颈动脉狭窄及斑块是脑卒中发生的重要原因，占比高达10~30%。随着筛查技术与治疗器材的发展，颈动脉狭窄的规范化诊疗对于提升患者预后有着越来越重要的意义。2024年8月31日，“斑块学院”颈动脉狭窄规范化诊疗课程第二期在福建省福州市顺利举办。本届会议邀请到首都医科大学宣武医院焦力群教授、陈文伙教授主持，并邀请到国内资深术者带来兼具理论深度与实践经验的精彩分享。

开场致辞

首先由首都医科大学宣武医院焦力群教授带来开场致辞。焦力群教授表示，本次“斑块学院”的目的是让大家能把内容讲得更好一点，打磨得更好一点。所以本次课程也是希望大家做好小火慢炖的“精致菜”，而不是外面买的“预制菜”，也希望能够给更多的医生做好培训。

随后，福建医科大学附属协和医院陈文伙教授表示，虽然颈动脉狭窄目前已经做得很成熟了，但依然有很多需要我们去讲、去改变，以降低并发症发生率。今天很荣幸邀请到诸多经验丰富的教授，希望不仅可以帮助大家学习到课程内容，也能够学习如何去讲课、去传授，造福更多基层医生。

授课精华

颈动脉狭窄的筛查与诊断

陈志斌

南京大学医学院附属鼓楼医院

陈志斌教授首先对颈动脉狭窄的定义、危害、危险因素、临床表现做了概述，然后强调要针对高危人群进行早期筛查。

颈动脉狭窄的分类

按有无症状：分为症状性和无症状性颈动脉狭窄，要特别注意：既往6个月只有头晕或轻度头痛的临床表现只能视为无症状性颈动脉狭窄。

按病因分类，动脉粥样硬化最常见，此外，还包括颈动脉炎症，颈动脉纤维肌肉发育不良，颈动脉夹层，颈动脉蹼及血栓形成等。

通常情况下，不建议对没有症状的人群进行颈动脉筛查，除非他们有高危因素。

不同影像检查方法的优缺点

颈动脉超声：首选检查方法，无创，操作简便，准确性高，但缺点是评估斑块成分的能力有限。

经颅多普勒（TCD）：可评估ICA狭窄的血流动力学，但对检查者要求较高，学习曲线较长。

CT血管造影（CTA）：可清楚显示颈动脉管腔、临近软组织和骨性结构，对显示血管钙化病变具有独特优势，但需使用碘化造影剂，区分斑块成分的准确率较低。

高分辨MRA：使评估斑块成分成为可能，但缺点是可能会高估颈动脉狭窄的程度。

DSA：金标准但有创。

其他检查手段还有超声造影：可以评估斑块内新生血管的存在；PET-CT：加速的葡萄糖代谢是18F-FDG PET检测斑块炎症的基础，有脑缺血症状的患者斑块中FDG信号增加，FDG摄取的强度与CTA和高分辨率MRI（纤维帽破裂，斑块内出血或血栓）识别出的高危斑块特征有关；磁共振高分辨率血管壁成像（HR-VWI)：该技术除了能判断血管狭窄以外，还能通过分析斑块成分和特征，辨别其是否为易损斑块，并发现斑块内出血、溃疡、破裂等；4D Flow MRI：可提供一些血流动力学参数；光学相干断层成像OCT。

初始评估方法如何选择

可以根据有无症状选择初始的影像学检查方法。高危无症状人群：选颈动脉超声作为初始成像方法；有症状人群：通常首先行头颈部CTA或MRA。出现急性脑卒中或TIA的患者通常在急诊科立即行CTA进行风险分层。

狭窄程度分级

利用解剖学测量的NASCET应用最广。颈动脉超声也可以根据目标血管的血流速度来估计狭窄程度。

不同病变性质鉴别

好发年龄：动脉粥样硬化好发于老年人，动脉夹层、大动脉炎、颈动脉蹼好发于年轻人。

诱因：动脉粥样硬化是血管危险因素为主，动脉夹层是轻微颈部外伤、按摩。

病变累及部位：动脉粥样硬化是颈总动脉分叉，动脉夹层是颈总动脉距分叉2cm以上、大动脉炎是颈总颈内动脉、颈动脉蹼是颈总动脉球后壁

病变范围：动脉粥样硬化局限性，动脉夹层是长节段螺旋上升、大动脉炎是长节段弥漫性、颈动脉蹼是局限性的

病变形态：动脉粥样硬化偏心性，动脉夹层新月形、大动脉炎向心性、颈动脉蹼膜片样

易损斑块

低回声及低回声为主混合回声颈动脉斑块多为易损斑块。薄层纤维帽内点状强回声、斑块内点状强回声（钙化）可作为易损斑块特征性标志。当颈动脉斑块内部出现“水母”征或“液体流动感”时，斑块发生破裂风险超过斑块内出血。

