单位：河北省邢台市中心医院检验科

近年来，抗生素的广泛应用导致抗生素类药物结晶的检出率逐渐增加。笔者近期就发现了一例尿液中的氨苄西林钠药物结晶，但是奇怪的是尿沉渣仪器结果中结晶数值为零，如果没有发现尿液外观浑浊，恐怕就不会显微镜镜检，从而错过真相。下面让我来讲述一下。

患儿男，1岁5月，急性起病，表现为咳嗽、喘息、发热，起病急，进展快。结合血常规特点：WBC 11.98×10⁹/L、中性粒细胞百分比 36.0%、淋巴细胞百分比 53.6%，考虑患儿为细菌合并病毒感染。后明确患儿系社区获得性肺炎，根据《2019版国家社区获得肺炎诊疗规范》，3个月-5岁儿童常见病原菌中细菌感染以革兰氏阳性球菌常见，故给予注射用氨苄西林1.2g每日2次抗感染治疗，并开具各种相关检查。

患儿上午入院，10:36分即注射氨苄西林钠用药，14:56分送检尿液分析+尿液有形成分分析，结果如下：尿液黄色微浊，尿蛋白 1+、比重 1.050、PH 5.5、结晶 0.00，余未见异常。

仪器测定结果结晶数值为0.00，但是肉眼观察可见尿液黄色、浑浊，离心后可见白色絮状沉淀物。

尿液外观

遂进行镜检，镜检结果如下图，可见针束样结晶，单个出现或多个束在一起出现。将标本至于60℃水浴30min后结晶不溶解，加入氢氧化钾后结晶溶解，加盐酸溶解且未见尿酸结晶，可排除尿酸钠结晶。

显微镜低倍视野

显微镜高倍视野

根据形态学特点、相关资料^[1]以及药物治疗等情况，怀疑该尿液结晶为氨苄西林钠药物结晶，遂和临床打电话沟通，得知患儿留尿之前使用过氨苄西林药物。同时查看患儿肾功能检查结果：尿素 3.5mmol/L、肌酐（酶法） 29.2umol/L↓、尿酸 251.8umol/L，指标未提示患儿肾功能损伤。与医生沟通，可能是患儿一过性的尿中药物结晶，嘱医生观察病人肾功能指标，患儿多饮水，次日复查。

次日再次留尿为清澈尿液，未见结晶，其余指标正常，最终判定患儿为用药后出现一过性氨苄西林钠药物结晶。

尿液中的针状结晶包括胆红素结晶、尿酸钠结晶和酪氨酸结晶等，此外还有多种药物性结晶，如阿莫西林、阿昔洛韦、茚地那韦、青霉素、环丙沙星和乙酰基磺胺嘧啶等。放射性药物结晶也多为针状结晶^[1]；氨苄西林结晶^[2]一般为无色，聚集成对可呈暗色，呈细长针状，散在或成束出现，长短不一，粗细不同，常见于酸性尿液中，在低温条件下更容易出现。

常见与针状药物结晶难以区分的是尿酸钠结晶，可以通过60℃水浴30分钟结晶不溶解，加氢氧化钾后结晶溶解的原理^[3]观察现象来区分。根据张时民老师和李海林老师的报道^[4,3]，阿莫西林结晶与氨苄西林结晶在形态上难以区分，但通常呈现针束状。这两个病例均涉及青霉素类药物，可能反映了青霉素类药物结晶的共同特点。

在本病例中，仪器检测结果显示结晶为阴性，尿蛋白呈阳性，提示氨苄西林钠药物结晶可能无法被仪器检测到。然而，尿蛋白阳性提示需进行显微镜检查，这一点在日常工作中需特别注意。

氨苄西林钠的结晶过程是一个复杂的物理化学现象，涉及溶解度、饱和度、温度等多种因素。根据研究，药物在尿液中的溶解度受到尿液pH值和离子强度的显著影响。氨苄西林钠的溶解度在酸性环境中较低，而在碱性环境中则相对较高，这使得在尿液的不同pH条件下，氨苄西林钠的结晶行为可能会有所不同^[5]，尿液的pH值是影响氨苄西林钠结晶的重要因素。

研究表明，尿液的pH值在5.5至7.5之间时，氨苄西林钠的溶解度较高，结晶的可能性较低。然而，当pH值降低至5.0以下时，氨苄西林钠的溶解度显著下降，结晶的风险增加^[6]。本例患儿尿液PH为5.5，属于酸性，析出结晶的可能性大。

检验人员通过仪器结果与尿标本性状的冲突来发现问题，及时进行显微镜镜检并和临床医生沟通病情，及时发现病人的状态，更好的为病人提供诊疗服务。

这提示我们检验工作者：当仪器结果与标本物理性状冲突时，需主动“质疑”数据，回归显微镜镜检这一金标准，尤其对接受青霉素类、磺胺类等易结晶药物治疗的患者，应高度警惕结晶尿标本的发生风险。在自动化检测时代，检验工作者的形态功底与批判性思维仍是需要我们不断培养的能力。

【参考资料】