弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术（痔的“星月术”），是孙锋医生团队基于PPH术和TST术，在国内开展的新型痔微创术式。

痔手术方式的演进

痔是最常见的肛门直肠疾病之一，治疗方式多样。根据《中国痔病诊疗指南（2020）》，医师在术前应与患者讨论手术疗法的优缺点，在综合考虑患者的意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳手术疗法。

目前，国内外广泛开展的主要术式包括痔切除术、吻合器痔切除术和经肛痔动脉结扎术。术后疼痛、恢复期长、复发率高一直是患者的核心痛点。

随着医学的发展和加速康复理念的提出，微创外科应运而生，且成为了21世纪外科发展的主流，痔的手术方式、尤其是吻合器痔手术就是在这样的大环境下不断前进和发展的，如下图所示。

1、硬化注射疗法始于200多年前，1869年Molgan报告注射过硫酸铁作为治疗痔疮的无痛方法。1871年，这种注射技术在美国普及，使用高浓度的橄榄油中的苯酚。其原理是硬化剂导致痔疮组织坏死，导致瘢痕将粘膜和粘膜下层固定到肌肉层，避免脱垂。

2、M-M手术，又叫开放性痔切除术，为传统的外剥内扎术，1937年由Milligan和Morgan描述，已经实施了近一个世纪，发病率低，效果好。该术式在英国及欧盟最为常用。最新发布的《中国痔病诊疗指南（2020）》，该术式仍是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首选手术疗法和“金标准术式”。

3、胶圈套扎术（RBL）于1958年，由Blaisdell首次使用胶圈套扎治疗内痔，1963年由Barron改进了胶圈套扎术并推广开来。

4、多普勒超声引导下的痔动脉结扎术（THD）是在“肛垫下移”学说的基础上，于1995年由日本学者Morinaga第一次报道。最新痔病诊疗指南（2020）认为THD适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者。

5、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是基于肛垫学说的理论上产生的具有微创理念的新型术式，于1998年由Longo等人率先发表。本术式常用于治疗Ⅲ~Ⅳ度痔，通过使用环形吻合器，环形切除痔上方多余黏膜组织，悬吊固定肛垫以复位，切断痔动脉血供使得内痔萎缩，达到治疗的目的。

6、经肛门吻合器直肠切除术（STARR）由意大利Longo教授于2004年提出可用于排便梗阻综合征的治疗，亦可用于重度脱垂性痔病的治疗，可以降低重度脱垂性痔病的复发率。由于术中切除较多的脱垂组织，术后可大大降低混合痔的复发率。

而随着损伤控制性外科和功能保护性外科理念逐步推广，痔的手术也逐步向微创化方向发展。

创新性痔微创手术的必要性

1960年 Duthy和Gairns对肛管各区的感觉神经分布作了详细观察，他惊讶地发现：肛垫区的感觉神经末梢及感受器极其丰富，感受器的多样性和复杂性是人体其他部位同类上皮所不可比拟的。

他取材人的活检及手术切除标本，用Bielschowsky-Gros镀银法，经显微镜切片观察，结果显示：肛垫区有大量有髓和无髓的神经纤维密集，并有多种形态的感受器。

目前已经鉴定出几种类型的感受器，如感受疼痛的上皮内游离神经末梢、感受触觉的Meissner小体、感受温度的Krause球状小体、感受压力或张力的Pacini小体和Golgi-Mazzoni小体，感受摩擦的生殖器神经小体，如下图所示。研究表明：肛管内的感受器可对直肠内容物的性质进行更加精确的感知。

肛垫区多种形态的感觉器

除此之外，肛垫区还有大量未署名但类型丰富的神经小体，如松扣状（loosely-clied）、涡轮状（whorls）以及束状（skins）等感受器，有署名的以及未署名的感受器共同影响着肛管的生理敏感性，如下图所示。

肛垫区未署名的神经小体

这些神经末梢主要位于肛管的远端1/2，但可能延伸至齿状线上方5~15mm，如下图所示。在肛瓣上1~1.5cm可有痛感，这与临床经验相吻合，如橡皮筋痔疮结扎术的应用；另外，直肠对除牵拉以外的刺激不敏感，也同样证明了这些神经分布的规律性。

