“这种古老的举宫器当年曾经风靡一时，在天朝各大医院广泛使用，”他介绍说“包括由钳头、钳身、探针、蛋形指圈构成的左右两叶，可以反复消毒使用。两叶钳身有连接装置连接，两蛋形指圈之间对应设有锁齿牙，探针向内弯曲一定的弧度，其顶端为半球体，钳头为弧形，表面为细条状齿。探针与钳头对应的咬合面区域为方形并突出于其上，表面为细条状齿。历史悠久、物美价廉、操作简便、经久耐用。”说完，他笑眯眯的看着我，“怎么样，不错吧，来一个吧？”

        “这个也太简单了吧？现在的手术那么复杂，能行吗”

        “要不怎么说是‘曾经’风靡一时呢”老板45°仰望天空，追忆往昔，“当时那个年代，腔镜手术相对简单，于是操作子宫活动范围局限，无法充分暴露阴道穹窿等这些缺点大家也就忍了；切除子宫后无法维持气腹，就自己动手用无菌手套套在橡胶桶上堵在阴道断端，勉强也能克服。但是现今的腔镜手术，范围和种类越来广，这种举宫器越来越不能满足大家对于高新手术的需要，各种新型举宫器逐渐出现，这种举宫器一统天下的局面慢慢消失。但由于其经济实惠、物美价廉，而且操作相对简单，这类举宫器依旧继续发挥着光和热。”

       “那么现在什么样的举宫器是大家常用的呢？”

       “帝都、魔都的医院常用的是Hohl举宫器、陶瓷举宫器。齐鲁和江南那边也用杯式举宫器，以及一些由此而来的改装品。但大多原理相当。

         Hohl举宫器是从番邦德意志进口来的，可以反复消毒使用。可以轻而易举的让您向前后左右及向头侧举宫。整个操作过程方便简洁，但缺点是这种举宫器不能将子宫固定在一个特定的位置；无法充分的显示出阴道穹窿。而且有些医生会觉得这种举宫器的组装稍微有些麻烦。番邦有人专门研究过这种举宫器，有导致子宫损伤、膀胱损伤报道，而且有一例使用这种举宫器出现子宫穿孔合并肠穿孔的报道。

        杯式举宫器主要包括中央导杆、宫颈固定器、穹隆杯，其特征在于宫颈固定器的前部设有宫颈托，其前端为螺纹锥部；宫颈固定器内轴向开有中央通道，中央导杆穿过其中；穹隆杯包饶在宫颈固定器的外周，手柄末段设有可使穹隆杯固定在宫颈固定器特定位置上的螺丝。三个不同的部件并能有机地结合在一起，使腹腔镜全子宫切除手术时遇到的切开阴道后气体泄漏、摆动子宫困难、宫颈与阴道壁之间的界线显示模糊等问题得到解决，特别有利于对子宫颈的完整切除。”

        说完，老板拿出了几张实物图，“您上眼!怎么样，杆子可长可短，可以调节长度，还附赠您不同大小的子宫杯，满足各种需要。而且咱们还有陶瓷的杯子，就算您用的是超声刀，也不会伤刀。不错吧！”

（Hohl举宫器）

         我一张一张的看过去，“哦，这个样子的啊……看着大同小异啊。”这几种举宫器诚然不错，然而，这里可是天朝帝都、赫赫有名无所不有的西市！除了国货，肯定不止Hohl这一种番邦货。

        “老板，咱们天朝现在用的东西固然是不错，但你这可是西市啊，有没有什么洋玩意？”

        “当然有了！只有你想不到，没有我这里没有的货！这是刚到的美国货，您来掌掌眼！

         RUMI system 及II代，现今美国最常用的举宫器之一。包括RUMI举宫器, Koh宫颈杯（Koh cervical cup）以及Koh封堵球囊（Koh colpo-pneumo-occluder）。允许子宫前倾后屈、左右活动，充分显示阴道穹窿；宫颈杯可以更好的暴露两侧宫旁结构，更易止血和分离阔韧带；子宫分离切除同时进行，无需更换器械；牵拉举宫器可直接从阴道拖出切除的子宫。特别适用于子宫体积较大、存在盆腔粘连、子宫内膜异位症患者或进行附件手术的患者。而且在子宫切除后，这种举宫器仍然可以维持气腹。此外还可用于腹腔镜下输卵管通液的检查。有这么一套，您不光做妇科的活，生殖她们也得来找您！”