这个题目不好讲，对于颈动脉狭窄的诊断和筛查，流行病学（患病率等等）没有讲到具体的数据。对各种检查讲了很多，大家也都明白，但缺乏敏感性特异性数据。对检查，我建议可以分筛查性检查、确诊性检查来讲。此外，超声最大的缺点是有点主观，不一定那么可靠。前两年有篇文章，统计了美国的超声准确性，结果统一性很差。

焦力群教授

急性颈动脉狭窄性串联性病变的治疗策略

易婷玉

福建省漳州市医院

易婷玉教授从急性颈动脉狭窄性串联性病变的类型和识别、手术策略、处理细节三个方面进行了分享。

首先，颈动脉狭窄性串联性病变的定义是：近端颅外血管病变（闭塞或重度狭窄）导致相应颅内血管分支的急性闭塞。颈内动脉串联病变在急诊取栓中占比，西方为30%亚洲为3%-8%。

颈动脉狭窄性串联性病变的常见类型有：狭窄性串联，夹层性串联，栓塞性串联。要鉴别这三种类型，首先，在病史上有区别，狭窄性串联一般有动脉粥样硬化的病史，夹层性串联好发于年轻人，一般有外伤的病史，栓塞性串联一般有房颤的病史。最重要的是影像学鉴别，包括CTA和DSA。

诊断颈动脉闭塞的逻辑是：1.是否为颈动脉真性闭塞；2.颈动脉闭塞的性质。

颈动脉CTA在颈动脉真假性闭塞判断中的作用，主要是看造影剂延迟充盈征（延长征）。延长征阳性是假性闭塞，延长征阴性是真性闭塞。CE-MRA延长征也可以判断真假性闭塞。

对于颈动脉闭塞的性质，是狭窄性串联，夹层性串联还是栓塞性串联？CTA上可以看环征，钙化，也要注意非经典的甜甜圈征与钙化的鉴别。

对于狭窄性串联病变的处理方式，主要包括三种：前向技术，由近及远；逆向技术，由远及近（PDTS技术）；半前向技术，近-远-近（“Pears”技术）。

术式选择考虑点

1. 快速再通颅内动脉，改善患者的预后是关键
2. 需要结合颈动脉闭塞的残端、角度选择术式
3. PEARS技术操作相对繁琐，两次用到伞，而且用大球囊扩张，恢复颈动脉正向血流的概率比较高，目前临床已少用
4. PDTS技术可能存在导引导管通过困难
5. 球囊穿梭技术结合2个的优点，更适合于临床

对PDTS技术，要选用小的中间导管，如5F；微导管内衬V18导丝。

技术细节-中间导管的选择

1. 内腔-与抽吸效能有关
2. 到位率-抽吸的可能性
3. 长度-与其他器械的适配

对于串联病变是否要支架置入，易婷玉教授分享道：我们漳州市医院中心的经验是：根据扩张后血管形态，CT造影剂渗出的情况，前后交通代偿的情况来决定。

非一期置入支架弊端包括：血压不好管控；扩张后的血管壁粗糙，易再次闭塞，抗栓药不易停；择期再次支架；如需再次开颅手术，术中血压不好管控，所以一般选择闭环支架，如WALLSTENT支架，优点有最小的网孔面积，闭环编织结构，显影性&可回收性，长度长。

易婷玉教授还分享了个人经验：串联病变中支架置入时一定要看有无残余血栓，如果有务必先清干净，残余血栓是支架再闭塞的因素。

最后，易婷玉教授对狭窄性串联的手术策略做了总结：

1. 明确闭塞的性质是关键
2. 快速再通颅内血管是串联的核心
3. 器械改变技术，因地制宜，因人而异
4. 讲究技术的同时需要注意细节

串联病变开通的方式分为顺向开通和逆向开通，还有一个外国人提出的同时开通，一般我们中心首选逆向开通，远端要尽快开通。我看过一篇文献是德国的卒中协会的统计，逆向开通的时间要比顺向开通快20分钟，但最后的结论是对病人的预后没有显著的差异。所以我觉得如果近端通得过的话，还是选择逆向开通。

另外要不要同期置入支架也是很有争议性的话题。总体来讲，两者预后似乎是没有显著差异，但我们中心一般能在急性期不放支架肯定就不放支架了。我们扩完后做个CT看一下，如果没有出血或造影剂渗出，我们接着上替罗非班，观察10分钟，看下扩的地方怎么样，维持不住的话再上支架。

