《脉要精微论篇》上讲“五脏者，中之守也”，之前我认为五脏是本，四十岁以后我认为是中气为本，和这句话有点儿像——“胃者五脏之本也”。人活着就是中心、中气。如果抛弃五脏学说来讲，中医仍然会存在，那是因为有‘中’。道生一，一生二，二生三，三生万物。不学万物我学三，不学三学二，不学二就学一，可不可以？可以。

看一个大夫开出来的处方，就能看到其背后的学术思想和运用的学术体系。背后利用五的学术体系开出来的方子，和背后利用二的学术体系的方绝对不一样。

正所谓“真人不露相”，中气充实的人，五脏五脉之变，反不显著。五脏之脉乃变相，就像五角星一样，五个角是变，五角星的中心是胃气。“善者不可得见的”是脾气、胃气、中气也。

邪气盛，精气就衰。邪气在脉中亦能摸出来，不可遁形。邪气所居之处，即精气不足之处，也即病处。故临证可从摸察邪气之动，知何部正气之虚，推测所生何病。

本句在加重说明真脏脉是怎么回事儿。真脏脉就像是裸奔，裸了胃气。如果每个脏和胃气贴合在一起，就裸不了。如果胃气和五脏的信息，同时出现在脉管里头，是正确的；如果脉管里只有脏的电兴奋活动，而没有整个中和之气的电兴奋，就是真脏脉。

在四时五脏的系统中，肝脏春天得气，显弦而和脉；心脏夏天得气，显钩而和脉，以此类推。

如果真脏脉出现，就说明脏腑功能衰弱，邪气强盛，即疾病邪气战胜了人体的正气，故曰死。

这段话每一个环节都很重要。前半段是小病，易治；后半段是大病，难治。

是望诊；

是脉诊；

可以结合问诊，也可以通过望诊来推测，以脉诊来佐证；

说明时很重要，不要忽略时序或错过时机。比如治疗小儿先天的脾肾两虚五迟病，或是老人的病，非常重视秋冬两季，只要到了秋冬观察到脉有根，就可以说这个孩子、老人有救，要抓紧这个时间诊治，这也叫“精以时服”。

相得，就是有多少脉气，对应着怎么样的形体充盛。人的形大于他的气或者人的气大于他的形，都不中适。合适，“谓之可治”。此一顺。

病人脸色亮，有光彩，颜色如平人，这个好治。此二顺。

也好治。此三顺。

只要有中气，不管什么时候都好治。中气是什么概念呢？中气是和缓、和平的，稍微虚一点叫“脉弱以滑”。可以弱，但不能失去“和缓滑”。滑是气在脉管当中的流行，一种滚动、流动、圆润的感觉，这就是滑。此四顺。

以上有四顺象，小病，容易治疗。可见，望诊与切诊，是当时古医的主要技术手段。四顺之查，也是四定律，即临证熟练运用判断疾病病情的四总原则。

难治，就是反过来了：

人的脉象和形体不太吻合。形大气少或是形衰气盛，都是相失。一摸脉，气似乎很盛大，但形已经萎弱，这是邪气、痰浊、瘀血或五志之火在脉中造成的气象，不好治。有的人形体很盛，五大三粗，三十来岁，但是一摸脉，气只有一丝儿，也不行。形气相失的，谓之四难治之一征。

深层次的去想，为什么难治？形体，是靠气充出来的，吃多少肉、米面，能产生多少气血，那是应该一致的才对。其中，脉气是本质，形体是现象。脉气又有邪气象与正气象两部分构成。诊病乃依据正气多少、强弱来定预后。

但气大于形者，也有好的。有些中国文化喜欢推崇仙风道骨，身体看似虚弱，但是一摸脉，气如滚滚长江向东流，一下到尺根，从尺根一下到寸口。这样的气大于形者寿。比如李可老先生曾经给南怀瑾老师号脉，说南怀瑾老师这个脉绝对是长寿的脉。（注：见于梁冬著作《处处见生机》）  

夭是一种衰败、哀亡之像。不泽，没有一点亮泽，没有内在的神气、和气、生气。此四难之二征。

脉实以坚不是实证，泄一泄就行了吗？非也。可以泄一泄的是“脉实”，不是“以坚”，可别混淆了。如果“脉实”和“以坚”两个合在一起，中间没有柔和以滑之象，说明是非常危重难治之证。很多肿瘤晚期、尿毒症晚期患者的脉，没有一点柔和之象，整个脉按下去和石头一样，坚若磐石没有生气，却充满了整个脉管。指下的脉管，简直结结实实的堵着。

实证的“脉实”，是在有力坚实的基础上，有一股弹性被遏制、阻碍的状态；而“脉实以坚”根本没什么被遏制的生发之气，是死硬象。许多贪欲嗔恚之心充满的人，最后告别人间之前，多出现的这样的脉象。此四难之三征。

