目的

探讨经阴道经耻骨后无张力尿道中段合成吊带术(RMUS)中通过解剖定位调整吊带张力治疗尿失禁的安全性和有效性。

方法

回顾性分析2019年1—8月于上海交通大学医学院附属仁济医院采用RMUS治疗的36例尿失禁患者的资料。均为女性，年龄(60.83±7.93)岁，体质指数(24.43±2.44)kg/m²。36例术前压力诱发试验、尿道抬举试验均为阳性。其中单纯性压力性尿失禁(SUI)20例(55.6%)，混合性尿失禁(MUI)16例(44.4%)。1h尿垫试验提示轻度尿失禁5例(13.9%)，中度14例(38.9%)，重度13例(36.1%)，极重度4例(11.1%)。17例术前完成尿动力学检查，其中5例(29.4%)出现逼尿肌过度活动(DO)，3例(17.7%)表现为固有括约肌功能缺陷(ISD)。所有患者RMUS术中均通过解剖定位调整吊带张力：在尿道与吊带之间放置一把直角钳，腹侧端紧贴耻骨联合下缘，背侧端平行于处女膜环后缘，调整吊带张力。术后不留置尿管。分析术后主观疗效、客观疗效及安全性(术后尿潴留发生率及术后3个月残余尿情况)。主观治愈：术后无漏尿发生，或在过度憋尿、剧烈咳嗽等状态下极少量漏尿，不影响正常生活。主观有效：术后尿失禁程度较术前改善≥50%。客观治愈：术后压力诱发试验阴性。

结果

本研究36例住院时间8(5~95)h。术中无膀胱穿孔及输血病例。术后无尿潴留者。术后3个月27例获得随访，其中22例有残余尿量数据，23例有主观疗效数据，23例有客观疗效数据；残余尿量7.5(5~64)ml，主观治愈率为91.3%(21/23)，客观治愈率为95.7%(22/23)；排尿困难2例(2/23，8.7%)，无需临床处理。术后无尿道侵蚀和阴道裸露病例。术后2年完成电话随访34例，主观治愈率为91.2%(31/34)，排尿困难1例(1/34，2.9%)。术后3个月，SUI与MUI患者的主观治愈率［100.0%(12/12)与81.8%(9/11)］和客观治愈率［91.7%(11/12)与100.0%(11/11)］差异均无统计学意义；轻度、中度、重度、极重度尿失禁患者的主观治愈率［75.0%(3/4)与100.0%(6/6)与90.0%(9/10)与100.0%(3/3)］差异无统计学意义；12例术前行尿动力学检查的患者中，DO与非DO患者的主观治愈率［66.7%(2/3)与88.9%(8/9)］差异无统计学意义；ISD与非ISD患者主观治愈率［0(0/1)与90.9%(10/11)］ 差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后2年，SUI与MUI患者的主观治愈率［94.7%(18/19)与86.7%(13/15)］差异无统计学意义；轻度、中度、重度、极重度尿失禁患者的主观治愈率［80.0%(4/5)与100.0%(13/13)与83.3%(10/12)与100.0%(4/4)］差异无统计学意义；16例术前行尿动力学检查的患者中，DO与非DO患者的主观治愈率［60.0%(3/5)与90.9%(10/11)］差异无统计学意义；ISD与非ISD患者的主观治愈率［66.7%(2/3)与84.6%(11/13)］ 差异无统计学意义（均P＞0.05）。

结论

RMUS术中通过解剖定位调整吊带张力对压力诱发试验和尿道抬举试验阳性的患者安全有效，术后并发症少，残余尿量少，主观、客观治愈率较高。

一、一般资料

本研究纳入患者符合以下条件：成年女性；主诉和临床症状提示SUI，或以SUI为主要症状的混合性尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)；压力诱发试验、尿道抬举试验均阳性；既往未接受过抗尿失禁手术和/或盆底重建术。除外以下患者：除吊带手术外同期需行其他手术治疗；慢性盆腔疼痛；既往盆腔或泌尿系统修复病史 (如膀胱阴道瘘修补或尿道憩室切除术)；尿道憩室；阴道壁占位；≥Ⅱ°阴道脱垂、子宫脱垂；神经源性膀胱尿道功能障碍。

本研究共36例。年龄(60.83±7.93)岁，体质指数(24.43±2.44)kg / m²。孕次中位值2(0~5)次，产次中位值1(0~4)次；顺产31例(91.2%)，剖腹产3例(8.8%)，最大体重儿(3.45±0.45)kg；绝经期24例(85.7%)，非绝经期4例(14.3%)；子宫切除术后7例(19.4%)；合并高血压病15例(41.7%)，糖尿病4例(11.1%)，呼吸系统疾病6例(16.7%)。其中单纯性SUI 20例(55.6%)，MUI 16例(44.4%)。1 h尿垫试验^［8］提示轻度尿失禁(1h漏尿≤1g)5例(13.9%)，中度(1g<1h漏尿<10g)14例(38.9%)，重度(10g≤1h漏尿<50g)13例(36.1%)，极重度(1h漏尿≥50g)4例(11.1%)。17例术前完成尿动力学检查，其中5例(29.4%)出现逼尿肌过度活动(detrusor overactivity, DO)^［1］，3例(17.7%)表现为尿道固有括约肌功能缺陷(intrinsic sphincter deficiency, ISD)。本研究ISD定义为Valsalva漏尿点压力<60 cmH₂O(1 cmH2O=0.098kPa)^［9］。

本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

二、手术技巧改良

所有患者均行RMUS，具体步骤参考文献^［10］，术中均通过统一解剖定位调整吊带张力，具体方法为：在尿道与吊带之间放置一把直角钳，腹侧端紧贴耻骨联合下缘，背侧端平行于处女膜环后缘，调整吊带张力(以吊带不变形，且直角钳可轻松上下滑动为宜，图1)。

三、术后管理

患者术后均未留置导尿管。嘱患者术后避免腹压辅助排尿。

四、随访方法及结局判断

术后3个月门诊随访，复查B超(残余尿量)，询问术后尿失禁、排尿情况，并检查伤口。术后2年电话随访，随访内容包括术后尿失禁情况、排尿情况，以及有无其他新发并发症和合并症等。

主观治愈：术后无漏尿发生，或在过度憋尿、剧烈咳嗽等状态下极少量漏尿，不影响正常生活。客观治愈：术后压力诱发试验阴性。主观有效：术后尿失禁程度较术前改善≥50%。手术失败：术后尿失禁程度无改善，甚至加重。

五、统计学方法

采用SPSS21.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用±s描述，非正态分布的计量资料采用M(范围）描述；计数资料采用频数(%)。计数资料的组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法进行分析。以P <0.05为差异有统计学意义。

本研究36例住院时间中位值8(5~95)h。术中无膀胱穿孔、输血病例。术后无尿潴留，无需留置尿管病例。

术后3个月27例获得随访，其中22例有残余尿量数据，23例有主观疗效数据，23例有客观疗效数据；22例残余尿量中位值7.5(5~64)ml。术后3个月主观治愈率为91.3%(21/23)，主观有效率为8.7%(2/23)，无手术失败患者；客观治愈率为95.7%(22/23)。2例(2/23，8.7%)出现排尿困难，无需临床处理者；无术后尿道侵蚀和阴道裸露患者。术后2年，完成电话随访34例，主观治愈率为91.2%(31/34)，主观有效率为8.8%(3/34)，无手术失败者；1例（1/34，2.9%）出现排尿困难。

对患者进行亚组分析，结果见表1。术后3个月SUI与MUI患者的主观治愈率和客观治愈率及术后2年的主观治愈率差异均无统计学意义(P>0.05)。轻度、中度、重度、极重度尿失禁患者的主观治愈率和客观治愈率差异均无统计学意义(P>0.05)。在术前完成尿动力学检查的患者中，术后3个月和术后2年分别有12例和16例获得随访，其中DO与非DO患者的主观治愈率差异均无统计学意义(P>0.05)；ISD与非ISD患者的主观治愈率差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究通过解剖定位这一客观方法调整吊带张力，简单有效。术后3个月主观治愈率为91.3%，客观治愈率为95.7%，术后2年主观治愈率为91.2%，对压力诱发试验和尿道抬举试验呈阳性的患者均有效。一项Meta分析结果^［11］示RMUS术后1年内主观治愈率为71%~97%，本研究结果与之相似。本研究患者术后无需留置尿管，最大程度减少了患者痛苦，且术后无尿潴留者，提示通过该解剖定位调整吊带张力不会对患者排尿功能产生明显影响。

DeLancey^［12］于1994年提出尿道中段吊床理论这一假说，他们认为腹压增加时引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此，Ulmsten等^［13］应用MUS治疗SUI，为SUI的治疗带来了全新的革命。无张力经阴道尿道中段吊带术 (tension-free vaginal tape, TVT)作为此类术式中的一种在1996年首次报道，自此SUI手术治疗真正进入微创阶段^［13］。目前，MUS已成为世界范围内治疗SUI最常用的术式，但对于吊带松紧度的调整没有客观标准，对于初学者是巨大的挑战^［6］，这限制了该疗法在临床上的应用。

恰当的吊带张力对于预防术后下尿路功能紊乱尤为重要。吊带张力过大可能会影响排尿功能，发生率为1.6%~26.0% ^［14-18］。此外，吊带张力过大还可能引起尿道慢性侵蚀^［19］。手术24 h后出现排尿症状伴残余尿量持续>100 ml 者需间歇导尿以协助排空膀胱，或行吊带切开或取出术以缓解膀胱出口梗阻^{［14-18,20-21］}。间歇导尿或再次手术均可给患者带来痛苦和困扰。本研究术后无尿潴留者，明显优于以往各项研究；且截止到随访结束，未出现尿道侵蚀及其相关症状。目前，所有用于调整吊带张力的方法均较主观 ^［7］，因此，术者经验对吊带张力的调整非常重要。Ulmsten等^［13］对75例患者行TVT，术后70例即刻排尿，5例(6.67%)尿潴留予留置导尿1 d后拔除尿管并出院。Keltie等^［22］对2007—2015年英国国家卫生服务数据库分析发现，入院单纯行TVT的患者共41 880例，术后导尿率为2.2%(928例)。关于吊带张力的调整，Croak等^［23］提出使用9号宫颈扩张器置于吊带和尿道间调整吊带张力后，膀胱内注水250 ml，嘱患者咳嗽或按压其下腹部，如尿道口观察到轻微漏尿则提示吊带张力合适，如未观察到漏尿则提示吊带张力过紧，需要重新调节张力；该研究中，术后21例(27%)发生一过性尿潴留，5例(6%)行吊带松解术。Matsuo等^［24］使用300 ml生理盐水充盈膀胱，根据手法按压下腹部观察到的漏尿程度变化调节TVT吊带张力，提出其效果优于传统的咳嗽试验，尤其在全麻状态下，但该研究并未报道术后尿潴留发生率。事实上，不同术者手法按压方向和力度不同，导致吊带张力调节不一。目前对于吊带张力的调节始终存在争议，没有统一的标准。本文通过解剖定位这一客观方法调整吊带张力，可减少术者经验对手术疗效的影响，实现不同术者在术中吊带张力同质化调整，为未来多中心研究同质化管理奠定基础。本研究术后2年主观治愈率为91.2%，术后无尿潴留者，初步验证该定位方法安全有效。

Ezzat^［7］提出，所有用于调整吊带张力的方法都是主观的，并提出将仰卧位和直立位下腹部前后径相减即为腹部膨隆指数。术中使用传统的咳嗽试验确定吊带张力后，根据腹部膨隆指数松弛吊带。以避免患者在直立位或坐位排尿时，因腹压较仰卧位增加而产生尿道下移，导致吊带对尿道产生过度牵拉，从而导致梗阻。该研究中，无急性尿潴留或大量残余尿需使用间歇导尿的病例，但该研究仍需要使用传统的咳嗽试验这种主观吊带张力调整方法，且腹部膨隆指数操作较为复杂，不利于临床推广。此外，Haddad等^［25］通过对新鲜尸体解剖发现，体质指数可能不是影响吊带与解剖结构之间关系的重要因素。本研究通过解剖定位这一客观方法调整吊带张力，不仅安全有效，且操作简单，利于普及。

Mustafa^［26］提出，TVT过程中耻骨上区吊带两端用Vicryl缝线标记并将缝线置于体外，吊带中点用同样的缝线标记并置于阴道切口外，该研究16例中1例术后出现尿潴留，使用缝线二次调整吊带张力后好转，但这种操作存在吊带裸露和感染的风险。研究结果显示，715例行TVT患者中，28例 (3.9 %)出现排尿功能障碍，17例(2.4 %)在术后平均11.6d打开原切口行吊带张力二次调整，其中16例(94.0 %) 排尿困难好转并维持尿控，但二次手术增加了患者的创伤和痛苦^［27］。因此，寻找一种方便、有效、可重复性好的方法调整吊带张力非常重要。耻骨联合下缘和处女膜环是RMUS术中容易获得的特异性体表标志。耻骨联合下缘是经会阴盆底超声评价盆腔脏器下移的参考线(耻骨联合后下缘水平线)^［28-29］，处女膜环是临床上POP-Q评分系统定位盆腔脏器脱垂程度的固定参考点^［28］。我们将耻骨联合下缘-处女膜环后缘连线作为调整吊带张力的解剖定位，在尿道与吊带之间放置一把直角钳，腹侧端紧贴耻骨联合下缘，背侧端平行于处女膜环后缘，随后调整吊带张力(吊带不变形，且以直角钳可轻松上下滑动为宜)。通过这个标准调整吊带张力，一般情况下吊带不会对尿道产生张力，当患者腹压增加(如喷嚏、咳嗽、运动、负重以及体位改变)时，吊带会对下移的尿道产生托举，尿道下移不会超出处女膜环水平，尿道可更好地得到盆底肌的支持，控尿反射得到加强。此外，考虑RMUS的作用机制为在腹压增加时通过抬高和关闭尿道腔维持尿控，因此所有患者术前均被告知术后需避免腹压辅助排尿，从而避免腹压辅助排尿时触发该机制影响排尿功能。目前国内外尚无使用解剖定位调整吊带张力的报道。

Grf等^［30］提出断层超声显像技术是测量吊带位置的可靠方法，并发现与未治愈患者相比，治愈患者吊带位置更偏向尾侧。Kociszewski等^［31］也提出了类似的观点。本文虽未对术后吊带位置进行测量，但术后盆底超声检查提示吊带位置与上述2篇文献推荐的位置一致。

 综上所述，RMUS术中通过解剖定位调整吊带张力对压力诱发试验和尿道抬举试验阳性的患者安全有效，术后3个月主观治愈率、客观治愈率较高，术后2年主观治愈率高，术后并发症少，残余尿量少。但本研究为回顾性研究，病例数少，随访时间较短，且无对照组，有待开展多中心前瞻性研究进一步验证其安全性和有效性。

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