戴炯教授

颈动脉支架入路的选择及策略

陈枝挺

福建医科大学附属协和医院

陈枝挺教授首先回顾了心内科经桡动脉介入的发展历史，然后提到，对于神经介入诊疗的经典入路——股动脉入路，其有很多优势，但也有一些不适合经股的情况，如髂股动脉粥样硬化闭塞性疾病、主动脉或髂股血管缩窄或血流受限夹层的患者，III型主动脉弓/牛角弓等。

经股动脉入路穿刺也有不少并发症，如腹膜后血肿，动脉夹层等，病人体验感也比较差，需要制动，可能会增加肺栓塞的风险。

最适合桡动脉入路CAS的血管因素有：Ⅱ型弓+右颈病变，III型弓+右颈病变，牛角弓左颈病变，锁骨下动脉狭窄+右颈病变，主动脉弓斑块这些。

陈枝挺教授分享了1项RCT研究，其比较了TRA和TFA两种入路行CAS的有效性和安全性，结果显示两种入路具有相当的安全性。经桡入路住院时间短于经股入路（1.17d对比1.25d，p<0.05）。

另一项meta分析汇总了6项研究，6917名患者，桡入路（8.7%）对比股入路（91.3%），两种入路在卒中，死亡，心梗，TIA及入路并发症无显著差异。

在尝试经桡动脉入路CAS时，陈枝挺教授提到我们也面临的一些挑战。

1. 桡动脉操作的学习曲线：在25-50例后诊断性DSA后，医生可以克服TRA学习曲线，获得高成功率和低股动脉入路转换率。
2. 可能遇到的桡动脉解剖变异：如桡动脉袢，肱桡动脉
3. 对经桡动脉治疗不友好的血管形态：如右头臂动脉扭曲，迷走右锁骨下动脉，右锁骨下动脉狭窄，右锁骨下动脉与颈总动脉锐角

关于经桡神经介入器材的发展，目前已经越来越多的器械厂商研发生产出更薄但更有支撑力的鞘管和长鞘，如内腔薄壁支撑导管引导颈动脉支架到位，全亲水涂层，可以减少桡动脉闭塞的风险。

对于其他CAS入路，还包括远桡入路；尺动脉入路；肱动脉入路（桡动脉和股动脉入路的补充，适合6F长鞘，通常作为急诊介入取栓的入路，穿刺并发症发生率较高）；经颈动脉入路。

最后，陈枝挺教授总结道：君子不弃，要不局限于一种入路。经桡动脉入路CAS可以作为CAS的优选方案，神经介入医生要充分评估路径，完善手术预案，给患者最优的治疗入路。

颈动脉非急性期闭塞开通介入治疗策略

孙军

南阳市中心医院

孙军教授主要从研究进展、开通技术、临床病例三个方面给大家做了分享。

孙军教授首先对疾病做了基本的介绍，颈动脉闭塞，发病在24小时内是急性，超过24小时的是非急性，其中超过4周的是慢性。动脉粥样硬化是主要的病因，年轻患者中颈动脉夹层也是较常见的原因。颈动脉闭塞导致脑卒中的机制，主要包括两个方面：一，颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞；二，脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。

对这种疾病，要注重高危病人、存在血流动力学障碍患者的影像学评估及筛选，评估包括病变血管形态学的评估；侧支循环代偿的评估；脑灌注状态评估。

治疗上包括常规内科治疗；脑动脉搭桥治疗；CEA和复合手术；血管内治疗。

孙军教授随后分享了一系列既往研究。2019年Hasan教授根据COICA患者颈动脉闭塞残端、闭塞部位、及其闭塞远端颈动脉显影情况将COICA病变分为4型。2020年高峰教授多中心研究将病人按闭塞段长度、远端是否能看到前后交通代偿分三类来判断哪些病人适合做手术，其中AB类再通率高。哈医大史怀璋教授团队认为再通率和时间密切相关。末次症状到闭塞开通3个月以内开通率会高一点。焦教授团队一项基于252个病例的预期颈动脉慢闭再通远期预后的相关因素的研究，多因素分析显示闭塞长度、残余狭窄≥30%和颈内动脉壁塌陷是再狭窄的独立预测因子。

实际工作中，对病人要严选细做，特别注意并发症的发生。医生要关注狭窄闭塞能不能再通，做了再通后会不会远端栓塞，打破原来的侧支循环，会不会高灌注出血，血管夹层影响到远端的代偿等问题。

