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监护仪警报骤响，气道压力陡然飙升！第一反应，你是否会惯性思考：喉罩移位？还是哮喘发作？若仅凭这个思路处理气道，可能不到十几分钟，患者就会突发呼吸困难、心跳骤停——而最终溯源，是过敏。

“快推肾上腺素！”指令明确，但现实问题接踵而至：

推多少？10 μg？100 μg？还是原液直接上？

用什么浓度？稀肾？浓肾？

怎么给？静脉通路没建立，肌注剂量怎么算？

最关键的是：肾上腺素什么时候该“直接静推”？什么时候又“必须先稀释”？

专家介绍

殷文渊 教授

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医学博士、副主任医师；

上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院麻醉科主任；

中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会副主任委员；

中华医学会麻醉学分会五官科学组委员；

上海市宝山区麻醉质控组副组长；

擅长日间手术的麻醉与管理，在机器人手术、心胸手术、肝肾移植手术以及危重病患者手术的麻醉与围术期管理方面有着丰富的临床经验。

临床特征与机制

严重过敏反应定义和特征

2014年8月，欧洲变态反应与临床免疫学会发布的《严重过敏反应指南》指出，严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性系统的过敏反应。

主要临床特征：快速出现威胁生命的呼吸系统或/和循环系统问题，多数情况下会出现皮肤黏膜系统症状。

共性特点

1.系统性的临床急重症；

2.至少累及2个系统或脏器；

3.威胁生命，需紧急处理；

4.不一定伴有皮肤黏膜症状。

严重过敏反应的发病机制

属于Ⅰ型速发型过敏反应，是免疫系统对“无害抗原”的过度防御反应。

第一阶段（致敏阶段）：机体首次接触过敏原，B细胞产生IgE抗体并与肥大细胞结合，使机体进入致敏状态，此时无明显症状。

第二阶段（效应阶段）：再次接触过敏原后，IgE与过敏原交联，肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2等活性介质，引发一系列严重的过敏临床表现。

围术期过敏反应：高危因素有哪些？

围术期严重过敏反应的高危因素可分为两类。

1.液体与药物类

液体类：明胶制剂、血液制品。

药物类：麻醉相关药物（如丙泊酚、肌松药）和外科常用药物（如抗生素，近年过敏反应发生率↑）。

2.医用耗材类

乳胶制品：如手术手套。

部分深静脉导管：如某些含磺胺类抗菌涂层的导管（近年有多例相关严重过敏案例）。

表1 围术期过敏反应的高危因素

诊断标准

诊断标准（简化版）

当症状满足以下3个标准的任意一个时，患者极可能发生了急性严重过敏反应。

严重过敏反应分级（决定抢救强度）

关键提示：Ⅲ级、Ⅳ级必须启动紧急抢救。

如何用药？（肾上腺素推注、泵注、肌注，选哪个）

（1）静脉推注

静脉推注肾上腺素是术中开放静脉通道患者首选，其使用时机和剂量需根据过敏反应分级精准把握，目标是将收缩压维持在 90 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）左右。

给药时机

①一旦出现皮疹、呼吸困难、血压下降等严重过敏反应表现，立即给药，无需等待确诊；

②对于 Ⅲ级反应且在 ICU或手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者；

③已经发生或即将发生 心跳、呼吸骤停的Ⅳ级反应患者。

剂量与浓度

具体人群剂量

Ⅲ级反应：≥14岁儿童及成人0.1～0.2 mg，<14岁儿童2～10 μg/kg。

Ⅳ级反应：≥14岁儿童及成人0.5～1.0 mg，<14岁儿童0.01～0.02 mg/kg。

若3～5 min后效果不理想，可重复给药2～3次。

（2）静脉泵注

静脉泵注肾上腺素是持续维持血压和器官灌注的重要手段，其时机和剂量需结合过敏反应分级及治疗进展来确定。

给药时机

①对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，在 静脉注射/肌内注射肾上腺素2～3次后，或在ICU内、手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素。

