年   月   日

双方在签订本协议前，均已知晓并理解以下告知内容。

一、甲方责任

根据《关于加强甘肃省老年人居家医疗服务工作的通知》，由（责任医务人员、医疗护理员）        提供居家医疗服务，具体服务项目和内容根据服务对象的健康状况、经济支付能力等与乙方商定并做好准确记录。

二、乙方责任

1.如实提供各项健康相关资料，与甲方协商好具体服务项目和内容。

2.提供准确有效的通信联络方式。

3.为甲方提供必要的工作便利和安全保障。

4.配合治疗和健康管理，病情变化及时与责任医师或医疗护理员联系，或立即拨打120转院。

5.按规定要求及时支付有关费用。

三、服务项目与内容

                                                       

                                                    

                                                     

                                                      

四、续约与解约

1.为保证服务的连续性，协议到期前3个工作日，如双方未提出解约则本合约自动延期。

2.任何一方计划退出，需提前一个月提出解除合约。

3.其他                                                  

五、其他未尽事宜，双方友好协商解决。

                                                     

                                                     

（注：当服务对象不识字、失去行为能力或不具备行为能力时，由法定代理人代签。）

本协议一式两份，甲、乙方各持一份，均具同等法律效力。

  甲方代表（签名）：      责任医务人员（签名）：  

医疗护理员（签名）：

   （盖章）                   日期：       年   月   日

 

乙方（服务对象、法定代理人）（签名）：

 

                       日期：      年    月   日