2022-10-28上午，子敬做了一例直肠下段侧向发育型肿瘤ESD术。 

    止血过程可以用“惊心动魄”，不断“踩雷-浴血奋战”来形容，要有足够强大的心脏才行。

    后来贴着肌层表面剥离，提前“扫雷”，对血管进行预止血，才成功。

    子敬术后把手术图片上传至消化专业微信群，请国内ESD高手指导：ESD如何防剥离过程中突发出血和快速止血，获得国内多位著名消化内镜专家的指导，现分享如下。

    江苏省中医院凌亭生教授：手术点评：1，诊断，这个要说是LST，不如说是个1s的病灶；没有细节展示，我觉得这个病灶可能有高瘤或者粘膜内癌，不排除粘膜下浸润癌；2，切除：ESD病灶这么切，水平切缘很容易阳性，即便切的时候不阳性，标本边缘也难保不卷曲造成假阳性。3，从创面来看，剥离面或深或浅，血管大多是切断后止血，而不是预先裸化血管后电凝预止血。4，总结：这个ESD手术展示提示基本功还有继续提升空间。

    潘主任实属不容易，前段时间看到他也参加ESD视频比赛，精神勇气都值得我辈学习。看过他整理的笔记，有点笔耕不辍的意思，穷其究竟，体现的是一颗上进奋进的心。

    隆起型大结节病灶，需要距离病变边缘之外至少5mm切开边缘，结节越大，边缘留得越大越好；这样的病灶切下来固定的景象，就像一个盘子装了个“狮子头”，“狮子头”稳稳当当的在“盘子”的中央，多留边缘，还可给透明帽钻进病灶基底部留足“杠杆”；如果边缘少，直接钻进“狮子头”底部，反而加大操作难度。

    江苏省泰州市人医伏亦伟教授 ：结节型病变相对于平坦病变难度大，注射抬起困难。ESD策略是建立在扎实基本技能之上的；以下这个病灶从肛管到直肠，合并痔疮。 

    方法与策略：把治疗目标摆至6点位是操作的最佳位置，先肛侧浅切开，预止血，做口袋，切口侧，贯隧道，分两边，清创面。 

    潘主任非常用心，每例手术都总结分析经验与教训。在国内很多医生做了很多年内镜，上万例胃肠镜大有人在，可是他们在学ESD或相关技术时为何觉得很难呢？我个人在ESD方面的培训要求也是强调的最基础的技术，以至于小到从咽部插镜的动作、翻转胃底需要流畅，禁止碰到胃壁、左手禁止过度外展；球部进降部，需要流畅，尽量避免球前壁插伤，以及吸引胃液禁止留下吸引痕迹等等这些非常不起眼的小细节。做肠镜，左手尽量不许超过身体中线过多。一定要学会使用小旋钮。这些基本控镜细节，在平时操作时似乎无所谓，但到ESD，哪怕是EMR这样的操作，也是能充分体现操作的优势，那就是更精细的操控，使得操作更为流畅，安全性自然得到保障，即使是出现小意外，例如术中出血、穿孔，也不会手忙脚乱。

    安庆市立医院李仁君教授 ：ESD钻进去粘膜下层后，辨别清楚固有肌层很重要；层次清楚，就可以发现这些隐藏的血管。 

    如果不贴着肌层表面剥离，这些血管隐藏在粘膜下层难以发现，在剥离中不知不觉中一刀下去突发出血，止血过程就够你受了，层次不清楚就粘膜下注射，有助于区别隐藏的血管，但周边必须充分切开，否则不好钻进去，发现血管，裸化它，然后上热活检钳预止血，这样可以保持创面井然有序。

    北京空军总医院田芝雷教授：病灶中大结节就是纤维化最厉害的地方，粘膜下注射打不起来，这时尽量先游离周边，用隧道暴露纤维化，再切开纤维化的地方，有时纤维化的部位会有粗大的血管要非常小心，尽量的充分的游离两边，形成一个三角的切开，才使得我们剥离变得更简单一些。

    最适合的剥离层面是在粘膜下深层以及固有肌的交界处剥离，对从固有肌层穿出来主干的分支血管剥离出来进行逐个电凝预止血，才是预防出血最好的办法，整个ESD才会进行得顺利，需要把控镜技巧练灵活，练精准。

    靠近齿状线的痔血管非常多，可以应用强力电凝（无血切割）模式效果2，60W，减少出血，缺点是视野容易出现烟雾。

    浙江张学松教授：手术中要保持有清晰的视野，充分的黏膜下注射，必要时改变体位，透明帽的推挤，必要时用牵引技术，使切除部位充分暴露清楚，看到血管，才能有效预防出血和快速止血。你做的这个病例，切缘距离肿瘤太近，透明帽难以钻到肿瘤下方，视野不好，导致操作困难。这是我做的标本，供你参考。 

    郑大一附院消化病院刘冰熔院长：戴长透明帽的胃镜做直肠病灶，是因为长透明帽会将已经切开的组织推开，会有更好的视野，同时也便于用透明帽压迫止血，可以减少出血本身的危害，防止出血及血凝块遮蔽视野，也能明显减轻术者的心理压力，同时给热止血钳进去止血创造时间。我们都是用的COOK套扎器或天医套扎器的透明帽，国内尚贤公司生产的内镜透明帽（有较长的型号）也很有优势。

    子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2022-10-28至2022-11-27日整理，感谢凌亭生教授、刘冰熔教授、伏亦伟教授、张学松教授、李仁君教授、田芝雷教授等ESD顶级高手传授ESD防出血和止血秘籍。重视从咽部插镜的动作、翻转胃底需要流畅，禁止碰到胃壁、左手禁止过度外展；球部进降部，需要流畅，尽量避免球前壁插伤，以及吸引胃液禁止留下吸引痕迹等等这些非常不起眼的小细节；做肠镜，左手尽量不许超过身体中线过多；一定学会使用小旋钮。把治疗目标摆到六点位操作。做粘膜病变ESD留边缘大于5㎜， 先浅切开，再深切开至肌层表面，才开始沿肌层表面开始剥离，分离血管后电凝预止血，是预防出血最好的办法，不在粘膜下层进行剥离，减少切断血管再电凝止血的几率。戴长透明帽的胃镜操作可将已经切开的组织推开，保持有更好的视野，也便于透明帽压迫止血，给热止血钳进去止血创造时间，等等，是本次学习的重点。以上是子敬个人学习笔记，谨供各位老师参考；如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与讨论及指导老师无关。

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