第三章课程目标与课程内容p59有关课程的课外阅读篇目陈桂生.“课程”辨.课程.教材.教法1994（11）杨金玉.活动课程简论.课程.教材.教法1994（8庞学光.关于隐性课程的探讨.课程.教材.教法1994（8）郭杰寿.改革课程结构，提高学生素质.课程.教材.教法1995（9）教学论话语体系中的课程概念：课程即教学内容，教科书是教学内容的主要载体，因此课程开发的关键是编写教科书。课程论话语体系中的课程概念：课程是对教学内容和教学过程的规范，因此课程开发不仅仅涉及教学内容的选择，还涉及教学内容的组织与安排。课程概念的话语体系思考1.课程概念与课程价值观的关系2.课程目标与课程价值观的关系空间维度（scope）：教学内容时序维度（sequence）：教学进程价值维度（value）：教学内容对有关各方的意义或价值。课程三维知识——知识本位：什么知识最有价值？经验——经验本位：什么经验最有价值？活动——活动本位：什么活动最有价值？什么样的教学内容和教学进程最有价值？一、课程目标的价值取向1.知识本位的价值取向课程目标主要反映学科的固有价值，强调课程传递文化遗产的功能。2.学生本位的价值取向课程目标主要反映课程促进个体成长的价值，强调课程应致力于满足个体发展的需要。3.社会本位的价值取向课程目标主要反映课程的社会性价值，强调课程对社会的作用。课程取向模型价值取向课程学生本位社会本位知识本位二、课程目标的涵义课程目标是根据教育目的和培养目标而提出的课程的具体价值与任务指标.教学目标则是课程目标在课程实施中的具体化.课程目标与教育方针,培养目标,教学目标关系示意图如下：教育方针主要是指教育工作的宏观指导思想，是国家或政党根据一定社会政治、经济的要求，为实现一定时期教育目的而规定的教育工作的总方向。它主要包括：教育的性质和指导思想；教育目的；实现教育目的的根本途径和原则。
培养目标是指不同级别、不同类型、不同层次、不同专业教育培养人才的质量规格。培养目标是教育目的的具体化。教育的总目的决定具体的培养目标。课程目标根据教育宗旨和教育规律提出的课程的具体价值和任务指标。教学目标指在教育教学过程中，教育者在完成某一阶段工作时希望受教育者达到的要求或产生的变化。
“（十六大）教育为社会主义现代化建设服务，为人民服务，与生产劳动和社会实践相结合，培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人。”“（十七大）坚持育人为本、德育为先，实施素质教育，提高教育现代化水平，培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人，办好人民满意的教育。”2007级小学教育专业人才培养方案专业培养目标本专业培养具备文化基础知识扎实宽厚，教育教学技能全面，德、智、体、美全面发展，具有创新精神和实施素质教育能力，适应新世纪初等教育改革与发展需要，能够胜任小学教育语文、数学、英语教学和小学教育科研的高素质师资人才。/doc_show.asp?bh=17112.教育目的的几种不同层次结构
教育宗旨↓教育方针
↓培养目标
↓课程目标
↓单元教学目标
↓课时教学目标基础教育目标体系
纵向系列：①教育方针；②教育目的。③培养目标；④课程目标；④教学目标。纵向目标由高一层级向低一层级层层转化，由概括性向具体性转化，下一层级目标是根据上一层级目标制定的并为实现上一层级目标服务的。横向系列：即按照教育的组成部分将各级各类学校的教育目标分解为德、智、体等方面。
三、课程目标的形式美国课程论专家舒伯特将课程目标的形式取向分为四种类型：1.普遍性目标2.行为性目标3.生成性目标4.表现性目标1.普遍性目标(globalpurposes)普遍性目标是根据一定的哲学或伦理观、意识形态、社会政治的需要，对课程进行总括性和原则性规范与指导的目标。一般表现为对课程有较大影响的教育宗旨或教育目的。修身、齐家、治国、平天下。洛克：绅士；卢梭：自然人。仅体现为一般性原理，为实施者提供了发挥创造性的广阔空间，但比较模糊，具有不确定性，难于操作。2.行为性目标(behavioralobjectives)行为性目标是以设计行为结果的方式对课程教学进行规范。它指明了课程结束后学生自身所发生的行为变化。一般认为，一个完整、具体、明确的教学目标包括一下四部分：一是教学对象（哪类学生）二是学生的行为（学生学习后，应获得怎样的知识和技能，应用可观测到的术语来说明学生的行为，以减少教学的不确定性。）三是确定行为的条件。指能影响学生学习结果所规定限制或范围四是程度。指学生达到教学目标的最低衡量依据小学音乐课程标准3～6年级。。。。。。能够区别齐唱与合唱、齐奏与合奏。能够初步分辨小型的音乐体裁与形式，能够聆听音乐主题说出曲名，每学年2～4首。基本特点：目标精确、具体、可操作性强。发展：博比特泰勒布卢姆缺点①忽视了难以测评、难以转化为行为的目标②把学习分解成各个独立的部分，不利于学生全面发展；③事先明确规定课程目标，有控制本位倾向，抑制了教师的创造性和主动性。3.生成性目标(evolvingpurposes)生成性目标又称展开性目标、形成性目标。它是在教育情境中随着教育过程的展开而自然生成的目标。如果说行为目标关注的是结果，那么生成性目标注重的就是过程。杜威之“教育即生长”可谓是生成性目标之萌芽。斯腾豪斯的过程模式则进一步完善了这种理论：课程不应以事先规定的目标为中心，而要以过程为中心，即要根据学生在课堂上的表现而展开。小学科学课程标准1.5愿意合作与交流。——在与他人合作学习和探究活动中，主动提供自己的资料和想法，分享他人的智慧，体验合作的愉快。2.1认识到科学是不断发展的。——猜测10年以后会有哪些科学新发现和技术新发明。4.1乐于用学到的科学知识改善生活。——·调查家庭生活中有哪些不科学之处，并提出改进建议。
