便秘一、概述便秘是临床上极为常见的一个症状，在很多病症的过程中，或者某一个阶段都可以出现便秘的症状，那么什么是便秘证，在什么情况下按便秘来进行辨证施治呢？首先我们给便秘下个定义。（一）定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
（1）包括三层含义：
粪质干结，排出艰难。（排便周期可正常1天
一次）
排便周期延长，数日一次。（粪质干结或不
干结）
排便时间延长，（1~2小时方排出大便）（粪
便干或不干）（2）别名：《伤寒论》称为“阳结”、“阴结“、“大便难”、“不大便”、“不更衣”。《金匮要略》称“脾约”，至《活人书》首次命名“便秘”。
（3）发病情况：常见病，以老年人、女性多见。历代医家的认识1、汉·张仲景（1）认为便秘的病因病机与寒、热，气滞有关。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”是胃热阴伤，肠道失濡之便秘，用麻子仁丸润肠通便，“痛而秘者，厚朴三物汤主之”。痛——是指气滞不通引起的腹痛、便秘，用厚朴三物汤行气导滞则大便自通。（2）提出用阴阳虚实便秘进行辨证“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，各曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”将本病分为阳结与阴结两类，阳结属实秘，阴结属虚秘，对后世影响很大。实秘——阳结：热结于肠—麻仁丸，气滞不行—厚朴三物汤；虚秘——阴结：阳虚寒凝治疗上用麻仁丸清热润肠通便，用厚朴三物汤行气导滞通便。用蜜煎导、猪胆汁导外用塞肛通便法。2、明·张景岳，继承发挥了张仲景的理论他说，“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阳结阴结而尽可之。阳结者，邪有余，宣攻宜泻。阴结者，正不足，宜补宜滋，有火便是阳结，无火便是阴结”。“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”阳结——邪有余——有火——攻、泻。阴结——正不足——无火阳虚——滋、补。
3、范围（1）习惯性便秘（2）全身虚弱，胃肠蠕动减慢引起的便秘（3）肠神经官能症（3）肠道炎症恢复期（4）肛门直肠疾患如肛裂、直肠炎（5）饮食习惯的不好引起的便秘。二、病因病机：（一）大便排泄的生理正常情况下，饮食入胃，胃受纳，肝气疏泄，肾阳温煦，脾运化吸收精微转输，小肠分清别浊，糟粕由大肠传而出。因此，凡是影响脾胃的腐熟，脾运化功能，肝疏泄、肾温养及大肠传送功能的因素就会引起便秘。（二）病因1、热过食辛辣、醇酒、素体热盛—胃肠积热—燥热内结—-大便秘结2、寒过食生冷、寒凉、素体寒盛—胃肠积寒—阴寒内结—-大便秘结3、气忧思郁怒、久坐少动—肝郁气滞，肝郁乘脾—运化不利—
大便秘结肝郁化火，郁火伤津—燥热内结—大便秘结4、虚素体虚弱、年老、体弱、病后、产后（1）气虚
脾气虚弱—运化无力—排便困难—大便秘结（2）血虚血虚津亏—肠道失润—排便困难—大便秘结
（3）阴虚余热留恋—阴津耗伤—肠道失润—大便秘结
（4）阳虚阳气虚弱—阴寒内生—津液不行—-大便秘结（三）病理1、基本的病理：大肠的传导失常，粪便在肠内停留时间过长，排出困难。2、病性：寒、热、虚、实热秘：胃中积热，肝有化火，余热伤津，肠道失润寒秘：阴寒内结，素体阳虚，寒留于肠虚秘：热病之后余热伤津，产后病后——气血亏虚，肠道失润。年老体弱——真阳不足，素体阳虚——阳虚阴寒内生，阳气留于胃肠，津液不布。
实秘：饮食不节——胃中积热——燥热内结，肝气郁滞——肝郁乘脾——津液不布，肝郁化火——郁火伤津，素体阳盛——胃热偏盛。（四）病位：主要是大肠。新病多与肺胃有关，久病责之肝肾。各脏腑之间相互影响。（五）病理转化：
虚实之间的转化。
实证：胃中积热、肝郁化火、素体阳盛——伤津耗液——虚秘（阴虚）
虚证：余热伤阴、气血亏虚、年老体弱、素体阳虚——阴亏肠道失濡，血虚肠燥，阳虚阴凝——大便秘结于内，可见腹胀满、疼痛等。
兹将本病的病因病机图示如下：饮食不当情志不畅素体病后燥热气郁虚弱实证气血阴阳诸虚肺肝胃肾功能失调虚证胃肠燥热气机阻滞寒凝气滞气虚血亏阴津不足阳虚寒凝大肠传导功能失调便秘临证思路抓住主诉：大便秘结或排便不畅，即大便次数减少，间隔时间延长，多数便秘者经常三五日才大便一次，甚或半月余不见排便。有些便秘者虽排便时间间隔正常，但便干难排。亦有粪质不干硬，但排便无力，排出不畅。询问病史：认真询问病人的饮食习惯，生活习惯，排便习惯及其它病史，以明辨便秘原因。确定病性：便秘首当辨明虚实，属虚还是虚实挟杂。一般病程短，病情轻者，多属实；体质弱，病程长者，多属虚。而多数便秘者属虚实挟杂，因此，进一步辨明属何腑，何脏，在气，在血十分重要。疑难点思考久病之人，切不可图一时之快，滥用硝黄之类苦寒攻下之品，进一步损伤正气。因先天禀赋原因而致便秘者，治疗困难，可用丸药缓缓图之。对久病体弱之人，应注意在治疗便秘之时，同时纠正其阴阳的偏盛偏衰，以奏全功。对于积聚所致肠道阻塞而致的便秘，应尽早、明确诊断，以防恶变。
三、辨证施治
（一）诊断与鉴别诊断
1、诊断依据（1）粪质干结，排出艰难。（2）排便周期延长（3）排便时间延长（4）伴随症：浊阴不降、口臭、腹痛、头昏、食欲减退等（5）检查：直肠镜、结肠镜2、鉴别诊断便秘久者右下腹可扪及条索状包块，为粪块所致，须与积聚鉴别。粪块推之可移动，通下后即消失。积聚推之不移，通下后不消失。实验室检查（二）辨证要点
虚秘实秘粪质不甚干结干燥坚如羊屎排便情况欲排不出，排出不畅排出艰难触诊腹胀喜按腹胀拒按舌苔苔少，舌红少津苔黄厚或腻脉细弱滑实发病年龄年老年轻伴随症阴阳气血亏虚实之象阳热亢盛之象阴寒内盛之象
（三）治则与治法总的治则；补虚泻实基本治法：通下具体治法：实证：清热润肠通便、顺气导滞虚秘：益气养血、温通开结（四）分型论治
