导丝怎么扩收藏：器械难以通过的CTO病变之技术图谱
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本期主持：张勇教授 陕西省人民医院
如何处理近段纤维帽难以突破、微导管预扩球囊、支架、后扩球囊难以通过的右冠CTO？
患者：男，62岁。
主诉：间断胸痛1月。
现病史：间断胸痛1月，院外治疗欠佳，来我院进一步诊治，门诊冠脉CTA提示右冠闭塞伴1-2段钙化。
既往：“糖尿病”病史20年，“高血压病”病史3年。
个人史：无特殊。
查体：血压111/78mmHg，双肺呼吸音清，心率96次/分，心脏听诊未闻及杂音，余查体未见明显阳性体征。
检查：
血常规、尿粪常规未见明显异常；
心肌酶谱、肌钙蛋白I、肝肾功能电解质、血脂LDL 2.46mmol/L、凝血四项及D-二聚体均未见明显异常；
糖化血红蛋白 5.7% ；
BNP 98pg/ml；
心脏超声未见室壁运动异常；
肺动脉瓣少量反流；
冠脉CTA：右冠闭塞，1-2段严重钙化。
心电图：
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定型心绞痛
心功能Ⅰ级
2型糖尿病
高血压病3级（极高危）
左冠造影：
右冠造影：
手术策略：
右冠无明显入路且迂曲钙化，正向操作进入内膜下可能性大，逆向条件一般但可以尝试，综合考虑，设想前向进入内膜下，采用S-ADR术式可快速高效开通右冠CTO。
AL1，微导管辅助下XTA、P200导丝无法前行，感觉近段纤维帽坚硬。
下一步怎么办？何种方式更快速高效？
1.Power puncture；
2.Scratch and go（选择更硬的CP8-20）；
3.Base；
4.Side-Base；
5.Power-knuckle；
6.Carlino；
7.双腔微导管辅助下的Puncture；
8.启动逆向等。
1.CTA提示严重钙化，逆向直接通过概率低，选择逆向也得进行必要的前向准备，决定首先采取正向技术，突破近段纤维帽尤其关键；
2.由于无边支、入路不明显，可选用Base、
Power-knuckle、Carlino组合以希望突破近段纤维帽。
XTA、P200导丝Knuckle失败。
Carlino失败。
3.0后扩球囊Base技术。
XTA无法前行，P200可前行3mm左右再也不能前行。
Gaia3磨进2段，进入内膜下，但微导管无法跟进。
微导管无法通过，球囊同样无法通过，无法行S-ADR术式。
下一步怎么办？如何更快速高效？
1.启动逆向R-Cart；
2.小球囊扩张；
3.增加支撑力Guidezilla；
4.BAM；
5.多导丝挤压等。
首先选择快速高效的小球囊扩张技术，但1.5×20mm、1.25小球囊掘进失败，由于用力前送球囊，不慎系统飞出。
重新送入AL1指引导管，P200导丝幸运进入远段真腔。
导丝通过后，小球囊及微导管耐心旋转均无法通过。
下一步怎么办？如何更快速高效？
1.启动逆向R-Cart；
2.小球囊扩张；
3.增加支撑力Guidezilla；
4.BAM；
5.多导丝挤压；
6.Tornus；
7.棘突球囊；
8.旋磨；
9.激光等。
小球囊掘进失败后，采用M12、CP8-20导丝挤压（未留影），再小球囊掘进联合BAM技术。
微导管耐心旋转通过病变：
1.5、2.0mm球囊依次预扩张：
预扩后造影：
支架无法通过，送入Guidzilla辅助支架植入：
植入支架：
后扩球囊无法通过，通过旋转指引导管改变角度，球囊通过，依次后扩张：
最终结果：
器械难以通过的CTO病变：
1.近段纤维帽难以突破；
2.导丝通过微导管、球囊无法通过；
3.支架植入后，后扩球囊无法通过。
近段纤维帽难以突破的处理策略
适合近段钝头硬纤维帽
适合近段钝头硬纤维帽
适合近段钝头硬纤维帽、入路不明显冠脉
核心思想：造成夹层、斑块碎裂变形，导丝进入斑块内甚至内膜下（血管结构内），以利于下一步操作，Bypass。
