术者：邢玉洁 陕西省人民医院心血管内一科

点评专家：张勇 陕西省人民医院心血管内一科

基本情况

48岁，男性患者，以“间断性胸痛2月”为主诉入院。2月前无明显诱因出现胸痛，冠脉CTA提示前降支近段重度狭窄，为求进一步诊治来我院。

既往史：吸烟史20余年，每天40支，无“糖尿病和高血压”病史。

查体：血压107/72mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，心脏听诊未闻及杂音。

入院检查：

（1）血常规示：HGB 101g/L，PLT 263×109/L，WBC 4.39×109/L；

（2）尿粪常规未检测。

（3）心肌酶及肌钙蛋白T未见异常；

（4）肝功能电解质未见明显异常；

（5）肾功能未见明显异常；

（6）血脂示：LDL-C 1.85mmol/L，HDL-C 0.86mmol/L；

（7）凝血四项/D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物未见明显异常；

（8）NT-proBNP 117pg/ml；

（9）心脏超声：EF61%，左室收缩功能正常，舒张功能减低；

（10）心电图。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。

冠脉造影

左主干、前降支、旋支开口重度狭窄真性分叉病变，可见前降支至左主干钙化影；旋支角度大；未见右冠至左冠系统逆灌注，属于无保护左主干病变，风险较高。

手术策略与预案

（1）高危复杂病变，左主干前三叉真性分叉病变，合并钙化，做好旋磨、冲击波球囊等处理钙化的各种技术手段准备；

（2）左主干前三叉真性分叉病变，旋支开口狭窄尤其重，采取裤裙双支架术式，由于钝缘支开口尚可，旋支主支重，支架通过旋支主支，对角支开口拘谨球囊保护；

（3）旋支主支角度大且严重狭窄，导丝通过困难，可先送导丝至钝缘支，双腔微导管辅助，选择亲水导丝进入旋支主支；

（4）左冠系统解剖学结构复杂，且合并钙化，处理过程中易出现心血管崩溃，给予ECMO血流动力学支持；

（5）慢血流、无再流会带来严重后果，尽量避免旋磨，首选冲击波球囊克服钙化，减少慢血流、无再流发生率；

（6）旋支开口均高度狭窄，角度大，轻柔操控导丝，避免导丝操作引起急性闭塞；

（7）应用双腔微导管辅助可提高导丝通过效率、成功率及安全性，尤其是在掏支架网眼时应用；

（8）IVUS评估钙化情况，为手术做出合理选择，如钙化较轻、薄，倾向于选择球囊扩张，快速完成手术；

（9）预先放置好除颤电极片，以在出现室颤室速时及时电复律。

手术过程

工作导丝分别进入前降支、对角支，钝缘支，患者突然出现室颤，剧烈胸痛，血压骤降，立即给予电复律，调高ECMO流量，同时冒烟示左主干急性闭塞，迅速球囊扩张，前降支左主干紧急植入支架2枚，血流恢复，

期间反复室颤10余次，均电复律成功，在前降支左主干植入支架，血流恢复正常后，室颤次数明显减少至消失，由于ECMO的保护，未出现缺血性脑病而烦躁不安及阿斯综合征难以配合手术，避免了系统飞出，引起灾难性后果，同时给电除颤、升血压提供了时间空间，有力的保障了手术的进行；世事如棋局局新，突变忽至难预陈，虽然制订了详细的预案，但还是出现了猝不及防的突发事件，完全打乱了原有的手术计划及节奏，只能随机应变，将计就计，尽快处理关键问题，迅速解决左主干急性闭塞，以最大程度上挽救病人生命、减轻伤害；前降支左主干植入支架后，旋支开口严重受压，血流明显减慢；

由于仓促植入支架，双层支架在旋支开口重叠，Sion导丝在双腔微导管辅助下掏网眼失败，换XTA掏网眼成功，但小球囊无法通过支架网眼，Corsair微导管耐心旋转通过，交换工作导丝，后续球囊可容易通过，完成扩张，旋支开口狭窄程度减轻，血流恢复正常；