        “嗯！不错不错，难道它就没有缺点不成？”

        “缺点就是这种举宫器的组装比较复杂，而且对于向头侧举宫有一定的限制，所以不太适用于存在有子宫直肠陷凹封闭的病例。而且国外有使用这种举宫器出现子宫、膀胱、阴道损伤的报道；其宫内球囊过度充气后有出现子宫破裂的报道；还有将宫颈杯遗忘在病人体内的；器械破裂、残片残留于患者体内导致阴道裂伤的报道。”

        “这样啊。还有别的选择吗？感觉有点怕怕的。”

        “那您来喽一眼这个！”

          这叫Vcare，与RUMI一样，也是现在美国最常用的一种举宫器。自重小、一次性使用。通过一个置入宫腔内的球囊达到固定子宫的作用，前向杯（forward cup）可以暂时改变输尿管的解剖位置、反向牵拉膀胱从而更好的暴露阴道穹；反向杯（reverse cup）用以维持气腹。通过杠杆作用，灵活方便的操纵宫体向前后及两侧活动。缺点就是由于其自重较轻，不太适合对较大子宫进行操控。国外这种举宫器出现破裂、残留患者体内以及导致阴道裂伤的报道。还有一例宫颈杯出现溶蚀的报道，所幸的是没有造成对患者的损伤。”

        “不能做大子宫啊，那就不如那个RUMI了呀。这种有内置球囊的是不是都容易破呀？”

        “那倒也不是，再安全可靠的球囊，您也不能玩命的充气呀。咱天朝的举宫器您要是死命的往里头捅，不也有螺丝脱落，芯子损伤子宫壁或者脏器的风险嘛。”

        “还有吗？不会就这两个吧？”

        “当然有啊。您再瞧瞧这个！

         这是Clearview，也就是Endopath举宫器，是除了RUMI及Vcare举宫器外，美国医师也常在使用的一种举宫器。自重小、一次性使用；可以使子宫在较大范围前倾后屈，活动范围较大；无需助手，仅术者自己即可操作。”

        “这货听起来挺厉害啊，为什么不如RUMI和Vcare用的多呢？”

        “没办法，它不能清楚显示阴道穹窿，不能在子宫切除后维持气腹，所以做腹腔镜下全子宫切除时没法用。而且在宫颈狭窄的病例中使用这种举宫器时出现宫颈穿孔的报道；此外也发生过在患者体内破裂和残留的报道。所以就用的不如那两种多了。”

        “原来如此啊！看来，这举宫器里的学问还真不少呢。”

        “可不是。举宫器可不是仅仅是个手术器械，每种都有每种不同的脾气秉性和特点。我这还有从欧洲来的货，您要不要也看看？”

         “那当然是求之不得啊！”

         “Dr. Mangeshikar manipulator，这可是唯一一种可使宫体左旋或右旋的举宫器。可拆卸，组装和操作简单，可重复消毒使用。可以灵活方便的像前后及两侧举宫。可以暴露阴道穹窿界线，可以维持气腹。虽然是专门为进行腹腔镜全子宫切除而设计，但也用于其它腹腔镜手术——你，值得拥有！”

        “哇！太酷了！可以左旋右旋啊！”

        “Clermont Ferrand 举宫器，也可反复消毒使用，可以向前后左右及向上举宫，而且可以使子宫体屈曲。它的snap-in机制，可以使子宫固定在五个不同的角度，松开按钮即可恢复对于子宫的活动限制。可以显示阴道穹窿，在切除子宫后可以通过硅胶罩（silicon seal）维持气腹。虽然这种举宫器好处多多，但缺点是需要扩宫至Hegar扩宫棒9号后方可置入，所以当合并有宫颈狭窄时，这种举宫器的使用会受到一定程度的限制。而且这种举宫器的组装比较复杂，需要参加我们独门培训后方可掌握。”