做事总是逆着四时，不讲春三月发陈之修德，夏三月蕃秀之德应，秋三月容平，冬三月闭藏。一生的奔波，都是不顺应天道在做事儿。此四难之四征。

查有没有上述这四个难治指征。

比如查完四难后，发现脉逆四时，要告诉病人，你这个病挺重的，要注意什么，可能什么时候加重，甚至死亡等等。古代的医学教育非常有纲纪，层次非常分明，逻辑性非常强。

春天应是发陈，为生发之气，脉气有从里到外的走向感觉，可逆四时的脉是外强，按之反虚的肺脉。

夏天应是蕃秀，反出现浮大而坚或微细；

秋天应该容平，反出现，钩脉十分明显；

冬天应该蛰藏，反脉大而虚濡。

这是“逆四时”之现象。

还有一些时候，属于“逆四时”，那就是“其至皆悬绝沉涩者”。“悬绝”，命悬一线，中国很多成语是从心身上观察出来的。悬绝，脉浮悬一线向上即悬绝，沉取则是沉涩。这两种脉学特征，都意味着没有中和之气。察脉，从古到今，不管什么门派，察脉都是要察浮沉，还要将浮沉两者结合。上边（阳）是悬绝，下边（阴）是沉涩，都是死象。阳应入里，不应孤零零的漂泊在外；阴应该敦厚仁和，不应死气沉沉的死在里头，这是逆四时。

和气生财，阴阳是夫妻，夫妻之间没有和气只有散了。

没有摸见真脏脉的脉形，即弦、毛、钩、石、代，不典型。

只是出现了，沉涩与浮大而已，如“于春夏而脉沉涩”，春夏应该是勃勃向上来却是沉涩的；秋冬应该是沉下去却是浮大的。也属于逆四时。五脏脉法，不是完美的脉法。也有学术空白，所以古医，比如仓公、张仲景一般都掌握好几种脉法。

在临床上一定要警惕，要时刻记住：“反者，道之动”这句哲言。说实在话，反者道之动是一种修行，是觉悟。比如，有反思能力的大夫，临床上一摸到病人的手热，先去想着假热，而不是想着热证。看到嘴唇红要心想，这可能是假的。

只要是发烧，脉博一般都是跳的快，可是脉一摸安静的很，觉得是个好事，实际是坏事儿。

腹泻、气泄，最泄元气，脉当沉小，可这个人脉反而很大，多是厥逆。

血都流出去了，脉应该空虚才对。可查脉还实在的很，这都是反。这种脱血而脉实，多见于肝硬化。

病既然在中了，那么中气应该不足，脉亏空才对。可这人脉一摸，中是实坚的。这就和刚才讲的一样，“实坚”虽然堆满了血管，但是没有胃气之象。这种情况非常重，也是相当于癥瘕积聚肿瘤一类的疾病。

皮肤上长疮或癣、某个指头不能动了，这种病明显在外。病在外是邪气侵犯体表，正邪交争在外，可是“脉不实坚”，没有正邪交争之象，脉是空的。皮肤上的溃疡或皮肤癌症，想去除它，得借谁的力量？得借人体中气的力量，才能把病邪打出来。如果中气已经败完，可是却表现病变在外。如有些皮肤癌、艾滋病患者，一摸脉，空的，不实坚，不好治。

诊脉最重要的两个字，虚实，虚实决定死生。察阴阳是诊脉的具体方法。脉诊，应先练习察虚实，把大方向掌握了。

“五实死，五虚死”，这段一非常重要。因为如果能把握住实和虚两个极端，在极端的基础上总结规律，便可以举一反三，扩展应用。

首先看五实。其背后的理论：

脉盛---心，皮热---肺，腹胀---脾，前后不通---肾，闷暓---肝。

“脉盛”，很有劲，实证。写在第一个是因为很典型，具有说服力。通过脉有力无力，脉盛还是脉衰来掌握。脉过盛，如果不及时处理，如阳明病谵语，重则可为脑病而死亡。

“皮热”，皮为什么会热呢？里边的热量都出来了，一摸烫手。

“腹胀”，胀的不得了，又胀又疼，拒按；

“前后不通”，大小便解不下来，下焦不通；

“闷瞀”，闷，头晕头昏。瞀，模糊不清。头晕视物不清晰，是典型的脑部症状。多为肝所主。

什么是中医的实证？就是拧在一起，不通。现在的人多怕自己“虚”，就拼命的补，最后导致“实”，不通。实证的产生阻碍了气血的流行。这世界上任何东西都不是越多越好。给孩子吃水果越多越好？给孩子补营养越多越好？不是这样的。官升的越大越好？钱挣的越多越好？绝不是这样。所有的名利财物，都会造成不通，心的不通更是大患。所以，养生，不怕虚，就怕实。

虚就是空，气血少。不足才是虚，有余就是实。“脉细”是心的问题，“皮寒”是肺的问题，“泄利前后”是肾的问题，“气少”是肝的问题，“饮食不入”是脾的问题。

脉察虚实后，还要结合尺肤诊、腹诊。皮热或皮凉，腹诊虚空或实的，多种诊断手法相结合，必然能得出准确的结论。实证往往不会单一出现。身上往往不只有一个体征去提示是虚证还是实证。

到临床上，一摸脉盛，肚子一按抵抗强，这两个都是实证的表现，如果病人说最近没有大便，确定三个都是实证，那么这个病是实证。虚证也一样，如果脉细，一动就气喘，吃凉的就容易腹泻，支持虚证。虚证实证就是这样判断出来的。

患者肯定还是有点胃气，能消化点食物。

病越危重，越年迈体衰的老人或者病重的小孩儿应该怎么护理？“浆粥入胃”，用稀汤、稠粥入胃。孩子发烧刚好，就弄碗鱼汤烧个鸡腿，总想着什么时候能吃肉……这是多么缺乏智慧的表现啊。

在临床上，治疗实证要不手软，因为东汉乃至金元四大家的张子和流传的汗吐下三法，均属霹雳手段，顷刻间力挽狂澜。