接着，孙军教授介绍了慢闭再通血管内治疗技术发展演变：单纯寻找真腔球囊扩张成形支架置入－注重远近端保护－符合血管再通技术。

慢病再通以前文献中的病例主要是寻找远端的真腔，找到真腔了以后进行球囊扩张，支架置入。这一部分病人可能会出现一些并发症比如说栓子脱落，有的开通的难度也比较大。到近期，文献中更注重近端远端的保护，主要是注重这种并发症的栓子的脱落。现在随着发展，其实有很多技术，包括近端的血流控制，球囊导引导管（BGC），中间导管，抽吸泵的应用，取栓支架的应用，保护伞的应用，球囊成型支架置入，腔内药物灌注这些，由这些单纯的技术，形成了很多技术组合，包括我们熟悉的SWIM，BADDASS，BASIS这些技术。这些复合技术有更高的再通率。

目前来说，做慢闭再通基本上都用近端的球囊导引导管进行保护。球囊导引导管的优势包括，一个是近端控制血流，另外一个就是能够防止栓子逃逸。有时候我们还结合一定的球囊导引导管的抽吸。还有就是一旦发生出血，能进行一个近端的临时阻断。

慢闭再通的话，主要是针对动脉粥样硬化狭窄，我们基本上把它分为两种情况。一种就是病变在颈动脉起始部的，起始部的闭塞继发了远端的一个闭塞。另外一种情况是颅内的狭窄，在颅内狭窄的基础上，近端血栓形成，相当于颈动脉是一个假闭塞。如果是颅外的这种闭塞，我们用近端球囊保护，然后用中间导管进行一个血栓清理，颅内进行一个取栓。取栓完了以后在颅内进行保护伞保护下颈动脉支架的置入。如果单纯的是一个颅内的闭塞，我们也是在球囊指引导管的保护下对颅内进行一个取栓再通，再通后主要是用抽吸，有时候需要辅助于支架取栓和球囊成型和支架置入。颈动脉如果没有病变的话，主要是处理颅内。

孙军教授最后总结道：

1. 经过充分的评估和选择的非急性期闭塞，血管内治疗目前来说是安全有效的。
2. 球囊导引导管可以起到稳定血流，控制血流、减少栓塞、缩短时间、控制并发症这些作用。
3. 多功能共轴技术可以提高颈动脉动脉硬化斑块闭塞的一个开通效率。
4. 急诊血管内治疗的多种血管开通方式组合，可以用于这种非急性期的闭塞。取栓技术的应用，能够减少带栓支架，降低远期再闭塞率。
5. 非急性期闭塞再通是脑缺血里面的天花板，一定要做到有理，对病人有利，还要有节制，不能是个个都做，有些实在做不通了你就不要再做了，强化内科治疗。

前面讲到影响开通率的因素，分3个月之内和3个月以上。我们能非常准确地去判断他是在3个月之内还是在3个月以上吗？

周瑜教授

高峰教授那个文章，主要是通过最后一次症状来判断的。病人如果以往有影像学随访是最好的，如果没有影像学随访，就是根据他最后一次症状到开通的这个时间。

孙军教授

就风险来讲，想请教一下焦教授和在场的教授。我们最近做的C7单纯闭塞的两个病人都出血了，我们做C1到C7的闭塞开通，出血的风险都没这么高，单纯做一个C7的闭塞开通反而出血率很高。但那两个病人在C7闭塞以后，整个C1到C6都是比较纤细的。这是因为他长期的供血不好，导致他局部血管的质量不太好吗？

周瑜教授

慢性闭塞再通现在非常火热，大家都喜欢做这个。但有多少闭塞的该做？大家都把它当作一个事业来做，但谁都没说为什么要做。

闭塞再通我觉得大家从技术上去爱好，愿意去做，是可以的。但是一定得讲明白为什么得做。我现在发现大家都在报各种各样的东西，都执着于技术，几乎很少有评价。我估计大家谁都没做过一个队列，就是把所有闭塞再通的病人，全都做灌注的评价，做定量的分析，或者做二氧化碳的继发实验，我估计都没有。

我们没有把闭塞再通当做一个病来治，而是把它当作一个技术来看的。从这一点来讲，我个人建议大家稍微保守一点，不要太积极。

第二个建议就是其实每个人报告的时候对于手术技术和方式、细节，观点都不一样。我觉得大家基本上都是盲人摸象。我们能不能把这个病变搞清楚呢？所有病人多做一些高分辨核磁，就能知道它的远端闭塞是血栓还是什么，如果是血栓，它的含水量是多少？血栓是不同期龄的还是单一期龄的？这个很容易。

