一、适应证

（1）软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞。

（2）软产道瘢痕，因手术或药物引起的外阴、阴道及宫颈的瘢痕挛缩，如膀胱阴道瘘修补术后。

（3）子宫体部修补缝合及矫形等术后形成的瘢痕。

（4）宫颈癌及巨大的尖锐湿疣。

（5）其它：严重的外阴水肿、外阴阴道静脉曲张。

（1）妊娠合并严重心脏病心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者。

（2）妊娠合并糖尿病伴有巨大儿，胎儿宫内生长不良或胎盘功能严重减退者。

（3）其它妊娠合并症包括重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者。

1、中央性前置胎盘。

2、胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。

3、脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。

二、术前准备

三、麻醉与体位

首选硬膜外麻醉；对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时也可采用局麻。取左侧倾斜15°～20°卧位，对于心脏病、呼吸功能不全者可采用半平卧位。

子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。

四、手术步骤

方式有中线纵切口、中线旁纵切口和耻骨联合上横切口（图1)。切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则。

距子宫膀胱腹膜返折2cm处钳起返折腹膜，横行剪开一小口，向两侧弧形延长至10～12cm（图2)，两侧各达圆韧带内侧。

用鼠齿钳将子宫下段返折腹膜切口近膀胱侧的游离缘提起，术者以左手示指及中指钝性将膀胱后壁与子宫下段分离并向下推移（图3)，使子宫下段充分暴露。如果膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血。

（1）常规取子宫下段横切口：切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。

①胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm。

②胎头高浮者宜者，在下段与宫体交界处下2cm为宜，若在交界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子宫下段正中横行切开2～3cm（图4)

图4 横行切开子宫下段

然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口（图5)。

图5 钝性扩大切口

阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左后示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两侧向上剪开（图6)。

图6 横行剪开子宫切口

切口长度10～12cm，尽量避免刺破羊膜囊。

（2）子宫下段纵切口：适用于下段已充分扩张，两侧有静脉曲张或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。在子宫下段中部纵行切开2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宫剪刀向下剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免娩出胎头时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口不够大向体位延长，该术式只有在下段充分扩张时才能完成足够长的切口。

若下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段-宫体剖宫产术（图7)，目前已极少采用。

图7 纵形切开部分宫体及子宫下段

用血管钳刺破羊膜，吸净羊水后，以右手进入宫内，探查先露的方位及高低。

如为头位，将手插至胎头前下方达枕额周径平面，按分娩机转向子宫切口处提捞旋转胎头，当胎先露已达切口处时，以左手向上牵拉子宫切口上缘，右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出，同时助手在子宫底加压，协助娩出胎头（图8)。

图8 娩出胎儿时，另手推压宫底

胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液体（图9～图10)

图9 挤出口、鼻腔液体，清除呼吸道分泌物

图10 用吸球吸出口、鼻腔液体，

清除呼吸道分泌物

继而将胎儿颈部向一侧倾斜，两手牵拉胎儿下颌娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后立即向外提拉牵出胎体（图11～图12)，断脐后，新生儿交台下处理。

图11 协助娩出左肩（前肩)

图12 娩出胎儿躯干及肢体

● 如子宫收缩后胎盘仍不剥离，可徒手剥离胎盘娩出。

● 如有胎盘小叶残留，可用鼠圆钳夹取或大刮匙刮取，纱布拭之，并检查胎盘胎膜是否完整。用甲硝唑100ml冲洗宫腔预防感染。

用1-0或1号络制肠线分两层缝合，缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕延。第一层全层连续缝合（图14)，不穿透子宫内膜层。

图14 全层连续缝合子宫切口

第二层连续褥式包埋缝合（图15)，进针深度为切缘的2/3。

图15 连续褥式包埋缝合浆肌层

天津医大第二医院自于1980年开始采用以2号肠线连续全层锁边缝合子宫切口的方法，累计万余例。因操作简单，省时，止血有效，患者术后并发症少，已列入许多医院的常规缝合技术，被部分医院广泛采用（图16)。

图16 全层连续锁边缝合子宫切口

检查子宫伤口处无出血、渗血后，用1-0号肠线连续缝合膀胱子宫返折腹膜（图17)。

图17 连续缝合子宫膀胱返折腹膜

五、注意事项

1、切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开，以防误切子宫损伤胎儿。

2、打开腹膜时，注意避免损伤肠管和膀胱。

3、切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。

4、刺破胎膜后要及时吸尽羊水、夹住开放血窦，以防羊水栓塞。

5、臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可过猛，以防因外界压力要减发生胎儿脑血管突然扩张、破裂、出血。

6、缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。

六、术后处理

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文章来源：医学全在线

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