2022年5月8日，由亚太结构性心脏病青年俱乐部（AP-SHD）与心通医疗共同举办的第二届AP-SHD·中国结构周·VitaFlow®菁英赛西赛区预选赛第二场如约而至！此次比赛同样大咖云集，邀请到多位领域内顶尖专家对6位参赛选手们的分享病例进行点评指导。现在让我们一同回顾本次赛事，看看究竟是哪些选手脱颖而出，夺得了珍贵的晋级名额！

本次比赛特邀空军军医大学西京医院陶凌教授、中国医学科学院阜外医院张戈军教授以及四川省人民医院曾杰教授、新疆医科大学附属第一医院马翔教授、云南阜外心血管病医院潘家华教授担任大咖评委；华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授、张长东教授，北京大学第三医院唐熠达教授以及厦门大学附属心血管病医院王斌教授担任主持及评委嘉宾。

6位参赛选手则分别是贵州医科大学附属医院潘家义教授、遵义医科大学附属医院陈攀科教授、贵州省人民医院杜发旺教授、陕西省人民医院张国安教授、西南医科大学附属医院杨探教授以及成都市第五人民医院刘朝晖教授。（按选手出场顺序排序）

潘家义教授：主动脉瓣重度狭窄伴严重钙化TAVR一例

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

本次比赛的第一位选手潘家义教授与大家分享了一例主动脉瓣重度狭窄伴严重钙化患者的TAVR治疗，患者因“劳力性胸闷气促3月”入院治疗，STS评分6%。术前超声提示主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全，三叶瓣，右无交界处存在粘连与钙化，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全；CT测量显示瓣环周长77.4 mm、直径24.1 mm，LVOT 25.1 mm；瓣环上2mm、4mm钙化较重且分布较均匀；患者虽为三叶瓣，但右无交界处存在粘连与钙化；冠脉开口高度可；主动脉根部存在钙化；两侧股动脉轻度迂曲，分叉高度可。综合考虑后拟行TAVR治疗。

术中以右侧股动脉为主入路，左侧股动脉为辅入路，送入导管及导丝顺利跨瓣后，采用22 mm球囊进行预扩，发现球囊与左冠之间尚存一定空隙，因此根据术前CT测量结果选择TAV 24 VitaFlow®直接植入，并于瓣下1 mm进行释放，成功释放后造影复查冠脉未受人工瓣膜影响，但存在中度瓣周漏，遂采用22 mm球囊进行后扩张，造影再次复查仍提示存在少-中量瓣周漏，综合考虑后选择为患者行瓣中瓣治疗。术后患者瓣周漏明显减少，跨瓣压差显著降低；术后心电图提示胸导联存在T波改变；超声提示跨瓣平均压差25.9 mmHg，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流。

专家点评与提问

曾杰教授：本病例中第一个瓣膜的释放位置偏低，因此导致了严重瓣周漏的发生。对于植入自膨瓣后出现瓣周漏的患者，通过超声观察若瓣膜未充分膨胀，则采用球囊后扩有效，若是与本病例类似的、瓣膜深置的情况，想要通过球扩解决瓣周漏则较为困难，需通过瓣中瓣治疗进行改善。另外，既往研究显示，无论是术中或术后，无创超声评估结果会比有创方法压差大，且如果患者植入的是小瓣膜，则差距可能会更大

陈攀科教授：与死神赛跑，创生命奇迹——术中血流动力学崩溃的二叶瓣TAVR一例

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

“与死神赛跑，再创生命奇迹”是团队的共同期许，也是此次陈攀科教授分享病例的特点。患者为71岁女性，NYHA心功能分级Ⅰ级，STS评分6.48%，EuroSCORE Ⅱ评分＞4%，术前心脏彩超提示主动脉瓣瓣口流速5.47 m/s，平均压差102 mmHg，瓣口面积0.4 cm2，术前CT提示Type 0型二叶瓣，左右异窦，瓣环周长71.7 mm、平均直径22.1 mm，冠脉开口高度可，钙化积分405.9 mm2，胸腹主动脉及外周血管情况佳。

术中选择右侧股动脉作为主入路，左侧股动脉作为辅入路，插入22 F大鞘将猪尾导管送至无冠窦处，瓣上造影提示严重狭窄，无明显反流；导丝跨瓣过程中见2.6 m的J型导丝和猪尾导管有“打折”迹象，随即调整猪尾方向并送至心尖部，测量压差为75 mmHg，然而交换Cook导丝送球囊的过程中，患者出现心率减慢、ST段压低及血压进行性降低等血流动力学崩溃表现，综合考虑后选择边行心肺复苏、边继续手术。行球囊预扩后，快速置入VitaFlow LibertyTM TAV 21瓣膜，15分钟后患者恢复自主心律，造影见瓣膜位置较深且伴大量反流，随后反复两次回收调整瓣膜位置，再次造影复查提示瓣膜位置良好，存在少量反流；即刻心脏彩超提示跨瓣压差＜10 mmHg，主动脉弓造影未见夹层，穿刺处见夹层但压迫后好转，手术最终顺利完成。

