近日，中国医科大学附属第一医院瓣膜介入团队在孙英贤主任领导下，使用SAPIEN 3球扩式瓣膜[1]，为一名双侧股动脉重度狭窄伴钙化、右侧椎动脉闭塞的主动脉瓣重度狭窄合并中度反流患者成功进行经导管主动脉瓣置换术！手术过程中，团队克服患者基础条件差、动脉入路直径不足、器械同轴性差等重重困难，成功完成手术，结果完美。此次中国医科大附属第一医院SAPIEN3球扩瓣[1]植入的圆满成功，彰显了团队处理复杂主动脉瓣疾病的高超技艺，并再次强调了SAPIEN 3球扩瓣[1]应对复杂主动脉瓣疾病患者具备显著优势！

病例介绍｜双侧股动脉多处钙化狭窄夹层、右侧椎动脉闭塞&重度主动脉瓣狭窄伴中度反流、钙化

SAPIEN 3球扩瓣

患者70岁男性，因“间断胸闷、气促2月余”入院。既往癫痫、结肠癌术后、双下肢静脉血栓、肺动脉栓塞、下肢静脉滤器植入史。入院心脏超声示主动脉瓣重度狭窄、中度反流，瓣叶显著增厚、钙化，三交界未见明显粘连，瓣叶活动僵硬、开放受限，瓣叶关闭时可见中间对合缝隙；主动脉瓣峰值流速4.5 m/s，峰值压差82 mmHg、平均压差46 mmHg，有效瓣口面积0.7 cm²；升主动脉内径增宽，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉压力升高，左室心肌肥厚，左室舒张功能减低（Ⅱ-Ⅲ级）、静息状态下左室收缩功能轻度减低，EF值50%。双下肢静脉超声示双下肢髂外、股、腘静脉多发血栓形成。实验室检查示NT-pro BNP＞35000 pg/ml、Cr 149 umol/L、Urea 15.4 mmol/L、GGT 650 U/L、STS 6.2%。

术前CT评估结果显示，三叶式主动脉瓣，主动脉瓣中度钙化；主动脉瓣瓣环面积546.3mm²、主动脉瓣平均直径26.4 mm；LVOT 面积590.7 mm²、平均直径27.4 mm；SOV 36.5×39.4×37.6 mm；STJ 36.8 mm；左冠高度10.1 mm、右冠高度12.1 mm；心夹角47°；外周血管钙化夹层狭窄迂曲，右股动脉最狭窄处直径2.8 mm、左股动脉最狭窄处直径3.3 mm；右锁骨下动脉最狭窄处直径6.1 mm，左锁骨下动脉最狭窄处直径5.2 mm、左侧成角78°（＜90°），右侧腋动脉深度30.1 mm、右侧椎动脉闭塞，左侧腋动脉深度33.2 mm。

因该患者瓣环面积约546 mm²，手术团队对26 mm和29 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]在不同瓣环水平下的植入表现进行模拟，最终决定以右侧锁骨下动脉为主入路、右侧股动脉为辅入路，拟+3cc植入26 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]，植入位置为80/20。

手术过程｜经锁骨下动脉入路成功植入SAPIEN 3球扩瓣[1]

SAPIEN 3球扩瓣

手术在全麻下开展，心外科师恩祎教授协助剖开右侧锁骨下动脉为主入路、右侧股动脉为辅入路建立工作路径顺利，但沿右侧股静脉植入临时起搏器电极时受股静脉滤网阻碍，遂改沿右侧颈静脉植入临时起搏器电极（图1）。

图1：沿右侧颈静脉植入临时起搏器电极

猪尾导管行主动脉根部造影观察主动脉瓣形态后（图2），术者在加硬导丝支撑下送入eSheath导管鞘、指引导管及导丝（因锁骨下动脉没有股动脉韧性强，倘若使用预塑型导丝，恐会使血管变形，导致导丝无法顺利通过），并尝试跨瓣操作（图3）。

图2:主动脉根部造影

图3：在加硬导丝引导下送入导管鞘

导丝成功跨瓣后（图4），术者沿导丝送入23 mm球囊以180次/分快速起搏进行预扩张（图5），造影显示无腰征、无反流。

图4：导丝跨瓣

图5：23 mm球囊预扩张

紧接着，术者沿导丝输送26 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]（图6），体内瓣膜对位组装及瓣膜过弓顺利，回撤eSheath导管鞘（图7）。瓣膜跨瓣过程中，由于同轴性较差，转动系统和鞘管恐会损伤血管，故术者回撤整个系统并小心调整flex方向，完成跨瓣，将瓣膜送至预设位置（图8）。

图6：送入SAPIEN 3球扩瓣

图7：体内瓣膜对位组装

图8：SAPIEN 3球扩瓣跨瓣

精准定位后（图9），术者在180分/次快速起搏下，保证1:1完全夺获，成功于80/20位置+3cc释放26 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]（图10）。即刻造影提示无瓣周漏、未影响冠脉；即刻TEE示主动脉瓣峰值流速1.67 m/s、平均压差6 mmHg（图11）。最后，术者撤出系统并评估入路血管情况，手术顺利结束！

图9：SAPIEN 3球扩瓣定位

图10：释放SAPIEN 3球扩瓣

图11：即刻造影和TEE检查结果

术后总结

SAPIEN 3球扩瓣

本例患者存在心衰、EF值低、肾功能不全，不适合进行外科手术，更适合接受介入治疗。评估TAVR入路条件发现，双侧股动脉多处钙化狭窄夹层，无法常规股动脉入路行TAVR；继而评估左右侧锁骨下动脉、左右侧颈动脉情况，最终手术团队决定外科切开右侧锁骨下动脉作主入路、穿刺右侧股动脉作辅入路。

在选择瓣膜种类和尺寸方面，患者主动脉瓣环面积546 mm²，三个瓣叶纤维性增厚、中度钙化，结合术前26 mm和29 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]模拟植入结果，29 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]的瓣膜密封区较长，能封住L-N交界的窦瘤，但患者相对年轻、瓣叶长且厚，考虑到冠脉阻塞及瓣膜耐久性等问题，手术团队决定先用23 mm球囊预扩后+3cc植入26 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]，倘若出现大量瓣周漏再选择29 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]。

整场TAVR术在造影和TEE指导下开展，瓣膜跨瓣时虽因同轴性较差不便转动鞘管和瓣膜系统，但术者凭借丰富的实践经验和SAPIEN 3球扩瓣[1]优异的可调弯特性，通过回撤整个系统并小心调整flex方向，成功完成跨瓣，将瓣膜送至预设位置，巧妙避免了血管损伤，终获得圆满植入效果！

专家简介

郭亮

心血管内科一病区副主任，副教授、副主任医师、硕士生导师。美国印第安纳大学附属医院心脏中心访问学者;中华医学会结构性心脏病学组委员;辽宁省医学会心血管病分会青年委员;医促会精准心血管病分会青年委员;辽宁省生命科学学会心血管病委员会委员;亚太结构性心脏病俱乐部会员:国家卫计委介入培训导师。擅长冠心病介入治疗及经导管瓣膜介入治疗。

张海山

医学博士，副主任医师。学会任职：辽宁省生命科学学会心血管病全程管理专业委员会青年委员会副主任委员。熟悉复杂冠脉病变如慢性完全闭塞病变、钙化病变、分叉病变、左主干病变等的介入治疗，擅长冠状动脉钙化病变的旋磨治疗及体外膜肺氧合（ECMO）辅助下的极高危冠脉介入手术。2015年成功完成东北地区第一例体外膜肺氧合（ECMO）辅助下的极高危冠脉介入手术。

高远

医学博士，副教授，副主任医师，卫生部冠脈介入培训中心培训导师，辽宁医师学会心血管病分会委员。一直从事心血管内科的临床，教学，科研工作，从事冠脉粥样硬化，冠心病，急性心肌梗死，冠脉介入心脏病学（PCI），主动脉瓣膜介入（TAVR），二尖瓣介入治疗（Mitraclip）方面的基础和临床研究。从医以来治愈了大量的心血管常见病，疑难病，危重病病人，广受好评，擅长复杂冠脈介入技术。多次在国内外学术会议进行学术交流，以第一作者发表国家核心期刊篇，SCI论文多篇。2018.05～2019.05响应中组部号召援助新疆塔城地区医院工作一年。主持省级课题一项，参与国家级、省部级、市级课题共计多项。

注：本文仅代表与会专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适 应证、禁忌证、警告、注意事项，详见说明书。

[1]注册信息：国械注进20203130291 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统

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