4.表现性目标(expressiveobjectives)它是由美国课程论专家艾斯纳提出来的。表现性目标是指每一个学生在具体的教育情境中的个性化表现，它追求的是学生反应的多元化，而不是反应的同质性。它关注的是学生在活动中表现出来的某种程度上首创性的反应形式，而不是事先规定的结果。它一般只为学生提供活动的领域，而结果则是开放的。其目的主要是培养学生的创造性和个性。1.1通过栽培植物的过程了解植物生长的过程。——交流栽培植物和饲养小动物的经验和体会，展示观察记录。（小学科学课程标准）能够用简单的韵律操动作配合不同节奏、节拍、情绪的音乐（小学音乐）知道一些不同历史时期、不同地域和国家的代表性儿童歌曲。（小学音乐课程标准1-2年级强调学生的独特见解，却忽视对文本的基本尊重。《司马光》教学片断《狐狸和乌鸦》——“狐狸很聪明！你看，它为了得到肉，很会动脑子。”《秦兵马俑》——“我觉得应该感谢秦始皇。如果秦始皇不为自己建造陵墓，就不会留下举世无双的兵马俑了。”《虎门销烟》——“林则徐没有环保意识！几百万金烟渣冲入大海会造成多么严重的污染！实惠冲入大海，对大海动植物的危害更大！”表现性目标的“游离”课程目标举例初中教学目标的表现形式？？？？对几种课程教学目标形式取向的反思1.要不要预先确定课程教学目标？人的行为都是有目的的，课程也需要一个基本的目标要求，否则课程质量很难保证，课程结果也很难评价随着教师的成熟，预先确定的目标应减少。2.确定什么形式的课程与教学目标是合适的？①若重点放在基础知识和技能上，行为目标的形式比较有效；②若要培养学生解决问题的能力，生成性目标比较有效；③若要鼓励学生的创造精神，表现性目标的形式较为合适。三、确定课程目标的依据
1．学习者的需要
课程的设置是为了学习者的学习，促进学习者的身心发展。所以，学习者的需要是课程目标确定的一个基本依据。泰勒认为，要了解学习者的学习需要就要调查其健康、直接的社会关系、社会公民关系、消费方面的生活、娱乐活动等等。我们认为关键要研究学习者的学习兴趣和身心发展特点。2．当代社会生活的需要3．学科发展的需要学科是知识的主体。学科知识及其发展也是课程目标的基本来源之一。这要研究知识的价值，知识的组织方式。四、确定课程目标的基本环节
确定课程目标的过程，是根据教育目的和培养目标，结合学生、社会、和学科等多方面的要求，采用恰当的目标取向，运用需要评估模式，对学校课程的要求进行分析与判断的过程。具体环节：1.明确教育目的和培养目标；2.分析课程目标的基本来源3.选择课程目标的基本取向4.运用“需求评估模式”第二节课程内容一、课程内容的含义
课程内容是指各门学科中特定的事实、观点、原理和问题以及处理它们的方式，是一定的知识、技能、思想、情感和言语、行为、习惯的总和。1.课程内容是人类文明成果的精华。2.课程内容是学生学习的对象。3.课程内容是影响学生发展的材料。课程内容、教材内容、教学内容之间的区别
在课程研究中，课程内容、教材内容、教学内容隶属不同的研究层面，分别有各自的研究范围和内容。但传统上人们比较关注教材这一具体的课程材料，误以为教材内容就是课程内容、教学内容。
课程内容一般指特定课程中学生需要学习的事实、概念、原理、技能、策略、方法、态度及价值观念等。课程内容往往以课程标准的形式规定下来，具有法定的地位，因而是相对稳定、不能轻易改变的。课程内容标准主要是对学生在经过某一阶段之后的学习结果的行为描述，而不是对教学内容的具体规定，
教材内容说的是“用什么教”的问题，它包括一切有效的传递、体现课程内容和承载课程价值的文字与非文字材料。教材内容是师生教学活动的中介。
教学内容就是教师在教学过程中根据具体的教学目标和教学情境对教材内容进行方法化处理，形成具体有效的教学设计。也就是说，教材内容进入教师的教学过程，经由教师的加工处理和“教学化”过程转变成为教学内容。
课程内容与教学内容的区别:
⑴课程内容规定的是学科某一阶段共同的统一的标准或要求；教学内容则是教师应对具体教学情景的，因而是具体的、个别的，并能体现差异。
⑵课程内容是一种抽象的存在，不能作为学生直接掌握的对象，教学内容是具体、生动并动态变化的，是教师和学生直接操作的对象。
⑶课程内容以书面的文字材料进行表述；教学内容则是可以通过多种多样的文字和非文字手段进行表征，不仅包括形式各异的素材内容，也包括一些活动、方法、观念、实践操作等
三、课程内容的三种不同取向
对学科知识、学习者和社会三个影响因素不同方面的侧重就形成了课程内容的三种不同取向：课程内容即教材；课程内容即学习活动；课程内容即学习经验。（一）课程内容即教材