我们单中心现在颈动脉的闭塞一年手术量应该在50例左右，比以前在逐渐减少。但是从12年开始到现在，所有的病人都有做灌注，都有高分辨，所以导致我们做得越来越少。因为我们觉得很多病人不需要做。我们也会区分什么时候做，取决的原则是高分辨我看它的血栓的性质是什么样子的。我担心它会脱落，那我可能就等一等，等血栓长得结实一点。因为血栓它有自然的病理生理的变化，它会有一个收缩期，收缩期的时候恰恰这个血栓跟血管壁之间的间隙，有利于你的介入的操作，不容易从往下走。所以从疾病的病理生理出发，你的选择会更好一些，不要再单纯地按原来那种多长时间，那种是一个粗放的分法了。

焦力群教授

颈动脉不稳定斑块介入治疗策略

林镇洲

南方医科大学南方医院

林镇洲教授首先介绍了不稳定斑块的概念，对于斑块的治疗，首要的还是筛查，要确定是不是不稳定斑块。常用的检查有超声，但超声检查的特异性和敏感性稍微差一些。还可以做CTA，做核磁共振，高分辨的核磁对于不稳定斑块的判断是比较有帮助的。现在各个中心这几年都在慢慢开展。DSA的话也可以有一些帮助，但是它对于斑块内的一些结构判断效果会差一些。

超声上看到斑块里有一些所谓的新生的血管，CTA上看到的这种溃疡性的斑块，组织学上看到一些新生的血管，甚至里面有一些炎性细胞浸润，这些都提示这种斑块是比较不稳定的，容易出问题的。

那么在做介入的时候，怎么样去预防这种不稳定斑块的脱落？林教授提到，我们要做CAS的话，一定要注意下面几点：

1. 操作上一定要轻柔，不要过多地去骚扰斑块。所以在一些路径很不好的病例，可以选择去做CEA，不做CAS。
2. 材料的选择，我们要预防斑块脱落，我们可能会做好比如前保护、后保护这样的一些措施。选择保护伞尽量选择容量大的这种保护伞。另外支架的话选择一些金属覆盖率高的，网眼小的这种支架。
3. 亚满意成形，球囊不要选太大，因为球囊太大的话，确实对于斑块的破坏会更大一些，造成斑块脱落的风险会更大。所以球囊要选小一点，尽量选4mm的球囊，我们很少也会选到5mm的球囊，而且要避免支架内后扩，因为它容易造成这种斑块的脱落。那我们的方案就是这样，小的球囊，编织支架，大的保护伞，不做后扩，放完以后我们就结束。

不稳定斑块的危害，最主要就是它会掉落，会造成远端的栓塞。另外的话也会激发急性的血栓形成，造成血管的闭塞。

林教授特别提到，对于大脂质核心的斑块，如果你术前做了B超、CT，最好是做高分辨核磁，发现它这个脂质核心特别大，这种病例的话其实是做CEA比较好而不是做CAS。

对于富含脂质核心的斑块，做介入扩开以后，这个脂质核心如果破裂，就可能造成所谓胆固醇结晶的栓塞。对于这种病变即使我们做了保护伞的预防，可能也还是预防不到的，中间会有一些漏出去。

林教授也通过分享了一个这种病例，提醒我们，这种胆固醇结晶的栓塞容易跟高灌注综合征相混淆。因为它跟高灌注的综合征处理的原则可能是完全相反的，比如是否要降血压？所以对这种情况，大家还是要慎重一些。

目前不管是颅内还是颅外治疗，我们都关注于狭窄度，可能狭窄度和卒中的复发有一定联系，但我觉得斑块的性质（不稳定斑块）和卒中的复发关系可能更大，我们将来可能要更关注这部分不稳定的斑块。

另外，我们早些年都是从讲病例开始的，病例讲完了我们讲成像，讲指南，讲规范，讲思考，但现在我们需要对焦院长说的流行病学、病理生理和影像基本成像原理的知识掌握得更多才会更有意义。

对于这个病例，我也有点个人的体会，既往大家都会很常规地去往高灌注诊断去讲。我早些年也是这样，后来我们去探索了，把这样的每一个病人在急诊时都做了核磁，发现大概99%都是栓塞。我们现在总结分析，感觉就是这种损毁性的症状，栓塞的概率高，而高灌注的病人，兴奋性的症状会比较多，比如说瞻望，言语不停，甚至癫痫等等。

孙雅轩教授

颈动脉支架治疗的器械选择策略

邱利君

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院

从常规的择期经股的颈动脉支架治疗过程来说，器械实际上分为四大类。邱利君教授从这四个方面分别进行了细致地讲解：支撑系统、球囊、保护系统及颈动脉支架。病变的特点决定了器械的选择，但同时器械的选择也决定了我们手术的策略。