②对于Ⅳ级反应患者，当症状改善但未完全缓解时，可考虑 静脉滴注肾上腺素。

剂量

推荐剂量为3～20μg/（kg·h），可根据患者血压、心率等血流动力学指标动态调整，确保收缩压维持在90 mmHg左右的目标范围。

（3）肌内注射

肌内注射肾上腺素是未建立静脉通路患者的首选，其优势是心血管耐受性好，作用持续约80 min，能快速起效且安全性较高。

推荐剂量：0.01 mg/kg，14岁及以上单次最大剂量不超过0.5 mg，14岁以下单次最大剂量不超过0.3 mg。

注射部位：大腿中部外侧（股外侧肌），避开血管和神经。

不推荐皮下注射：完全吸收需要6～15 min，起效慢于肌肉注射，且持续时间长达1～2 h，不利于过敏反应的紧急救治。

注意事项

肾上腺素的使用 没有绝对禁忌证；对于有 心血管病史的患者及老年患者应权衡利弊谨慎使用。

不良反应：恶心呕吐、胸痛、极度高血压、脑出血、心动过速、诱发室性心律失常、严重者心搏骤停。

辅助治疗

辅助抗过敏治疗：二线药物“按需使用”

①抗组胺药（缓解皮肤黏膜症状）

Ⅰ级反应：口服西替利嗪20 mg或地氯雷他定10 mg。

Ⅱ级以上反应：肾上腺素使用后，肌注异丙嗪25～50 mg。

②钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20ml）

仅用于高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒，常规过敏救治不推荐。

液体复苏：补足容量是基础

过敏时组胺导致血管通透性增加，血浆大量渗出，导致有效循环血容量不足，需要进行液体复苏保证足够的组织灌注。

用量：严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，用量一般为20 ml/kg，10～20 min内输注，根据患者实际情况随时进行调整。

特殊情况处理

难治性低血压

如果第一时间使用肾上腺素后10 min无效，需调整方案：追加“双倍冲击量”肾上腺素，持续泵注，起始剂量为0.05～0.10 μg/（kg·min）；加用去甲肾上腺素0.05～0.50 μg/（kg·min）或血管升压素（0.01～0.04 IU/min）。若患者伴有心衰，给予多巴胺5～20 μg/（kg·min）；如因β2受体阻滞剂过量或心源性休克导致抵抗，给予胰高血糖素1～5 mg/h，同步持续液体复苏，补充有效循环血量。

支气管痉挛

围术期严重过敏反应引发支气管痉挛时，需采取以下措施：① 吸入纯氧，维持气道氧供；②吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇或溴化异丙托铵），快速缓解气道痉挛；③给予吸入麻醉药，加深麻醉以抑制气道高反应性；④静注氯胺酮 1~2 mg/kg 或氨茶碱5~6 mg/kg，进一步舒张支气管；⑤雾化吸入或静脉给予糖皮质激素，抑制迟发炎症反应。⑥气管内给予肾上腺素，强效解除严重痉挛。

临床决策

手术是否继续？

Ⅰ～Ⅲ级：患者继续手术和放弃手术结局相当，可结合手术情况（急诊/择期）、指征、进程及术者意见决定。

Ⅳ级：可以考虑放弃手术，转ICU治疗。

术后转归

Ⅰ～Ⅲ级患者可转入PACU， Ⅳ级患者建议转入ICU；

所有严重过敏反应患者脱离危险后，需持续监护12 h、重点监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及尿量。

救治后管理

1.病例上报：所有严重过敏反应必须上报，确保信息可追溯。

2.患者教育：明确告知患者过敏原，指导其未来避免接触。

3.预防原则：预防优于治疗，详细询问过敏史，避免使用已知过敏药物与耗材。若必须再次接触，可提前6～12 h应用糖皮质激素（不能绝对避免），并密切监测，不推荐对无过敏史者进行预防性用药。