咳嗽、咳痰、咯血
红兴隆中心医院呼吸内科副主任医师杨新平第一节咳嗽
咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。
刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽功能和机理
咳嗽机理
咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽与咳痰－－发生机制传入神经(迷走、舌咽、三叉)
炎症性瘀血物理性化学性过敏性
感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等
延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)
效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽物质咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、
横膈、
胸膜、
食管、快反应适应牵张感受器、
无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经
同侧迷走神经
舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经
喉反神经
支气管树迷走神经咳嗽的分类和原因咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过8周即为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。一、急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾病，例如肺炎（尤其是老年人）、充血性心衰、肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。常见原因
二、慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上，病因包括以下方面。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。
胃食道返流：第三个常见原因。GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。慢性支气管炎：咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。
支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每24小时超过30ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有ACE抑制剂都有咳嗽的副作用。
支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。
吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。1、详细询问病史，包括咳嗽的特征2、完整的体格检查；3、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查员明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs
慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽；病史咳嗽的性质
干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性支气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张症；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。
咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：百日咳等；多痰：支扩、肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。咳嗽的合并症：
剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；
白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；
持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史：追问服用ACE抑制剂的病史。查体耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，胸片：咳嗽3周以上者应摄胸片；鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查；肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或24小时的食道pH监测；胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，应作痰液常规检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。实验室检查慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。
示意图为支气管慢性炎症急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；
示意图显示受累的气管和支气管胸主动脉瘤压迫支气管支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；
示意图示癌体与支气管和隆突的关系支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。第二节咳痰咯痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。咯痰原因1、咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。2、呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。3、肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。
痰液性质痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味：1、大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘；2、咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管－肺曲菌病(ABPA)；3、黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。4、脓－血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等；
5、粉红色泡沫痰为急性左心衰致肺水肿；6、单纯血性痰可见于气管支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺肿瘤、肺结核等；7、铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；8、果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；9、痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；10、咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；11、黑色或灰色痰：嗜烟，尘肺、矽肺；12、砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎)13、具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染,恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；14、支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。第三节咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感,血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。*与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰临床特点1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量：<100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)大量咯血见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
3．咯血的颜色和性状:*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血问诊咯血伴随症状伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支扩。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。
常见疾病的咯血特征
支气管扩张症：既往：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。
肺结核咯血：
咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。肺癌：胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸相、CT，痰细胞学找到瘤细胞可确诊。肺泡出血综合征：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：①肺含铁血黄素沉积症②迅速进展型肾小球肾炎③风湿性病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征④血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；⑤肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等⑥药物中毒性肺泡出血：D－青霉胺、华法令过量；⑦风性病二尖瓣狭窄。谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞
弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0
永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:
形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）
MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证
体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇
预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)
手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染
指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．切口浅层有脓性分泌物
2．切口浅层分泌物培养出细菌
3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
4．由外科医师诊断为切口浅部SSI
注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染
指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
1.切口深部流出脓液
2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿
4.外科医师诊断为切口深部感染
注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官/腔隙感染
★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：
腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染
——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）
（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防
在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗
在污染细菌接触宿主手术部位后给药
防患于未然六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用125预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用126需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学
手术过程
012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用132术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变
手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用Antibioticsinclot
手术过程
血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用134ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)
5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好136六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或
(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；
(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或
(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或
B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法
——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%
脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%
术前24小时内 7.1%
术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%
前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析