适合近段钝头硬纤维帽、入路不明显冠脉
首选亲水导丝XT、Pilot系列导丝，回避硬导丝，避免较大血肿，为下一步操作提供条件。
适合解剖结构存在边支的情况
适合解剖结构存在边支
核心思想：造成夹层、斑块碎裂变形，导丝进入斑块内甚至内膜下（血管结构内），以利于下一步操作，Bypass。
造成斑块松散变形、甚至夹层，显示血管走行，导丝容易咬住斑块进入斑块内或内膜下（血管结构内），以利于下一步操作。
总结
1.桥接技术，要有ADR、逆向技术做后盾（进入内膜下导丝无法进入真腔常见）；
2.Carlino技术多在最后应用（如果强力穿刺都无法解决，单纯Carlino是很难奏效的）；
3.根据解剖结构、具体环境综合灵活运用这些技术。
导丝通过但微导管及球囊无法通过的处理策略
一、增加支撑力
1.强支撑Guiding：
右冠CTO不要畏惧使用AL1；
右冠开口闭塞，7-8F AL1不但可以提供很好的支撑力，且能嵌顿血管，避免血肿前移，为下一步ADR等术式提供良好的基础；
左冠EBU；
股动脉路径；
大腔Guiding（7-8F）。
2.球囊锚定技术：
右冠圆锥支锚定要谨慎，容易引起心率血压的明显降低，严密观察下短时间锚定；
右冠锐缘支可长时间锚定（20分钟）；
回避锚定有严重病变的粗大边支。
3.Guidezilla延长导管辅助技术：
开口病变或者距离开口较近的病变效果欠佳。
二、改变斑块形态
1.微导管穿通扩张技术：
一般情况下，只要微导管能过病变，1.5、2.0短球囊均可通过；
耐心旋转微导管，逆时针旋转效果好，辅以顺时针旋转，以转为主，以送为辅（旋转力70-80%，前送力20-30%）。
2.小球囊掘进技术：
应用1.0、1.25或1.5×20mm长的小球囊，因为中间Mark点最粗，不选短的，尽力向前掘进，可能需要多个小球囊。
3.BAM技术（球囊爆破技术）：
高压力打爆球囊，冲击力松解斑块。
4. 多导丝挤压技术：
应用另外硬导丝顺原导丝挤入，反复戳击斑块，达到松解斑块的目的（需要较长时间，耐心操作），可能需要多根导丝；
如果另外一根导丝进入内膜下，将是一件好事，内膜下球囊好通过，然后在内膜下扩张挤压斑块，真腔球囊也就好过了。
5. 螺纹穿通导管：
专门为此而生；
其头端由8根直径0.12mm的不锈钢金属丝顺时针缠绕制成，外表呈螺旋状，头端150mm逐渐变细并且顶端有不透X线标志，具有良好的操控性和扭矩力；
操作技巧为逆时针旋转微导管为前进，顺时针旋转为后退松解；
逆时针旋转不要超过20圈；
对大部分高阻力CTO病变成功率较高，但对严重钙化高阻力CTO病变作用有限。
6.棘突球囊：
一点点掘进。
7.旋磨：
微导管无法跟进，无法交换旋磨导丝，旋磨导丝通过病变的能力差，此办法成功率低（可首先尝试Sion导丝能否通过，如果Sion导丝可以通过，旋磨导丝多能通过）。
8.激光：
松解斑块。
9.逆向冠脉技术：
逆向导丝松解斑块，RG3导丝建成环路，支撑力更大。
支架植入后，后扩球囊无法通过的处理策略
1.改变后扩球囊角度：
很多情况下不是支撑力问题，逆时针、顺时针旋转指引导管，深插提拉指引导管，组合这些动作，会引起导丝位置改变，从而引起后扩球囊角度改变；近段效果好，远段效果差。
2.双导丝技术：
送入另外一根导丝，起到滑轨作用，再配合旋转、深插提拉指引导管效果更好。
3.预扩球囊辅助技术：
送入另外一根导丝，沿其中一根导丝送入预扩球囊（预扩球囊通过性好），一根导丝送入后扩球囊则容易通过。
4.后扩球囊塑形：
导引针轻轻做个柔顺小弯，不敢损毁球囊，再次送入容易通过。
5.Guidezilla辅助：
预扩球囊锚定送入Guidezilla，再送入后扩球囊。
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本期编辑：张东伟 王敏 耿红静
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