专家点评与提问

马翔教授：这一病例带给了我们一定的启示，即术中可考虑预装瓣膜，这样一旦患者出现循环崩溃，可以立即植入瓣膜，挽救患者生命；另外，就该患者而言，出现术中循环崩溃，瓣膜未装好的情况下，重新置入猪尾导管，可能也具有一定的效果，但在操作过程中需避免慌乱，从而导致更严重情况的发生。

尚小珂教授：本病例中术中的抢救措施较为及时，TAVR术中意外情况的发生难以控制，即使是主动脉瓣单纯性反流的患者，也可能会出现导丝进入后循环崩溃的情况，此时选择交换猪尾或球囊预扩后植入瓣膜，并配合心肺复苏，患者情况一般都能够恢复。

杜发旺教授：TAVR治疗外科生物瓣衰败1例

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

“精益求精，凝心聚力；天下难事，必始于易”，本次比赛中，杜发旺教授分享的病例是一例TAVR治疗外科生物瓣衰败的病例，患者为72岁女性，于10年前行主动脉瓣生物瓣膜置换术。心脏彩超提示主动脉瓣瓣口流速5.02 m/s，平均压差64 mmHg，瓣口面积0.3 cm2，EF 43%。CT显示生物瓣平均内径17.4 mm，LVOT 23.0 mm，冠脉开口高度可，两侧髂动脉入路较细小，主动脉弓部角度可。术中冠脉造影提示前降支中段80%狭窄，遂植入一枚2.75*29 mm支架。

TAVR术中选择右侧股动脉作为主入路，左侧股动脉作为辅入路，主动脉根部造影未见反流，窦部距离充足，冠脉风险较低。导丝顺利跨瓣后，患者突发室颤，遂除颤并快速交换猪尾，此时测量跨瓣压差为91 mmHg，采用16 mm球囊进行预扩张后患者再发室颤，再次除颤后，推出球囊及18F鞘管后，采用无鞘技术缓慢过弓、过瓣，随即快速起搏下释放VitaFlow LibertyTM TAV 21瓣膜，初始释放时瓣膜出现缓慢下滑，至功能位时，瓣膜位置略深，考虑到患者生命体征平稳，选择回收后于0位再次释放，此次释放过程瓣膜位置理想，冠脉显影清晰，完全释放后造影提示轻中度瓣周漏，但跨瓣压差仅1 mmHg，判断瓣周漏自瓣膜中央通过，随后超声证实判断正确后，快速退出猪尾，超声复查仅微量瓣周漏，外周血管未见明显并发症，手术顺利完成。术后未发生传导阻滞，1月随访心脏彩超提示人工生物瓣功能正常，二尖瓣轻度反流，EF 74%。

专家点评与提问

马翔教授：这一病例分享患者信息详略得当，观感清晰，对于瓣中瓣患者而言，对于风险的评估与预判至关重要，因此如果能够增加瓣膜大小的选择、瓣膜定位的选择等技术难点、包括相关风险的预判过程等进行总结，并适当补充手术心得，将能够呈现更好的汇报效果。

曾杰教授：外科生物瓣衰败后的瓣中瓣治疗，需了解患者原先植入瓣膜的骨架结构以及缝制部位；患者身高较矮，早期外科瓣膜置换时选择瓣膜往往较小，许多专家建议最好能够将原先植入的瓣膜进行打断；另外，通过DSA观察骨架距离两侧冠脉较远，但并不意味着冠脉风险低，需慎重进行考量。

张戈军教授：正如曾杰教授所说，瓣中瓣治疗需了解瓣膜本身特点，部分瓣膜冠脉风险极大，需调整手术策略。该患者为原先植入瓣膜为国产瓣膜，与某款进口瓣膜类似，因此在选择瓣膜时可以进行参考，并再判断其是否能够打断后，再进行后续策略的制定。瓣中瓣的冠脉风险往往更高，因此术前术中评估需更为细致。