（一）实秘1、热秘特点：大便周期、排便时间延长，大便干结难下。主症：腹胀痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。病机：胃肠积热，耗伤津液，肠道失润，大肠传导失职。胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠胃积热，耗伤津液，则大便干结。热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故见口干，口臭。热积肠胃，腑气不通，故腹胀腹痛。身热面赤，亦为阳明热盛之候。热移膀胱，则小便短赤。苔黄燥为热已伤津化燥，脉滑数为里实之征。治法：泻热导滞润肠通便方药：麻子仁丸用枳实、大黄、厚朴——泄胃肠之燥热，麻仁、杏仁、白蜜——润肠通便，芍药——养阴和营若津液已伤，可加生地，玄参，麦冬以滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁，苏子，黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮，便血，可加槐花，地榆以清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。2、气秘特征：排便时间延长，欲便不出。一般：胸胁胀满，嗳气，腹胀痛，矢气后减轻，苔薄，脉弦。病机：情志失和，口干郁结，失于疏泄，肠道传导失职。情志失和，肝脾之气郁结，导致传导失常，故大便秘结，欲便不得。腑气不通，则气不下行而上逆，故嗳气频作，胸胁痞满。糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀痛。肠胃气阻，则脾气不运，故纳食减少。苔薄腻，脉弦，为肝脾不和，内有湿滞之象。治法：顺气导滞方药：六磨汤木香、乌药、沉香，顺气开郁。大黄、枳实、槟榔通下行滞。（1）气郁化火见口干口苦，心烦易怒，面目红赤，加山枝、黄芩、龙胆草活肝泻火，或改用更衣丸。（2）见恶心呕吐，纳差腹胀，加代赭石、半夏、陈皮降逆和胃。（3）腹胀痛，加青皮、莱菔子，加强理气止痛。（4）若七情郁结，忧郁少言者，加白芍，柴胡，合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花，赤芍，桃仁等活血化瘀。3冷秘：
特点：大便艰涩不畅，排便时间延长。主症：腹胀拘急，手足不温，呃逆呕吐，苔白，脉弦。治法：温里散寒，通便止痛。方药：温脾汤合半硫丸附子、人参、甘草、干姜、大黄温里泻下，用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者；半硫丸：半夏、硫黄温里，适用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者。若便秘腹痛者，可加枳实，厚朴，木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温者，加高良姜，小茴香增散寒之力。（二）虚秘
1、气虚特点：虽有便意，排出艰难，用力努挣则汗出短气，粪质不干。一般：汗出短气，便后疲乏无力，面色少华，舌淡苔薄，脉弱。病机：脾气虚弱，传导无力。气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不干硬。肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气。脾虚则健运无权，化源不足，故面色皓白，神疲气怯。舌淡苔薄，脉虚，便后疲乏，均属气虚之象。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁，白蜜润肠通便；陈皮理气。若乏力汗出者，可加白术，党参助补中益气；若排便坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽，砂仁以和胃消导。2、血虚特点：排便时间延长，排便周期不甚延长，大便干燥。一般：头昏心慌，面色无华，唇甲色淡，舌淡脉细。病机：血虚津少，肠道失濡，传导失职。血虚津少，不能下润大肠，故大便秘结。血虚不能上荣，故面色无华。心失所养则悸。血虚不能滋养于脑，故头晕目眩。唇舌淡，脉细涩，均为阴血不足之象。治法：养血润燥方药：《尊生》润肠丸生地、当归、麻仁、桃仁，滋阴养血，润肠通便。枳壳，导气下行。见口干咽燥，五心烦热，舌红少津等阴虚内生之象，加麦冬、玄参、生首乌，滋阴润肠。若面白，眩晕甚，加玄参，何首乌，枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母，胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润肠通便。3、阴虚
特征：大便干结如羊屎兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。病机：阴津不足，肠失濡润治法：滋阴通便方药：增液汤：玄参、麦冬、生地滋阴增液，润肠通便。加油当归，石斛，沙参滋阴养血，润肠通便。若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药，玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁，柏子仁，瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。4、阳虚特征：排便时间延长，大便艰涩，排出困难。主症：腹中冷痛，喜温喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱。病机：阳气虚弱，阴寒内生，肠道传导失职。阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷。阳虚温煦无权，故四肢不温，腰膝酸冷，小便清长。面色皓白舌淡苔白，脉沉迟，均为阳虚内寒之象。治法：温阳通便方药：济川煎用肉苁蓉温阳通便，当归养血润肠，升麻升清降浊，肉桂温阳散寒，牛膝引药下行。如阴寒之气凝滞，阳虚不明显可用附子、干姜、厚朴、大黄、甘草，配伍治疗，温中散寒，行滞通便。（五）其他疗法：简便，疗效快。1、生大黄6克，开水泡服，2、番泻叶6克，开水泡服，3~6小时即通便，用于热秘。3、黑芝麻60克，蜂蜜调食，日1~2次，4、生首乌20克，煎服1日一次，5、当归15克，火麻仁15克，水煎日一次，6、白木耳5克，水煎加白砂糖，1日2~3次，用于阴伤，血虚，肠燥便秘，老年人尤其适用。（六）预防：养成良好的饮食习惯及排便结语1、便秘是指大便秘结不通，排便周期延长，或大便艰涩不畅为特征的病证。2、便秘的病因是多方面的，有饮食不节，情志失调，病后体虚，素体阳盛或阳虚。基本的病理是大肠传导失常，粪便在肠道内停留时间过长，排出不下，但有寒热虚实病理性质的不同，其中属实秘者，有热结、气滞。属虚秘者有气虚、血虚、阳虚。3、便秘的治疗原则是通下、通便。临证根据不同的病因病机及临床证候，采用不同的治疗方法，如属热结者清热通腑，用麻仁丸。气滞者，行气导滞，用之磨汤。气虚者益气润肠用黄芪汤，血虚者养血润燥，用润肠丸。阳虚者，温阳通便，用济川煎。在临床上，以上各种类型的便秘可以单独出现，又可相兼并见。各种治法，则随证灵活运用。4、在治疗的同时，嘱咐患者养成良好的饮食及排便习惯，提高疗效。思考题：什么是便秘？其病因病机是什么？便秘的辨证要点及治疗原则是什么？实秘与虚秘如何辨证施治？病案：石××，男，63岁，农民。多年来，大便干燥秘结，近一年加重，3日至7日一行，纳差，精神衰弱，懒于言语，小便黄，舌淡红苔薄白，脉沉无力。补气养血，润肠通便党参15g，山药15g，当归10g，白芍10g，火麻仁15g，桃仁10g，杏仁10g，酸枣仁10g，厚朴10g，枳实10g，陈皮10g，神曲10g，谷芽15g。
病案二某，男，71岁。腹胀不安，时或欲呕，一周未解大便，饮食不下，舌质红，苔灰黄，脉滑数。处方：玄参15克生地20克麦冬15克麻子仁15克瓜蒌仁15克桃仁15克赤芍15克枳实10克厚朴10克杏仁10克干姜9克大黄10克甘草10克玄明粉20克谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞
弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0
永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:
形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）
MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证
体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇
预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)
手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染
指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．切口浅层有脓性分泌物
2．切口浅层分泌物培养出细菌
3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
4．由外科医师诊断为切口浅部SSI
注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染
指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
1.切口深部流出脓液
2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿
4.外科医师诊断为切口深部感染
注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官/腔隙感染
★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：
腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染
——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）
（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防
在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗
在污染细菌接触宿主手术部位后给药
防患于未然六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用122预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用123需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学
手术过程
012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用129术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变
手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用Antibioticsinclot
手术过程
血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用131ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)
5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好133六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或
(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；
(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或
(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或
B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法
——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%
脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%
术前24小时内 7.1%
术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%
前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE
