1、病例简介

患者男性，55岁，胃部疼痛2个月，以饥饿痛、夜间痛为主，当地胃镜检查提示十二指肠多发溃疡，胃体凹陷型病变（病理提示为高级别上皮内瘤变）。碳13尿素呼气试验为阳性，全腹增强CT未见明显异常，无消化道肿瘤家族史。

2、背景分析

慢性萎缩性胃炎（C-2）：胃窦、胃角及胃体下段小弯侧黏膜变薄，凸凹不平。

Hp现症感染：胃体黏膜肿胀，弥漫性发红。

3、胃体病变的观察

白光观察：胃体下段大弯侧可见一处中央凹陷的病变，色红，范围约1.2×0.6cm，周围黏膜集中、中断。

LCI模式：病变为橙黄色，周围黏膜呈紫红色。

白光、LCI、BLI的对比观察。

BLI模式低倍放大观察，可清晰的勾勒出病变的范围，病变的口侧端表面微结构的异型性明显，考虑为癌灶，病变的肛侧端异型性不明显，考虑为上皮内瘤变。

对考虑为癌灶的区域进行中倍放大观察：IMSP(+), IMVP(+)。

对考虑为癌灶的区域进行高倍放大观察，根据下面的胃癌放大内镜诊断流程图来进行判断。

靛胭脂染色可清晰的勾勒出凹陷病变的范围。

乙酸染色后，病变中央部白化褪色比较快。

除了黄圈内考虑为癌灶的病变发红，白圈内考虑为上皮内瘤变的病变也略发红。

充气吸气后，可见病变凹陷处延展性欠佳，周围皱襞集中、中断。

4、术前活检

我们在内镜下精准活检，取材2块。

病理所见：送检胃体粘膜2块，有者可见粘膜肌。小凹上皮剥脱糜烂。部分区域见到少许癌组织，癌细胞呈不规则腺样或条索状排列。

免疫组化染色结果：Ki67(30-50%+)，P53(约30%+)，CKpan(+)。

病理诊断： （胃体）腺癌。

5、诊断及治疗

结合内镜观察及活检病理结果，考虑为胃体早期癌，0-IIc，tub2，浸润深度有可能为黏膜下层（T1b），建议行超声胃镜进一步检查。经过医生与患者的沟通，患者最终拒绝超声胃镜检查，决定行胃远端大部切除术。

内镜下术前定位：于病变口侧、肛侧、前壁侧及后壁侧各留置一枚钛夹。

行根治性胃远端大部切除术、结肠前Billroth-II式、Roux-en-Y吻合术。

6、术后病理

术后标本显示，皱襞皱缩，病变较小，显示不清，肉眼无法辨别。病理室按照钛夹标记点来进行组织固定、包埋及切片。重点部位一共得到10个组织条，其中2号切片示中分化腺癌，6号切片示高级别上皮内瘤变，局灶癌变。

HE染色：2号切片示中分化腺癌，6号切片示高级别上皮内瘤变，局灶癌变。

这是2号切片，病变位于一条皱襞顶端。

病变处（红圈内）可见不规则的腺管状结构，部分呈筛网状。图中可以看出，病灶间可见相对正常的胃底腺结构。图片中最深的病灶已经侵及粘膜肌层。

病变处细胞异型性明显。病变内部可见多处扩张的腺管，内部可见坏死碎片。对应胃镜图片上的白色球状物。

此为病变最深的地方，癌变的腺管侵及粘膜肌层。

CK-pan染色显示肿瘤细胞为上皮细胞，呈不规则腺管状排列，提示为中分化腺癌。

P53: 80%（+）

SMA染色：粘膜肌层完整，肿瘤细胞侵及粘膜肌层，但未突破。

7、病例总结

①本病例发生于胃体大弯侧的皱襞处，且病灶较小，不易发现，如果注气不充分则很可能漏诊，因此，在胃镜检查中，充分注气获得清晰的视野是非常必要的。

②本病例为Hp现症感染，胃体大弯侧的皱襞较为粗大，衬托出病变凹陷较为明显，呈现出病变周围皱襞集中、中断的视觉效果。且病变累及了黏膜肌层，柔软度略差一些，致使我们对于病灶浸润深度的判断出现了误差。反思这个病例，如果先进行除菌治疗1-2周，待炎症消退后再放大观察，对浸润深度的判断会不会更准确些呢？

③对于浸润深度有疑问的病例，超声内镜检查或许是个很好的帮手。该病例没有进行超声内镜检查，有些遗憾。

 

【本期嘉宾点评】

黑龙江省医院 郭雨栋 医生

首先对胃的内镜下整体背景粘膜和Hp感染情况进行了阐述，为Hp感染的慢性萎缩性胃炎。

该病变位于胃体下部大弯侧，病变大体分型为IIc型，病灶较小，有时候受皱襞影响不易发现，注气不充分时易漏诊，白光下给出了远景、中景及近景照片，并通过气体量的变化展现了不同注气状态下的病变形态，病变有皱襞集中、中断，未见皱襞融合现象，部分区域色泽发红，另外对病变肛侧端微小的粘膜变化也没放过，观察的很仔细，留图很规范。

LCI及BLI+ME观察更好的呈现了病变的边界，微腺管及微血管结构变化，看到了白色球状物，喷洒醋酸后部分区域见绒毛状结构更清晰，通过LCI及BLI+ME对病变的性质做出了早期癌的预判，操作过程精细规范，展示了一个精彩病例。

该病例进行了外科根治术，术后病理病变未侵及粘膜下层，未见脉管侵犯和淋巴结转移，与术前内镜深度判定有差异，提示我们有时候受病变自身特点的影响，诊断起来带有一定的迷惑性，超声内镜是诊断的有益补充，但受自身特异性和敏感性的影响，目前是否做为术前常规检查手段仍有争议，有时候诊断性的ESD治疗也可作为不能明确浸润深度病变治疗的手段。

 

吉林市人民医院  刘志宏 医生

1、白光下，病变位于胃体下部大弯，呈0-Ⅱc型的浅表凹陷病变，病变区域有皱襞的中断，这种改变多见于溃疡修复及低分化/印戒细胞癌。充分注气可以看到，皱襞中断处没有断崖式凹陷及末端膨大、分支，充气、吸气图像看病变区域蠕动良好，可以暂不考虑低分化/印戒细胞癌，病变浸润深度应局限在黏膜内或黏膜下浅层;

2、LCI是蓝激光内镜最最鲜明和实用的技术，在LCI下看凹陷区域实际是分为3个部分，口侧及肛侧偏后壁两处在LCI下更加的发红，呈不规则的红黄混杂，而中央的区域呈发白色调。结合凹陷周边黏膜的紫色肠化的病变发生背景，符合紫包红/黄的早癌表现，更加有利于在非放大下识别及初步诊断病变性质。中央发白区域提示修复可能性大;

3、蓝激光放大下，口侧有明显的边界，有不规则的表面微结构和血管构造，考虑癌。有白色球状物，多见于分化型癌。腺体融合、血管构造不规则的树枝状，局部表面微结构显示不清，这些都支持中分化癌。