由于角度大、狭窄程度重，工作导丝难以进入旋支主支，双腔微导管辅助下，XTA导丝大角度塑形双弯，进入旋支主支，Micat微导管送入，交换工作导丝；

2.5mm预扩球囊扩张旋支及开口，完成前降支左主干后扩张，对吻，

IVUS核实支架膨胀贴壁良好；旋支支架通过困难，采取双导丝、球囊辅助等多种方法失败，造影示旋支开口结果满意，血流正常，

即使支架通过，随后操作程序多，手术时间长，明显增加手术风险，且手术目的已达到，决定终止手术；术后患者心绞痛症状完全缓解，生活质量明显提高。

小结

（1）处理高危复杂病变，应严谨充分预案，做到心中有剑，提高成功率，减低风险；

（2）即使有详细严谨的预案，也会出现意想不到的突发情况，打破原有手术计划，此时应以处理关键点、保护患者生命、减轻损害为原则；

（3）根据具体的临床情况及病变解剖学特点，选择合适的血流动力学支持方案；

（4）在分叉病变中，双腔微导管辅助可提高手术的效率、成功率、安全性，尤其在掏网眼困难的情况下应用。

专家点评：

该患者左主干前三叉严重真性分叉病变，无保护左主干，旋支角度大导丝不易通过，解剖结构复杂，属于典型的高危复杂病变。正如术者所说，世事如棋局局新，突变忽至难预陈，虽然这类病变有其共性，但却各不相同，自有特点，即使术者做了详细的预案，但事物不总是按剧本进行，还是出现了不可预期的突发事件左主干急性闭塞，引起顽固性室颤，重中之重是紧急开通左主干，否则所有的救治都将是无济于事，术者思路清晰，应对恰当，迅速植入前降支左主干支架，挽救了患者的生命。当然左主干支架的植入，尤其是双层支架的重叠，给处理旋支带来了困难，但这已不是考虑的重点，此时应以处理关键点、保护患者生命、减轻伤害为原则，后续再去克服突变带来的困难，我们不仅要有化繁为简的本领，同时也要有应对手术复杂化的能耐，手术变化到任何程度，我们的技术都要能适应变化。虽然手术出现了骤然变化，但详细的预案依然发挥了重要的作用，我们突发的灵感与正确的应急措施，其实来源于看似毫不相干的平时琢磨、预案与思考。

究其左主干急性闭塞的原因，可能和多个导丝牵拉有关，尤其是在提拉指引导管以适应导丝进入旋支的角度时，更容易导致牵拉力量增强，导致左主干急性闭塞，术者应该注意避免，加强观察。旋支支架通过困难，后续操作复杂，时间长，风险高，此时已完成对吻，效果满意，达到了手术目的，适时终止手术是合理的。

介入治疗高危复杂冠脉病例，常常需要血流动力学支持，但如何选择ECMO或IABP，并没有一个标准答案，如果患者易出现心血管崩溃，室颤室速恶性心律失常，血压骤降，术中不可控因素多，倾向于选择ECMO，ECMO本身对心脏并无益处，不会减轻冠脉急性闭塞的心肌损伤，反而由于其对冲血流，加重心脏负担，反而对心脏有害，其存在的最大用处在于，当心脏出现心血管崩溃、恶性室性心律失常、血压明显骤降时，调高ECMO流量，保证外周脏器供血供氧，给心脏复苏提供机会与争取时间，同时保证患者不出现缺血性脑病烦躁不安及阿斯综合征，避免患者挣扎导管系统飞出，以配合手术，并且在心肺复苏成功后，不至于脑复苏失败。该患者术中多次室颤，即刻调高ECMO流量，保证了患者不出现缺血性脑病烦躁不安及阿斯综合征，使手术平稳进行，降低了手术风险。 如果是单纯心衰患者，多倾向于选择IABP，IABP可减轻心脏后负荷，增加冠脉供血，对心脏本身有益。如皆存在，可ECMO联合IABP血流动力学支持。

常规工作导丝掏网眼困难，可在双腔微导管辅助下，选择XT系列导丝溜过去，或者选择硬些的导丝譬如UB3、Gaia系列导丝挤过去。预扩球囊通过困难，可选择Corsair微导管耐心旋转过去，后续球囊将容易通过。正如术者所说，应用双腔微导管辅助可明显提高导丝通过效率、成功率及安全性，尤其是在掏支架网眼时应用，所以在分叉病变中，我们应及时双腔微导管辅助，以缩短手术时间，保证安全。

该病例术中遇到突发事件，术者抓住关键点，预案ECMO血流动力学支持，成功处理了该例高危复杂病例，为我们应对类似病例提供了很好的参考与借鉴。

术者简历

邢玉洁

陕西省人民医院

医学博士，副主任医师，现工作于陕西省人民医院心血管内一科。目前担任陕西省保健协会周围血管专业委员会委员、陕西省保健协会高血压专业委员会委员、陕西省研究型医院学会心脏专业委员会第一届委员、陕西省健康管理研究会心血管专业委员会委员。擅长冠心病、高血压、心律失常、先天性心脏病、心力衰竭等心内科常见疾病的诊治，熟练掌握冠状动脉造影、支架植入及起搏器植入等介入技术。主要的科研方向是克山病的诊治、干细胞及组织工程的研究以及心血管相关的临床试验。发表学术论文20余篇，会议摘要5篇，其中以第一作者发表SCI论文9篇，总影响因子20分以上。目前主持省级、校级、院级基金项目共6项，参与国家自然科学基金项目1项。2016.11.30获心血管病院第二届青年医师教学比赛二等奖。2021.6.7获得陕西省人民医院教师授课比赛二等奖。

点评专家：

张勇

陕西省人民医院

陕西省人民医院心血管内一科，主任医师，医学博士，科室业务副主任，毕业于西安交通大学医学院。国际认证ADR带教术者(ADR Proctor)，陕西省高级职称评审委员会专家库成员，陕西省老年学和老年医学学会胸痛专业委员会副主任委员，陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，西安市医学会胸痛专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员，陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员，《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂高危冠心病介入诊断及治疗手术，在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、高危复杂病变CHIP介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验，熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术，CTO开通率在95%以上；熟练掌握IABP及ECMO心脏辅助器械治疗、冠状动脉钙化旋磨术、激光消融术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS、OCT在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用；熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项、陕西省人民医院拔尖人才项目支持基金1项、陕西省人民医院学科建设高质量发展首批项目1项，参与国家高技术研究发展计划（863计划）1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项；以第一或通讯作者发表包括Nature Communications、Cell Death & Disease论文30篇，其中SCI索引论文20篇，单篇最高影响因子16.6；获陕西省科学技术进步二等奖1项、陕西省自然科学二等奖1项；主编专著1部，主译专著1部，参编专著1部，参与制订“正向夹层再入真腔技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中应用中国专家共识”。