支撑系统=铺路

我们常规遇到的复杂颈动脉，基本将近一半以上都是复杂的路径，支撑系统就等于铺路，良好的支撑可达到事半功倍的效果。像我们常用的波科的Cordis或各种各样的长鞘，总的来说支撑力越好，它的到位相对来说也越困难一些，如果碰到一些复杂路径，可能需要长导丝，甚至各种各样的导管进行一定的辅助。

球囊

目前市面上的颈动脉球囊主要有三种：Sterling，雅培Viatrac，以及Aviator球囊。总的来说这些球囊差别不大，但是大家注意一个小的细节，Sterling球囊它是.18导丝系统的。另外两个球囊是14系统的，在大部分病变中这个差异对我们没有多大影响。但是碰到一些特殊的情况，比如病人是颈动脉的一个次全闭塞，这种导丝和球囊之间的间隙可能会对通过造成一定的影响。刚才易婷玉教授提到，比如说我们用支架放在远端做锚定，用球囊进行近端扩张时，可能就要选择18系统的球囊才能适配这个支架的导丝。

球囊作用分为预扩和后扩。球囊预扩张利于后续器械的顺利到位，球囊的后扩张保证支架的充分膨胀或良好贴壁。

• 预扩：4-30mm/5-30mm球囊最常用，尽量选择小的球囊，相对来说更安全一些。
• 后扩：残余狭窄＞50%/多支架置入时，选择较短球囊，5-20mm/6-20mm球囊最常用。

次全闭塞：当保护装置通过困难时，可以用在无保护下用2-2.5mm球囊预扩。

迂曲或者钙化严重病变，尽量预扩张，减少后扩张，避免严重的窦反射。

斑块很软，狭窄不是很严重，可不预扩，直接支架置入，运用支架的径向支撑力，达到血管成形的效果。

保护装置

总的来说分为近端保护（近端阻断型）和远端保护（远端过滤型）。近能保护代表是MOMA，理论上来说它应该是最安全有效的保护装置，因为它可以完全地阻断血流，避免栓子的逃逸，它也不通过病变触碰斑块，但是它的缺点也非常明显，就是操作太复杂，保护期间不能造影，部分患者无法耐受。当然近期我们有的尝试用球囊导引导管（BGC）来做择期或急诊的颈动脉，也是一个值得尝试的一个方法。

远端过滤型保护装置：最为常用，不完全阻断血流，更易耐受，保护期可行造影。但是它的缺点就是保护装置通过病变处有引起血栓脱落的风险。

选择保护伞时考虑的因素，总的来说就是两点：1.到位和回收；2.血栓保护率。

保护装置分类：1.独立导丝：导丝先行；2.非独立导丝：一次性通过病变

保护装置的选择-通过性。对于迂曲/极重度狭窄/闭塞病变，独立导丝设计保护伞通过性更好。

血栓捕获率，与保护伞贴壁性及网孔直径相关。保护伞贴壁性好可以减少栓子逃逸发生率，但同时血管痉挛发生率可能增高，滤网孔径小可以有效捕捉栓子，但同时对血流的影响也更大。

我们在选择保护伞时候，肯定第一个还是考虑到位性。因为只有到位了才能保护，没到位它就起不到它应有的作用。但是碰到像不稳定斑块、症状性颈动脉狭窄、溃疡斑块以及狭窄合并血栓的病变，我们同时也要考虑到这个血栓捕获率这方面的因素，尽量选择血栓捕获率比较高的伞。

