图2

（2）Scratch and Go：硬导丝咬住近端坚硬纤维帽斑块强行前行，或斑块内通过，或进入“内膜下”，绕过坚硬斑块（见图3）；

图3

（3）Base：非顺应性球囊直径1：1高压力扩张（有时候略小的球囊，不高的压力也可实现），造成夹层、斑块碎裂松散，易化导丝进入且通过近端硬纤维帽斑块，甚至进入“内膜下”，绕过坚硬斑块，以利于下一步操作（见图4）；

图4

（4）Power-Knuckle：球囊打起压住微导管增加支撑力，采取亲水导丝前向强力Knuckle，以碎裂斑块，进入血管结构内，首选亲水导丝XT、Pilot系列导丝，回避硬导丝，避免较大血肿，为下一步操作提供条件（见图5）；

图5

（5）双腔微导管辅助下Power-Puncture：适合解剖结构存在边支的情况，在双腔微导管辅助下，侧孔穿刺导丝的力量及操控性均明显增加，以期通过坚硬近端纤维帽（图6）；

图6

（6）Side-Base：边支至主支球囊扩张，（球囊选择兼顾边支直径大小，球囊进入边支不要太深，以免造成边支血管夹层），造成夹层、斑块碎裂松散，易化导丝进入且通过近端硬纤维帽斑块，甚至进入“内膜下”，绕过坚硬斑块，以利于下一步操作（见图7）；

图7

（7）Carlino：控制性注入造影剂，造成斑块松散变形、甚至夹层，显示血管走行，易化导丝进入且通过近端硬纤维帽斑块，甚至进入“内膜下”，绕过坚硬斑块，以利于下一步操作（图8）。

上述操作技术，常需要结合使用，打出一套组合拳，以期通过近端坚硬的纤维帽。

2. 导丝通过后微导管、预扩张球囊无法通过：由于斑块坚硬致密，常引起导丝通过后微导管、预扩张球囊无法通过，致手术失败，这种情况更让术者非常不甘与懊恼。解决该类问题，核心的办法是增加支撑力及改变斑块形态。

增加支撑力的技术方法：

（4）逆向冠脉技术：RG3导丝建成环路，将会提供非常强大的支撑力；当然在逆向导丝操作过程中，一定程度上也松解了斑块，改变了斑块形态。

改变斑块形态的技术方法：

（7）激光：激光松解斑块，是个很好的办法，可以冠脉内推注造影剂以增加效果。

根据具体情况，综合应用上述技术方法，以更多的解决该类导丝通过后微导管、预扩张球囊无法通过的问题，提高手术成功率。

（1）改变后扩球囊角度：很多情况下后扩球囊不能通过不是支撑力问题，而是角度问题，逆时针、顺时针旋转指引导管，深插提拉指引导管，组合这些动作，会引起导丝位置改变，从而引起后扩球囊角度改变以利于其通过；

（2）双导丝技术：送入另外一根导丝，起到滑轨与改变角度作用，以利于后扩球囊通过；

（3）预扩球囊辅助技术：送入另外一根导丝，沿其中一根导丝送入预扩球囊（预扩球囊通过性好），起到滑轨与改变角度作用，以利于后扩球囊通过；

（4）后扩球囊塑形：导引针轻轻做个柔顺小弯，不敢损毁球囊，改变角度后容易通过；

（5）Guidezilla辅助：预扩球囊锚定送入Guidezilla，再送入后扩球囊。

4.病例：如何开通近段纤维帽难以突破、微导管、预扩球囊难以通过的右冠CTO？