        “snap-in机制，听起来很方便啊，还能一键恢复！但要是需要扩到9号，那好多年纪大的，宫颈萎缩了的就不能用了。还有吗？”

        “欧洲常用的，还有Valtchev这种相对古老的举宫器，组装及操作简单，可反复消毒，可向前后举宫且范围较大；一次性使用的还有Vectec举宫器，通过杠杆作用操纵子宫，特有的suction机制，不影响子宫内膜。除此之外，还有McCartney tube这种，但它其实不算是严格意义上的内置式举宫器。”

        “严格意义？”

        “没错，这种举宫器不存在内置于宫腔的部分，所以它不能使子宫向前及左右活动。”

        “那还有人用这种吗？”

        “当然有啊，这种举宫器对于向头侧举宫效果奇佳，而且对显示阴道前穹窿和维持气腹效果很好。所以，还是有市场的。”

（Valtchev manipulator  Vectec manipulator  McCartney tube）

        “举宫器种类如此之多，可以说是各有千秋。哪一个才是终极完美的举宫器呢？我想要的举宫器，一定要物美价廉、操作简单方便、安全性好；最好无需扩宫就可直接使用，不需要通过有创的方式固定于宫颈、避免宫颈出血；如果能同时向宫腔内注液，那就更好啦。当然，能使子宫各个方向活动充分、充分暴露阴道穹窿解剖、能最大程度的暴露术野是起码要求。如果再次基础上可以机器操作，智能控制，那就更完美了。老板，这样的举宫器你有货吗？给我来上一打！”

         老板摇摇头，“您说的这种举宫器只存在于传说里。现有的举宫器都各有自己的优势和不足。正如《兵器谱》排名的不是不是兵器，而是使用它们的人的风骨和气魄；《七种武器》说的也不是武器而是使用者的能力和品质。举宫器的选择也必须因‘人’而异。”

        “那么这所谓的“人”不仅仅指的是术者，更加是指患者喽。”

        “没错！术者必须根据患者的病情、术式、盆腔情况，结合自己的需要以及医院的实际情况选择举宫器，这样，才能充分的扬长避短，使举宫器发挥最大的效率，达到天人合一的境界！”

“那么，像我这种初入江湖的人应该如何选择呢？种类太多，我的选择障碍都发作了，太难选了。”

        “正所谓‘孤标画本难’。到底什么适合自己，光用看的是不行的，还得上手用过才知道。不过看咱们有缘，我就将我店的镇店之宝推荐给您。这说起来还有一段故事呢。当年各种新型举宫器初入江湖时，群雄并起，为了逐鹿天下、问鼎中原，一时之间杀戮成河。最终还是一位大侠仗义助手，平息了这场血雨腥风。”    

        “哦？是哪位大侠有如此能耐，竟然能凭一己之力了结这场恩怨？”

        “这位大侠行走江湖多年，学贯中西，功力已臻化境。集各家之长，结合自己多年功力研制了一种集大成的举宫器——**牌举宫器！如此方能力压群雄，平息这场纷争啊。像这种江湖秘宝，您也只有在我们店才能看的到！”

        “那就麻利的拿出来让我见识见识吧！”

        “您就瞧好吧！”

       “内置宫腔的水囊，可以使子宫向各个方向灵活摆动；充分暴露阴道穹窿解剖、给您最清晰术野；宫颈处的封堵装置不伤宫颈，而且可以在切除子宫之后依旧维持气腹。易于组装，操作简便，就算初学者也能很快掌握。”

       “果然了得！就是这个了！”

       “您果然有眼光！今个下单，明儿就能您送到府上去啦！我再附赠您举宫器对比表格一套，上面清楚的写明了大部分举宫器的优缺点。多亏pubmed，感谢L.Mettler和L. van den Haak[1, 2]两位作者，当然，如果您在使用后有什么心得体会，也欢迎告诉我们哦。”

References:

[1].Mettler, L. and Y.A. Nikam, A comparative survey of various uterine manipulators used in operative laparoscopy. Gynecological Surgery, 2006. 3(4): p. 239–243.

[2].Van den Haak, L., et al., Efficacy and safety of uterine manipulators in laparoscopic surgery: a review. Arch Gynecol Obstet, 2015. 292(5): p. 1003-11.

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