课程内容在传统上历来被作为要学生习得的知识来对待的，重点都放在向学生传递知识这一基点上，而知识的传递是以教材为依据的。所以，课程内容被理所当然地认为是上课所用的教材。这是一种以学科为中心的课程价值观的体现。
这种把重点放在教材上的课程内容优点：
⑴考虑到各门学科知识的逻辑性、系统性。
⑵在教材取向下，教师与学生有明确教育学的内容，容易把握和评价，从而使课程教学工作有据可依。
缺点：
⑴对学科系统性的强调以导致对新知识的排斥和对学生要求的忽视。⑵把课程内容定义为教材，就会顺理成章的把课程内容看作是事先规定好了的东西。这意味着学科专家最清楚教师应该教些什么、学生应该学些什么。（三）课程内容即学习经验
在泰勒看来，课程内容即学习经验，而学习经验是指学生与外部环境的相互作用。他认为，学习是通过学生的主动行为而发生的；学生的学习取决于他自己做了些什么，而不是教师呈现了些什么内容或要求做些什么。由此他推断出：“教育的基本手段是提供学习经验，而不是向学生展示的各种事物。”
学习经验取向的优点是：
⑴强调学生是一个主动参与者，认为学生是学习活动的主体，学习的质和量决定于学生而不是课程。
⑵强调学生与外部环境的互相作用。教师的职责是要构建适合学生能力与兴趣的各种情境，以便为每个学生提供有意义的经验。知识只能是“学”会的，而不是“教”会的。把课程内容视为学习经验的缺点是：
加剧了内容选择的难度。因为学生的心理体验，只有他自己了解，教育者没法了解学生的心理是如何受特定环境影响的。这样就导致学校课程总是以学生为主导，受学生的支配。而且实践也证明，过于强调以学习者为中心，于教育质量提高无太大益处。案例：某教师讲“两步计算式”，创设了去游乐园玩的情境。课件演示：两个同学乘车来到游乐园门口，遇到了“拦路虎”，要求学生闯过“迷宫”才能进门，教师充满激情地问：“同学们有信心闯过去吗？”同学们异口同声地回答：“有！”课件显示迷宫图：把算式和正确的答案连起来，连对了就能走出迷宫（只有一题是两步式题，其余均为一步式题）。学会僧顺利闯关后，教师表扬“真能干！”追问：“这些题目中哪一题是与众不同的？”从而揭示课题“两步计算式题”。（三）课程内容即学习活动
其主要代表人物是杜威。他将课程内容看作是学习活动，认为“课程的最大流弊是与儿童生活不相沟通，学科科目相互联系的中心点不是科学，而是儿童本身的社会活动。”博比特、查特斯（W.W.Charters）和塔巴（H.Taba）等人，认为课程应该对当代社会的需要作出反应。这种课程内容即学习活动的取向优点是：主张学生通过参与活动习得知识，要求课程与社会活动密切联系，这样学习才有意义，才能激发学生的兴趣。缺点：
⑴课程内容的活动取向，往往注重学生外显的活动，而无法看到学生是如何同化课程内容的，无法看到学生的经验是如何发生的。
⑵由于对系统学科知识的鄙视，造成了仅关注外显的活动，就不会深层次的研究学习，活动容易流于形式，从而导致教学质量的下降。
校园生活学生活动校园环境校园环境课程内容选择的准则
现在，人类社会累积起来的知识和经验浩如烟海，而且当代社会知识增长速度飞快。但是，学生所要掌握的学科门类以及各门学科的内容又都是有限的，要指望学生吸收社会所需要的全部信息已不再可能。所以课程内容必须经过严格的、精心的选择。
（一）注意课程内容的基础性
中小学教育的基本任务是要使学生有效地掌握人类文化遗产中的精华，并充分发展学生的各方面能力，以适应未来社会发展的需要。因此，所选择的课程内容应该包括使学生成为社会中一名合格公民所必备的基础知识和基本技能，同时也要包括学生以后继续学习所必需的技能和能力。
（二）课程内容应贴近社会生活
以社会问题为中心的课程，不利于学生掌握系统的科学文化知识，但是，学生是社会中的一员，毕业以后大多数要直接进入社会就业。所以，课程内容应考虑让学生了解社会、接触社会，掌握一些解决社会问题的基本技能。⑴当我们考虑课程内容与社会实践之间相互关联时，不仅要注意与现实社会的相关，而且还要注意与未来社会的相关。
⑵课程内容贴近社会并不意味着“学了就能在社会上派用场”这是一种很浮浅的功利主义的倾向。
⑶对贴近社会生活理解不要过于狭窄。
3．尊重学生经验课程要为儿童理解和接受，课程就必须尊重儿童经验，把儿童从大人控制下解放出来。4．强化价值观和道德教育四、课程内容组织的要素课程要素即课程的基本构成，是课程组织的基本线索或脉络，简称组织要素。关于课程组织的要素有不同层次的看法。施瓦布把学习者、即使、教材和环境看作课程组织的四大要素。古德莱特把课程的要素划分为范围、连续、序列、整合四个方面。还有一种观点认为课程组织要素是：主题和概念、原理、技能、价值观等四个方面。五、课程内容组织的原则1．正确把握课程内容组织的不同取向学科取向、学生经验取向、社会问题取向以及混合取向，课程内容的组织原则应该是不一样的。2．处理好垂直组织和水平组织的关系泰勒提出要注意连续性、顺序性和整合性三个要点3．处理好逻辑顺序和心理顺序的关系4．处理好直线式与螺旋式关系六、小学教育的课程内容(科目)《基础教育课程改革方案》明确提出，小学阶段以综合课程为主。低年级开设品德和生活、语文、数学、体育、艺术（或音乐、美术）等课程。中高年级开设品德和社会、语文、数学、科学、外语、综合实践活动、体育、艺术（或音乐、美术）等课程。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞
弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0
永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:
形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）
MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证
体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇
预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)
手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染
指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．切口浅层有脓性分泌物
2．切口浅层分泌物培养出细菌
3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
4．由外科医师诊断为切口浅部SSI
注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染
指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
1.切口深部流出脓液
2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿
4.外科医师诊断为切口深部感染
注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官/腔隙感染
★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：
腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染
——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）
（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防
在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗
在污染细菌接触宿主手术部位后给药
防患于未然六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用139预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用140需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学
手术过程
012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用146术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变
手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用Antibioticsinclot
手术过程
血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用148ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)
5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好150六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或
(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；
(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或
(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或
B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法
——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%
脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%
术前24小时内 7.1%
术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%
前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（