保持支架输送系统与EPD安全距离

最小安全距离=伞体长度+支架头端长度（约7mm）+支架超过病变距离

迂曲病变尽量选择伞体长度较小EPD，缩短最小安全距离。

注意：狭窄段不能完全代表病变段，只是颈动脉斑块最严重的一部分。

支架远端标记越过病变距离并非支架超过病变距离，尤其是在闭环支架中，两者差异较大。

BGC的适用场景

需要保护装置，但远端保护装置使用困难（远端极度迂曲、保护伞回收困难、狭窄远端合并血栓、夹层、慢闭急诊再通）

BGC使用过程中需考虑因素：着陆区、BGC对血流的阻断作用（患者耐受性）、血管痉挛、目标血管直径、器材兼容性等。

支架的选择

开环/闭环结构决定了支架基本特点

开环支架：贴壁性好，径向支撑力好，不易缩短

闭环支架：斑块覆盖率高，保护装置易回收

支架尺寸的选择

支架直径=血管直径（a）+1 or 2mm

支架长度（b）=病变长度（c）+10mm（两侧各超出5mm），尽量覆盖颈总动脉

直型支架与参照血管的直径比较

锥形支架ICA与CCA直径相差超过4mm，可选择锥形支架，远端参照ICA，近端参照CCA

注意

1. 支架缩短率：选择支架长度时，尤其是闭环支架，必须考虑支架缩短率
2. 支架单元面积：单元面积越小，骨架-血管覆盖比越高（再狭窄发生率增加），斑块覆盖能力越强。对于溃疡斑块、新鲜血栓、夹层病变，尽量选用单元面积小的颈动脉支架。
3. 自膨胀力与径向支撑力：对于钙化病变/残余狭窄较重病变，尽量选用径向支撑力大的颈动脉支架。对于窦反射明显的患者，选择自膨胀力小的支架。
4. 与血管壁贴合度及对血管形态的改变：对于迂曲病变，尽量选择开环支架，但同时也应该考虑远端保护装置回收的难易。急诊取栓遇到串联病变，尽量选择闭环支架。

邱教授讲的是最切题的，也讲到都在点上，关于保护伞我个人的体会是有些时候碰到极重度狭窄的患者，其斑块还是富含脂质的，有可能掉下来的东西比较多，在这种情况下，我更倾向于用独立导丝或者是Spider保护伞过去。一个是可以通过一个微导丝先带，带了以后，然后就用类似于微导丝微导管这样一个技术过去，然后是把保护伞送到位。同时我早期的话，用spider的时候我还喜欢折断它，它有个折断点，后来就觉得这个折断点放得很好，就不折断，万一碰到血栓负荷量大的时候，就不用他的回收桥去收，用中间导管上去收，这样的话就更安全。

戴炯教授

复杂颈动脉狭窄介入治疗单中心经验

王春雷

哈尔滨医科大学附属第一医院

王春雷教授从复杂颈动脉狭窄的几个类型分别进行了讲解，包括极重度颈动脉狭窄，颈动脉狭窄伴颅内串联病变，颈内动脉起始过于迂曲等。

极重度颈动脉狭窄

技术层面手术难度相对较高，并发症上术后存在较高过度灌注的风险。

如何评估预防过灌注？有文献报道，CTP检查dMTT延长3秒以上发生过度灌注几率高。但这是过度灌注的必要条件吗？还是存疑的。我们通过术后严格控制血压，术前控制梗死到治疗的时间也得到了比较好的效果。

还可以通过球囊支架分期释放来预防过度灌注，方法是一期手术：单纯小球囊扩张术，二期进行二次球囊扩张及支架成形术。这种方法效果也不错，2017年后我们有的患者常规一期成形了，但也没有放弃这种分期的方法。

王教授又展示了几个极重度狭窄患者采用分期治疗的病例。总结下来，分期支架成形术适用于前后交通代偿差的病例。

直接支架成形术适用于：前后交通动脉及侧支循环代偿良好的病例（单纯皮层支开放者认定为代偿不良）；CTP显示灌注良好；一期手术过程中，球囊扩张后形成夹层。

颈动脉狭窄伴颅内串联病变

对于这种病例，择期手术我们中心一般还是建议顺行处理，先处理颈内动脉起始狭窄。理由是：减少通过颅内段狭窄时栓子脱落风险，增加导引导管的支撑性。对于支架，编织支架还是优于开环支架，网孔密一点，也易于通过导引导管。

王教授通过几个病例分享经验：

对于颈总、颈内动脉管径相差较大的患者，支架选择尽量选开环支架。

若病情需要选择编织支架，则支架应尽量高，避免支架短缩。

支架术后再狭窄仍可选择血管内介入治疗。当然内膜剥脱术也是一种选择。

颈内动脉起始过于迂曲，保护伞回收过程支架受影响。

上不去：伞与通路导管一同输送，较硬的导丝减小血管曲度，支架或球囊锚定技术

下不来：多功能管收伞技术，导引导管收伞技术，导丝降低阶梯效应收伞，球囊后扩张

对于颈内动脉起始迂曲、成角的病例，选择保护伞时尽量选择中心型伞，而非偏心型伞，以减少收伞时的困难。

我倒是在想一个问题，很迂曲的病变，你支架好不容易放上去，但中间导管根本就过不去。过不去你取栓会不会挂伞？所以像这样的情况，如果真的要去术前做规划的话，确实要慎重。

李江教授

对，所以对这种迂曲病例，我们每次都很忐忑，做吧，就得防止它出现这种意外，要是这种意外一旦发生，放完支架以后，那Guiding通过是很困难的，本来建立通路就很差了，还要去把这个通路给它跨越过，然后取栓，这是非常难的。