肛管的感觉神经末梢（引自John Wiley and Sons：1960 British Journal of Surgery Society Lid）

通过上述研究结论我们不难得知：直肠下端存在诸多“神经感受器”，手术中直肠肛门神经系统的医源性损害，势必会不同程度地影响着患者术后的排便功能，从而诱发诸如便次增多、里急后重、“气—粪”不分，内裤污粪，甚至大便失禁等，严重影响着手术的治疗效果和患者的生活质量。

因此，近些年来，基于功能性保护理念下的损伤控制性外科技术，逐渐影响了国内外结直肠肛门外科医生的手术决策——在缓解患者痔病临床症状的基础上，尽量减少对患者直肠肛门功能的破坏。

举个例子，我国有学者基于肛垫学说及PPH术，提出了选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）的理念：

TST术保留了PPH术切除痔上黏膜及黏膜下组织的原理，不同之处在其可以根据痔核分布情况选择特制的单开、双开或三开环肛门镜形成窗口，只暴露有痔区的黏膜，更加精准，尽可能保留了正常的黏膜组织及黏膜桥，同时减少了植入钛钉的数量，如下图所示。

TST手术切口示意图

痔的星月术理论基础

痔的星月术，全称是“弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术”，是广州中医药大学第一附属医院肛肠外科孙锋医生基于PPH术和TST术，在国内率先提出、并开展的一种具有损伤控制性理念的新型痔微创术式。

弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术是在PPH术的基础上，利用星月术吻合器附件支撑套的开窗，呈弧形切除脱垂肛垫上方冗长的痔上黏膜，同时结合痔动脉结扎术原理，于弧形直肠切口的对侧进行痔动脉的缝扎阻断，因为术后切口像是月亮+星星的外观状态，所以“弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术”，也被形象地称为痔的“星月术”，如下图。

星月术的手术器械及附件

星月术术后切口

痔的星月术与传统痔吻合器手术相比，其本身的特点是：

在最大限度连续性保留直肠壶腹部神经功能反射区基础上，实现了痔上粘膜切除与痔动脉结扎术的有机结合。

本术式既解决了脱垂直肠粘膜的悬吊问题，又完成了3、7、11点母痔区的痔动脉结扎、阻断了母痔区的血供。同时，从神经感受器的保护方面，本术式系统地减少了对直肠和肛垫造成的连续性神经破坏，属于损伤控制性外科术式范畴。

目前，从广州中医药大学第一附属医院肛肠科单中心的前期临床研究来看，与传统PPH手术相比，痔的星月术在缩短痔手术时间、减少术中出血量，减轻术后肛门疼痛、肛门坠胀感、肛门急便感，以及降低术后吻合口出血、术后尿潴留的发生率等方面，具有着比较明显的优势！

痔的星月术的操作方法

适应证：非手术方法治疗无效的Ⅱ度内痔、Ⅲ度和Ⅳ度内痔（尤其适合半环状内痔）；急性嵌顿痔早期（48小时内）。

禁忌证：肛管直肠周围脓肿，会阴部感染性疾病，肛门直肠狭窄，炎性肠病或直肠炎（相对禁忌证，宜慎重），近期有硬化剂注射或肛门直肠手术史（相对禁忌证，宜慎重），有免疫功能低下或凝血障碍性疾病者，合并严重心、肺疾病和肝肾功能障碍。

病历资料：患者女，44岁，身高155cm，体重59kg，BMI 24.6。

主诉：反复便血10年余，肛门肿物脱出1周。

既往史：2008年于外院行输卵管结扎术。

专科检查：肛门检查见肛缘9点~3点位混合痔痔核脱出，肛门镜检查见齿线上7、9点~3点位内痔粘膜隆起充血明显，粘膜无糜烂。直肠指检未触及其他明显异常，括约肌功能正常，指套无血染。

临床诊断：混合痔（Goligher分类法：内痔III°）。

麻醉方式：腰硬联合麻醉。

手术方式：弧形直肠粘膜切除术+痔动脉结扎术（星月术）。

术前准备：

• 术前沟通：首先详细询问病史，排除手术禁忌证。应向患者详细地说明该术式的特点，充分告知可能发生的不良事件。

• 术前检查：包括血常规、尿常规、血液生化，以及血型、凝血功能、感染指标、心电事件记录、胸部影像学检查等，必要时，须结合电子结肠镜等检查排除肠道肿瘤及炎性肠病等疾病。

• 术前清肠：禁食、禁水及排空直肠，建议术前应用聚乙二醇电解质散2包口服。

手术准备：

• 体位选择：可根据患者的手术方案选择俯卧折刀位、截石位，侧卧屈膝位则较少选择。 
  
  
• 麻醉选择：可酌情选择椎管内麻醉或全身麻醉。
  
  
• 消毒铺巾：采用会阴部常规消毒铺巾方式。

常规消毒铺巾

手术过程：

常规直肠、肛管及阴道（非处女患者）消毒，肛门镜检查并肛门指检后完成纱布的“拖出实验”，了解患者的直肠肛管情况，在麻醉条件下，准确掌握患者痔的分布、大小、脱垂程度，以及是否伴有其他肛肠疾病等。

纱布的“拖出实验”

痔主要分布情况

应用PPH圆形扩肛器导入肛门内部，使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分复位，同时扩肛，应用7号丝线将透明扩肛器固定于肛周皮肤上，建立手术操作平台。

圆形扩肛器扩肛（示意图）

圆形扩肛器扩肛

建立手术操作平台

导入肛镜缝扎器，缝合水平在齿线上2~3厘米，应用2-0普理灵（prolene）不可吸收性缝合线，视痔的病灶情况、跨越11点及3点痔动脉、行弧形缝合荷包，使吻合口在齿线上1.5cm左右为宜。

缝合荷包线时，要求弧形荷包圈要尽量在同一水平，且间距应均匀一致，一般针距为0.5cm。

弧形荷包缝合（示意图）

完成弧形荷包缝合

注意事项：

• 吻合口太高对肛垫上提及血运阻断作用减弱，手术效果不佳；吻合口太低，易伤及肛垫、则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等。

• 缝合层面不宜太深，达黏膜下层即可，尤其是直肠前壁更不宜太深，以免损伤男性后尿道或女性阴道壁。

取下PPH透明扩肛器，把星月术附件中的“支撑套”置入肛门内，并将PPH吻合器纳入支撑套内。

将PPH吻合器纳入支撑套内（示意图）

将PPH吻合器纳入支撑套内

在底钉座置入弧形荷包线环的头侧，将荷包线缓慢收紧并打结，之后，应用引线器将荷包线从吻合器组件的左右牵引线孔引出并固定。

将荷包线引出并固定（示意图）

将荷包线引出并固定

拉紧已固定好的荷包线，对于非处女患者常规行阴道指检（必要时使用半窥检查），以防止吻合时损伤阴道后壁。缓慢旋紧吻合器后端的调节螺母，使刻度指示窗内的指针到达安全的“绿区”，维持压榨15秒钟之后，击发吻合器。

击发吻合器

检查弧形的吻合口，尤其是位于弧形切口两侧的“狗耳朵”需要重点关注，如有“狗耳朵”等切口部位的渗血，可以行8字缝扎止血。

弧形吻合口（示意图）

检查弧形吻合口

术者左手食指探查弧形切口对面所对应的痔动脉搏动处，于齿状线上方0.5cm的，用丝线进行该处血管的缝扎。

“指检法”探查到7点位痔动脉搏动处

缝扎7点位痔动脉

缝扎7点位痔动脉

通过弧形直肠粘膜切除+痔动脉结扎术的操作，既通过部分直肠粘膜的切除悬吊了脱垂的肛垫，又完成了3、7、11点位痔动脉的结扎，从而实现了手术的两个目标：在尽量减少连续性直肠粘膜破坏的基础上，完成了肛垫的悬吊和痔动脉的结扎。

星月术术后切口（示意图）

星月术术后切口

星月术术后1个月切口情况

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