张国安教授：砥砺前行，勇攀高峰——冠脉高风险Type 0型二叶瓣TAVR一例

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

“砥砺前行，勇攀高峰”此次张国安教授分享的病例是一位71岁女性患者，NYHA心功能分级Ⅳ级，无法平卧。胸部CT提示肺水肿征象，大量胸腔积液；术前超声心动图提示主动脉瓣跨瓣压差108 mmHg，峰值流速5.2 m/s，瓣口面积0.8 cm2，EF 27%，术前CT评估患者为Type 0型二叶式主动脉瓣，瓣环周长81.7 mm、平均直径25.7 mm，LVOT直径26.3 mm，钙化积分960 mm2，左冠开口高度12.6 mm，右冠开口高度13.1 mm，瓣下钙化6 mm至左室流出道。采用23 mm球囊体外模拟后发现患者冠脉风险较高，遂考虑术中左冠提前预置冠脉支架保护。

术中入路造影未见迂曲钙化，因此选择右侧股动脉为主入路，左侧为辅入路，并于左侧股静脉置入起搏导管，导丝顺利跨瓣后行冠状动脉造影，并于前降支预置冠状动脉支架，随后采用18 mm球囊进行预扩，发现球囊存在明显腰征，且钙化较为明显，考虑植入TAV 21瓣膜。输送系统顺利过弓到达预定位置后，瓣膜于0位释放，释放至工作位后造影提示略下滑，但仍较为理想，随即完全释放，然而瓣膜未完全打开，遂考虑行球囊后扩，考虑到冠脉支架可能受球囊后扩影响无法取出，因此先撤出冠脉支架后再采用20 mm球囊进行后扩张，再次造影复查瓣膜形态良好，无瓣周漏，且未影响冠脉，手术顺利完成。术后患者压差由107 mmHg降至0 mmHg，3天后复查无瓣周漏、无传导阻滞，EF 42%；1月随访时无传导阻滞，微量瓣周漏，EF 58%。

专家点评与提问

张戈军教授：这个病例分析的十分精彩，整个流程的策划以及操作的过程均讲述的十分清晰。从解剖结构分析，Type 0型二叶瓣常规而言冠脉风险不高，但这个患者十分特殊，采用冠脉保护的策略以及术中撤出支架的策略均十分准确。

杨探教授：TAVR病例分享之小瓣环合并术中右冠痉挛

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

“稳中求胜，争创新高”，杨探教授此次分享的是一例小瓣环合并右冠痉挛的经典病例。患者为68岁女性，主动脉瓣狭窄（中-重度），且合并多种疾病。心脏彩超提示主动脉流速4.67 m/s，跨瓣压差49 mmHg；术前CT分析结果显示，瓣环周长58.2 mm、面积262.9 mm2、最大直径20.4 mm，LVOT最大直径22.1 mm，左冠开口高度9.2 mm，右冠开口高度11.9 mm，冠脉CT分析提示冠脉无明显狭窄，右冠窦存在严重钙化，离冠脉仍有一定距离，入路情况佳，无明显迂曲钙化。

术中建立入路后，窦底部造影提示左、右冠脉显影良好，存在一定反流，导丝跨瓣过程较为艰难，跨瓣后患者出现短暂室速，纠正后患者心率与血压进行性下降，再次造影发现右冠未见显影，随后行右冠造影，未见狭窄及堵塞，期间应用升压药物进行抢救，体外循环湿备。患者血压与循环稳定后，结合升主动脉造影结果，与心内科专家一同决定不进行支架预埋，随后采用18 mm球囊进行预扩，见明显腰征，同轴性不佳，TAV 21瓣膜送入后选择0位释放，释放至2/3时，观察患者生命体征平稳，右冠情况良好后，完全释放瓣膜，复查提示冠脉未堵塞术顺利完成。术后患者跨瓣压差由47 mmHg降至10 mmHg，主动脉流速4.67 m/s降至1.34 m/s，无瓣周漏，1周后康复出院，1月后心脏彩超提示患者恢复情况良好。

专家点评与提问

尚小珂教授：该病例非常精彩，术中出现的右冠显影问题临床较为少见，虽然选择的是downsize瓣膜，但最后取得了较好的手术结果，未出现瓣周漏及冠脉问题。

唐熠达教授：这是典型的由内科及外科团队共同完成的TAVR病例。自膨瓣的应用过程中，如果左室和主动脉的角度特别大，且结合二代瓣膜本身的特点，因此在过弓以及从主动脉进入左室时会遇到一定的困难，需借助Snare等的帮助，尤其是术前CT评估时若主动脉到左室的角度若大于50°，需备Snare；另外，体外循环湿备在高危患者中也具有其必要性。