王春雷教授

颈动脉狭窄CEA的选择及治疗

杨磊

石家庄市人民医院

杨磊教授首先回顾了多项既往重要的研究，说明从循证上已经证明了CEA的优越性和金标准的地位。

接着，杨教授从狭窄的角度对选择CEA做了阐述：

1. 狭窄程度越高，斑块厚度与面积可能越大，进而导致CAS术后残余狭窄增加，影响患者预后。
2. CAS术中预扩对窦反射的影响在不同狭窄程度的患者中，可能存在一定的差异。
3. 狭窄程度越高，血管越扭曲，CAS术中装置导入与释放越困难。

然后，杨教授对更适合CAS还是更适合CEA的情况做了罗列，并通过一系列具体的病例做了具体的阐述和分享。

更适合CAS

1. 解剖学角度：狭窄位置太高或太低，如下颌角以上的颈内动脉病变或病变累及锁骨下以上的颈总动脉或颈总动脉起始部。
2. 病变的特征：CEA术后再狭窄，放疗后所致的狭窄，既往有过颈部分离术，肌纤维发育不良等
3. 实施CEA危险较高：串联病变、合并颅内和颅外段的损伤，伴有对侧颈动脉的闭塞，Willis环侧支循环代谢程度差
4. 合并其他严重疾病

更适合CEA

1. 近端入路困难：主动脉弓（III型弓，牛型弓，附壁血栓）、弓上血管（开口病变、严重扭曲或狭窄）、颈总动脉病变
2. 远端血管异常
3. 高危病变：斑块同时累及颈内和颈外动脉，偏心钙化斑块，溃疡斑块，病变长度≥15mm，次全闭塞，保护伞通过风险、小球囊预扩风险

最后，杨教授介绍了复合手术的优势：

1. 降低手术难度，减少术中并发症风险
2. 提高长段闭塞的技术成功率
3. 逆向血流降低栓塞风险
4. 容易取出继发性陈旧血栓

对于复合手术，杨教授也做出了展望：复合手术（hybrid）未来可能帮助更多的患者解决，比如：串联病变、慢闭再通、脑心同治。

感谢杨教授的分享，现在大家做CAS做得很多，其实我们忘了，CEA才是金标准，如果CEA是对病人最有利的手术方式，我们就应该选CEA。

杨教授还有一点是前面大家没讲到的，我觉得很好，就是颈动脉的慢闭开通复合手术的问题。当碰到一些非常困难的，特别是本身起始段的闭塞，有些时候我们单纯做介入开通找不到。在下面通过开放手术把这一段给处理一下，让我们能够把最艰难的闭塞这个点打通，打通了以后，开放的时候让血逆流，这其实是对我们来讲非常安全的一个东西，也能大大降低我们所担心的在闭塞开通的时候栓子的逃逸。

戴炯教授

CAS手术常见并发症的预防和处理

邓江山

上海市第六人民医院

邓江山教授对CAS手术常见的多种并发症进行了分别的阐述和讲解。

CAS并发症包括：栓塞性卒中，心动过缓、低血压，高灌注，痉挛、夹层、支架内急性血栓形成，保护伞撤出困难，血流缓慢，视网膜中央动脉栓塞，颈外动脉破裂，穿刺部位并发症，造影剂脑病。

栓塞性卒中

临床表现：意识水平改变，新发神经功能缺损

预防：保护伞，通路建立，避免镇静，及时查体

处理：取栓；动脉溶栓；GP IIb-IIIa

心动过缓、低血压

危险因素：病变累及颈动脉窦；严重钙化病变；偏心斑块；最狭窄处-颈动脉分叉<11mm；既往心梗病史；术中低血压

预防：扩张前常规注射阿托品；密切监测；让患者保持清醒，患者如果心率下降让患者马上咳嗽

高灌注

临床表现：头痛，恶心，呕吐，癫痫样发作，意识障碍，血压高

危险因素：重度狭窄和闭塞，伴有对侧重度狭窄或闭塞（血管调节功能受损）；既往卒中史；未控制的高血压

处理：严控血压，<120/140mmHg

血流缓慢

危险因素：大软斑块，溃疡斑块，长段病变，高龄，后扩张

处理：抽吸100cc，撤出保护伞

会议总结

非常感谢今天的九位讲者，从颈动脉的筛查到材料选择、手术方式以及并发症，讲得非常详细，同时也感谢几位嘉宾的精彩点评，相信大家听后一定会有收获。颈动脉狭窄的治疗已经是十分成熟的手术，但依然有很多问题需要去解决。希望未来在科研以及临床上能够重新认识并解决这些问题。

会场实况

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