本公众号为亚太结构青年俱乐部的官方微信号，致力于结构性心脏病新理论、新知识的传播与分享，以及新技术的教育与培训。公众号发布的文章主要由亚太结构青年俱乐部会员撰写，包括前沿追踪、热点评论、技术综述、案例分享等类型。

周周寄语：

这是一个非常典型的二叶瓣患者，具备了所有的解剖挑战因素，包括升主动脉宽，横位心，小心腔，重度钙化，二叶瓣方向不理想等挑战因素，如果使用自彭瓣，手术风险较高，心脏团队讨论后决定使用球扩瓣减少手术风险。为了减少二叶瓣联合部撕裂的风险，特地使用小一号球囊（16#）进行预扩张。利用短瓣膜的可调弯系统顺利的过弓和跨瓣，相对自彭瓣使用抓捕器，操作和安全性上明显改善。有一点意料之外的问题，就是瓣膜跨瓣后，因为严重的横位心，即使松开调弯系统，仍然无法很好的同轴。这对于球扩瓣是一个挑战。我们的处理方法是确定瓣膜上缘盖过二叶瓣的瓣膜后，适当后撤系统减轻张力，然后缓慢打球囊，让瓣膜在逐步释放的过程中自我同轴，然后一号位根据瓣膜自适应的过程中位置的变化，适当前推输送系统，最后达到完美释放。

患者基本信息：

79岁，女性，反复量厥1月余入院。院外动态心电图示：窦性心率，频发房性早搏，部分成对及短阵性房性心动过速，偶发室早，完全性右束支传导阻滞。院外超声示重度主动脉瓣狭窄，予以控制血压、调脂治疗。否认冠心病史，否认脑梗塞史。

心脏彩超

心脏超声示先天性心脏病，二叶主动脉瓣，重度狭窄，轻度返流，升主动脉瘤，轻﹣中度二尖瓣返流，主动脉瓣Vmax4.19m/s，PG 70mmHg，MG 42mmHg左房33mm, RVOT 23mm, LVDd 49mm. LVSd 28mm．室间隔12.5mm，左室后壁12.5mm，EF68%。

CT评估及手术策略

患者为CT结果显示，患者最显著特点Type 0型二叶式主动脉瓣，升主动脉与主动脉窦部扩张严重，横位心角度82°。

此类解剖在Type 0 型主窄患者中非常常见，通常会面临瓣膜系统跨瓣难度增加，升主动脉夹层，人工瓣膜定位及同轴性不佳等风险。

瓣叶纤维化增厚严重并中度钙化，钙化主要分布在右侧窦底。升主动脉增宽，最宽约55.6 mm。主动脉瓣瓣环平均直径21.2 mm，瓣环面积352.2 mm ² 。左室流出道平均直径20.4 mm，LVOT面积323.7mm ² 。SOV法式窦宽度26.6*45.1mm， STJ窦管结合部宽度34.5*43.5mm，高约21.2mm。

由于SAPIEN3瓣膜钴铬合金的设计，释放后可成圆形的前提，通过Circle method的方法，我们能看到23mm SAPIEN3瓣膜在瓣环以上3-6mm处可形成很好的锚定区及封堵区，较标准位稍高地释放瓣膜使裙边上移能达到更好地减少PVL。而20mm在瓣环以上3-6mm则有明显空隙。另外，由于患者有右束支完全传导阻滞，高位释放亦可避开左束支，减少PPMI的发生。

至于瓣膜的容积问题，由于瓣环以上3-6mm处瓣叶增厚明显以及窦低钙化较多，我们选择16mm球囊预扩，既可在减少循环崩溃风险前提下评估容积增减的问题，亦可为瓣膜系统的通过提供保证。

而左冠开口下缘高度13.2 mm，上缘高度17.4mm；右冠开口高度19.3 mm。冠脉风险较低。右侧股动脉最小直径为6.5mm，14Fr eSheath完全可兼容。

因此，术前计划定为16mm球囊预扩，23mmSAPIEN3瓣膜减1cc或额定容积，高位释放，右侧股动脉作为主入路。

Circle method 评估主瓣根部结构

股动脉入路

手术过程

主动脉造影coplanar view

导丝跨瓣

导丝跨瓣后交换导丝、猪尾，测得主动脉压力90/46mmHg，左心室压力219/10mmHg，跨瓣压差119mmHg

16mm球囊预扩

16mm球囊没有腰征，瓣周漏较少，确认23mm瓣膜容积减少1cc

SAPIEN3 Commander系统调弯跨瓣

Commander系统双重调弯功能加持下，顺利过弓跨瓣，减少瓣架与系统与扩张后较薄的升主动脉壁的接触交互，减少升主动脉夹层的风险。

瓣膜跨瓣

系统跨瓣后贴近升主动脉大弯侧，同轴性欠佳，调整导丝与系统张力，稍往前送入导丝，保证瓣架位置不变前提下，将系统Flex导管再往后退，使得系统贴近小弯侧。使得瓣架与瓣环平面垂直。

瓣膜定位

由于右窦中钙化均填充在窦底，定位时可参考窦底钙化位置，使得瓣架中心标记带位于右窦底部，瓣架lucency line位于左侧窦底处

瓣膜释放

瓣膜释放过程中，保持系统张力，缓慢释放球囊，稍稍顶住系统与导丝。在球囊扩张过程中，球囊使得系统往同轴方向调整。

‍

最后造影

最后结果瓣架右侧100/0（主动脉侧/心室侧）。术后造影及超声探查微量瓣周漏，术后测得主动脉压力115/58mmHg，118/08mmHg，跨瓣压差3mmHg，未见心包积液，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满完成

术后随访心超：

心超提示：TAVR术后，主动脉瓣位人工瓣位置正常，开放尚可，功能良好，瓣周约1点钟方向可见微量返流，轻度二尖瓣返流，升主动脉扩张。

专家介绍

罗建方

广东省人民医院

医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院心内科副主任，广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。

学术任职：美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

技术特长：擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过500台，已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

科研成果：获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过500万元。

李捷

广东省人民医院

医学博士，副主任医师，硕士导师。

学术任职：中国医师协会心血管病分会结构组委员；广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员；广东省医师协会心血管介入医师分会委员；广东省医师协会高血压分会青年委员；广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员；中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员；中国结构周秘书长；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。

技术特长：擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超600台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。

延伸阅读

经典病例周周谈丨广东省人民医院罗建方教授TAVR团队谈外周并发症一例

经典病例周周谈丨广东省人民医院罗建方教授TAVR团队完成一例经颈动脉高难度纯反流病例

经典病例周周谈｜广东医科大学附属医院陈建英教授应用双导丝策略完成入路极度扭曲的横位心TAVR手术一例

经典病例周周谈｜一例AS合并主动脉缩窄的治疗方案

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信