刘朝晖教授：绝处逢生——二叶式主动脉瓣TAVR一例

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

“创新坚韧，厚德致远”，作为本次比赛的最后一位选手，刘朝晖教授同样分享了一例精彩且颇具难度的病例。患者为70岁男性，STS评分3.2%。心脏彩超提示主动脉瓣轻度反流，前向血流峰值流速4.58 m/s，平均跨瓣压差61 mmHg，瓣口面积0.71 cm2，诊断为主动脉瓣二叶式畸形并重度狭窄及轻度关闭不全；术前CT分析测量瓣环周长82.5 mm、平均直径26 mm，LVOT最大直径33.1 mm，冠脉开口高度可，入路条件可。结合患者及家属意愿后拟行TAVR治疗，备体外循环。

术中选择右侧股动脉作为主入路，左侧股动脉作为辅入路。CT右冠未见异常、左冠造影未见明显狭窄。待导管及导丝顺利跨瓣后，采用22 mm球囊进行预扩张，此时左、右冠显影正常，无漏、无腰征；随后于0位进行瓣膜释放，释放至工作位时，左、右冠显影正常，且患者循环稳定，遂缓慢完全释放。释放完毕后，患者血压逐渐降低，aVR上抬，复查左冠显影差，但未出现明显瓣周漏，提示左冠开口闭塞，遂沿中心导丝交换指引导管，然而6F EBU 3.5指引导管不能到位，因此更换6F JL 3.5指引导管，到位后发现左冠完全闭塞，患者循环崩溃，立即启动体外循环，期间患者发生室颤并进行除颤，22分钟时体外循环建立。左冠造影发现左主干造影剂滞留，提示有一点缝隙，因此选择Fielder XT导丝成功通过后进入回旋支，采用2.0 x 15 mm球囊间断扩张，减少再灌注损伤，并植入了一枚4.0*18 mm支架，支架突出左主干开口5 mm，选择4.5*15 mm高压球囊后扩后，患者循环逐渐稳定。撤大鞘前，再次行左冠造影，并超声测量平均压差6 mmHg。术后患者停体外循环，IABP支持下返回ICU；第二日心电图提示V1~V3 R波丢失、V4 R波明显降低；超声提示主动脉瓣少量瓣周漏，前向血流无加速。

专家点评与提问

张长东教授：刘朝晖教授提到左冠瓣叶切割撕裂导致的循环崩溃虽有可能，但个人认为，根据术前CT结果能够发现患者冠脉闭塞风险较低，即使瓣叶影响也不应该导致左冠完全闭塞，更大的可能是瓣叶切割后瓣膜被推至窦上，二叶瓣自体与人工瓣膜交接部分正好盖住左冠开口，从而导致了循环崩溃的发生。

张戈军教授：我的观点与诸位教授看法一致，可以术后再次利用CT进行评估瓣膜是否发生撕裂，此类冠脉高度测量方法无法完全反映其真正的空间位置，瓣叶撕裂后造成循环崩溃可能性确实较低。

唐熠达教授：该病例在患者室颤情况如此严重的情况下，能够挽救患生命实属不易。而这一病例也颇具教育意义，在这种常规被认为是冠脉低风险的患者中，也可能出现冠脉闭塞的风险，正如张戈军教授提到的，立体结构单独从单一平面进行测量并不一定可行，这也对我们之后CT评估的测量有一个重要的指导意义。

总结&晋级揭晓

第二届AP-SHD·中国结构周·VITAFLOW®菁英赛西赛区预选赛（第二场）

在阵阵讨论声中，本次第二届AP-SHD·中国结构周·VitaFlow®菁英赛西赛区预选赛第二场圆满结束！经过诸位评委的评定，本轮2位晋级选手正式揭晓：

晋级选手

陕西省人民医院张国安教授

成都市第五人民医院刘朝晖教授

本次赛事的最后，唐熠达教授与张戈军教授均对诸位参赛选手的表现予以了认可，并表示，此次赛事中涌现了诸多颇具挑战性的病例，各中心在许多经验丰富的专家们的指导下，TAVR治疗也已有了显著成效。如今可供选择的瓣膜种类及型号越来越多，术者也需要增强对于各种自膨瓣及球扩瓣膜特性等多方面的了解，并结合患者冠脉情况、预期寿命、未来干预情况等，根据患者情况、考虑到患者长远的获益，并选择最适合患者的瓣膜才是最重要的。

扫描二维码或点击阅读原文观看比赛精彩回放

延伸阅读

第二届AP-SHD·中国结构周·VitaFlow®菁英赛西赛区预选赛（第一场）火热开赛！

CHINA VALVE 2022丨第二届AP-SHD•中国结构周•VitaFlow®菁英赛东赛区预选赛隆重开幕！

本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信