弧形吻合器怎么用痔的“星月术”：弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术-活检穿刺产品网

弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术（痔的“星月术”），是孙锋医生团队基于PPH术和TST术，在国内开展的新型痔微创术式。

痔手术方式的演进

痔是最常见的肛门直肠疾病之一，治疗方式多样。根据《中国痔病诊疗指南（2020）》，医师在术前应与患者讨论手术疗法的优缺点，在综合考虑患者的意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳手术疗法。

目前，国内外广泛开展的主要术式包括痔切除术、吻合器痔切除术和经肛痔动脉结扎术。术后疼痛、恢复期长、复发率高一直是患者的核心痛点。

随着医学的发展和加速康复理念的提出，微创外科应运而生，且成为了21世纪外科发展的主流，痔的手术方式、尤其是吻合器痔手术就是在这样的大环境下不断前进和发展的，如下图所示。

1、硬化注射疗法始于200多年前，1869年Molgan报告注射过硫酸铁作为治疗痔疮的无痛方法。1871年，这种注射技术在美国普及，使用高浓度的橄榄油中的苯酚。其原理是硬化剂导致痔疮组织坏死，导致瘢痕将粘膜和粘膜下层固定到肌肉层，避免脱垂。

2、M-M手术，又叫开放性痔切除术，为传统的外剥内扎术，1937年由Milligan和Morgan描述，已经实施了近一个世纪，发病率低，效果好。该术式在英国及欧盟最为常用。最新发布的《中国痔病诊疗指南（2020）》，该术式仍是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首选手术疗法和“金标准术式”。

3、胶圈套扎术（RBL）于1958年，由Blaisdell首次使用胶圈套扎治疗内痔，1963年由Barron改进了胶圈套扎术并推广开来。

4、多普勒超声引导下的痔动脉结扎术（THD）是在“肛垫下移”学说的基础上，于1995年由日本学者Morinaga第一次报道。最新痔病诊疗指南（2020）认为THD适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者。

5、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是基于肛垫学说的理论上产生的具有微创理念的新型术式，于1998年由Longo等人率先发表。本术式常用于治疗Ⅲ~Ⅳ度痔，通过使用环形吻合器，环形切除痔上方多余黏膜组织，悬吊固定肛垫以复位，切断痔动脉血供使得内痔萎缩，达到治疗的目的。

6、经肛门吻合器直肠切除术（STARR）由意大利Longo教授于2004年提出可用于排便梗阻综合征的治疗，亦可用于重度脱垂性痔病的治疗，可以降低重度脱垂性痔病的复发率。由于术中切除较多的脱垂组织，术后可大大降低混合痔的复发率。

而随着损伤控制性外科和功能保护性外科理念逐步推广，痔的手术也逐步向微创化方向发展。

创新性痔微创手术的必要性

1960年 Duthy和Gairns对肛管各区的感觉神经分布作了详细观察，他惊讶地发现：肛垫区的感觉神经末梢及感受器极其丰富，感受器的多样性和复杂性是人体其他部位同类上皮所不可比拟的。

他取材人的活检及手术切除标本，用Bielschowsky-Gros镀银法，经显微镜切片观察，结果显示：肛垫区有大量有髓和无髓的神经纤维密集，并有多种形态的感受器。

目前已经鉴定出几种类型的感受器，如感受疼痛的上皮内游离神经末梢、感受触觉的Meissner小体、感受温度的Krause球状小体、感受压力或张力的Pacini小体和Golgi-Mazzoni小体，感受摩擦的生殖器神经小体，如下图所示。研究表明：肛管内的感受器可对直肠内容物的性质进行更加精确的感知。

肛垫区多种形态的感觉器

除此之外，肛垫区还有大量未署名但类型丰富的神经小体，如松扣状（loosely-clied）、涡轮状（whorls）以及束状（skins）等感受器，有署名的以及未署名的感受器共同影响着肛管的生理敏感性，如下图所示。

肛垫区未署名的神经小体

这些神经末梢主要位于肛管的远端1/2，但可能延伸至齿状线上方5~15mm，如下图所示。在肛瓣上1~1.5cm可有痛感，这与临床经验相吻合，如橡皮筋痔疮结扎术的应用；另外，直肠对除牵拉以外的刺激不敏感，也同样证明了这些神经分布的规律性。

肛管的感觉神经末梢（引自John Wiley and Sons：1960 British Journal of Surgery Society Lid）

通过上述研究结论我们不难得知：直肠下端存在诸多“神经感受器”，手术中直肠肛门神经系统的医源性损害，势必会不同程度地影响着患者术后的排便功能，从而诱发诸如便次增多、里急后重、“气—粪”不分，内裤污粪，甚至大便失禁等，严重影响着手术的治疗效果和患者的生活质量。

因此，近些年来，基于功能性保护理念下的损伤控制性外科技术，逐渐影响了国内外结直肠肛门外科医生的手术决策——在缓解患者痔病临床症状的基础上，尽量减少对患者直肠肛门功能的破坏。

举个例子，我国有学者基于肛垫学说及PPH术，提出了选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）的理念：

TST术保留了PPH术切除痔上黏膜及黏膜下组织的原理，不同之处在其可以根据痔核分布情况选择特制的单开、双开或三开环肛门镜形成窗口，只暴露有痔区的黏膜，更加精准，尽可能保留了正常的黏膜组织及黏膜桥，同时减少了植入钛钉的数量，如下图所示。

TST手术切口示意图

痔的星月术理论基础

痔的星月术，全称是“弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术”，是广州中医药大学第一附属医院肛肠外科孙锋医生基于PPH术和TST术，在国内率先提出、并开展的一种具有损伤控制性理念的新型痔微创术式。

弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术是在PPH术的基础上，利用星月术吻合器附件支撑套的开窗，呈弧形切除脱垂肛垫上方冗长的痔上黏膜，同时结合痔动脉结扎术原理，于弧形直肠切口的对侧进行痔动脉的缝扎阻断，因为术后切口像是月亮+星星的外观状态，所以“弧形直肠粘膜环切术+痔动脉结扎术”，也被形象地称为痔的“星月术”，如下图。