经阴道宫颈环扎术（transvaginal cervical cerclage，TVCC）是经阴道施行宫颈环扎的术式，是宫颈环扎的主流技术。1902年第一例宫颈环扎术问世，当时只用于有妊娠中期流产和自然早产史，可疑宫颈功能不全的患者。从20世纪60年代开始，宫颈环扎术的适应证拓展到有妊娠中期流产和自然早产高危因素者，例如多胎妊娠、子宫畸形、子宫颈创伤，如宫颈锥切和有扩张宫颈管的手术史者，以及超声检查宫颈短的孕妇。1955年由Shirodkar提出经阴道Shirodkar宫颈环扎的术式为高位环扎，它需要游离膀胱，经阴道用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，手术在妊娠12～16周进行。1957年，MacDonald改良了Shirodkar的方法，目前临床常用的术式主要为Shirodkar术式、McDonald术式、经阴道子宫峡部环扎术。其中McDonald术式因操作简单、效果可靠、创伤小、易于拆除，一直是临床上应用最为广泛的术式。

随着临床经验的积累，对经典McDonald术式的不断改良演变出了多种缝扎方法，如U形缝扎、荷包缝合、梅花缝合、双U形加固缝合、双重宫颈环扎法等。采用的缝合材料有丝线（7号或10号）或医用涤纶编织线（1-0），可用单根，也可用双根，甚至用3根10号丝线编织成线带，此外还可应用聚丙烯环扎带和网带等。手术体位采用膀胱截石位，麻醉可选择局部麻醉、区域麻醉、全身麻醉和无麻醉等不同方法。

手术分类

手术适应证

手术禁忌证

手术方法

Shirodkar术式是1955年由Shirodkar提出的，手术需打开阴道黏膜，游离和上推膀胱和直肠，缝合位置尽量靠近宫颈内口水平，为高位环扎（图6-0-1）。

手术步骤

（1）常规麻醉消毒后暴露阴道和宫颈，在阴道前穹窿膀胱反折处横向切开阴道黏膜，上推膀胱至宫颈内口水平以上。

（2）同法水平切开阴道后穹窿，将直肠和直肠子宫陷凹腹膜向上推移。

（3）用卵圆钳将宫颈前后唇向外牵拉，从宫颈前壁切口一侧靠近宫颈内口水平在宫颈与阴道壁之间的间隙内由前向后进针，再从对侧由后向前进针，达宫颈前壁。

（4）环扎线的两端在宫颈前方拉紧并打结。术者左手示指探入宫颈管内协助判断缝线拉紧程度，松紧度以宫颈内口能容１小指尖（5～10mm）为度。环扎线间断缝合于子宫下段表面纤维组织内，以固定环扎线。

（5）连续缝合阴道黏膜切口并包埋线结（图6-0-2）。

图6-0-1  Shirodkar宫颈环扎术

图6-0-2  Shirodkar宫颈环扎术

A.横向切开宫颈前唇的阴道黏膜，上推膀胱；B.从切开的黏膜下由前向后进针；C.从黏膜下由后向前出针；D.连续缝合黏膜并包埋环扎带线结

术式评价

（1）环扎材料：Shirodkar最初施行环扎术时用动脉瘤针穿上筋膜带缝合宫颈。此后采用的缝合材料有不可吸收粗丝线、医用编织缝合线、聚丙烯环扎带等。目前临床常用的为单股或多股编织缝线，或者5mm宽的聚丙烯环扎带（Mersilene带）（两端带针聚丙烯环扎带）（图6-0-3）。

（2）优缺点：Shirodkar术式缝扎宫颈位置较高，缝扎后仍能保证足够的宫颈长度，适合宫颈长度偏短的患者，手术成功率高；手术缝线或环扎带都要包埋在阴道创面下方，阴道无缝线或环扎带暴露，减少了阴道感染的概率。不足之处是手术较复杂，易造成周围脏器损伤，手术时间长，出血多，缝扎线在阴道黏膜下，不易拆除，增加了剖宫产的比率。

术式改良

针对Shirodkar环扎术的优缺点，许多学者尝试了各种改良术式，既保证缝扎的足够高度，又解决环扎带取出困难的问题。例如，1986年Druzin和Berkely描述的用弯Allis钳钳夹宫颈侧方阴道黏膜并向外侧牵拉，以暴露宫颈侧壁和阴道黏膜之间的间隙，从而使Mersilene环扎带更加简单、准确地从此间隙内穿过。阴道前壁黏膜创面常规缝合关闭，后壁创面开放留置，以便于临产前取出环扎带。1989年，日本的Tsuji和Watanabe采用“双缝合”“辅助套环”改良Shirodkar术式，应用于31位孕妇，所有病例都保证了高位缝扎，且在分娩前成功取出环扎带。1990年，Caspi等报道了一种更加简单的术式，此术式仅打开前穹窿的阴道壁，上推膀胱，暴露宫颈内口水平宫颈前壁。用0.6mm的单股尼龙丝线接近宫颈内口水平在宫颈两侧壁自前向后进针，自后穹窿处穿出阴道黏膜，并在此处打结。此种方法更易于临产前取出环扎线。2014年，国内吕亚淑等用Mersilene带施行了与Caspi等报道的术式相近的环扎术，临床效果满意。

1959年，Wurm报道了一种改良术式，称为Wurm术式（图6-0-4）。手术在宫颈内口水平用3号不可吸收丝线对宫颈进行“褥式”缝合。自宫颈12点处进针，6点处出针，然后回缝至12点处。然后褥式缝合自3点处进针，9点处出针，然后回缝至3点处。缝线间隔1cm，在宫颈12、3、6、9点处四个方向使宫颈出口和缝合加固部位分离出来。然后用宫颈管内示指协助判断缝线打结松紧度。

2008年，沈文捷等报道了一种改良术式，同样只需打开前穹窿的阴道壁，上推膀胱至宫颈内口上0.5cm。用大圆针双10号丝线自宫颈黏膜切口左侧端进针，5点处出针，宫颈前唇线尾套入2cm长硅胶管，再自宫颈黏膜切口右侧端进针，7点处出针。同法用另双10号丝线在稍上水平自宫颈黏膜切口外相当于宫颈2点处进针，10点处出针，宫颈2点处线尾套入硅胶管，再自宫颈4点处进针，8点处出针。2处线尾套入2cm长硅胶管后同时打结，形成“#”缝扎，线结位于宫颈7、8点处。

图6-0-3  Mersilene宫颈环扎带

图6-0-4  “Wurm”术式

McDonald术式是由Shirodkar术式改良而来。此术式不切开阴道黏膜，不游离膀胱，不打开后穹窿，经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧（图6-0-5、6-0-6）。

手术方法

（1）卵圆钳轻夹宫颈作牵引，采用单丝线（聚丙烯）或聚酯纤维缝合线（Mersilene），在宫颈与阴道交界处，尽量靠近宫颈内口水平，从11～12点方向开始进针，进入至少2/3以上肌层，不可穿透宫颈黏膜，在9～10点处出针，逆时针环形缝合宫颈4～5针，最后从1点处出针。注意避开3点处和9点处的血管丛，环绕宫颈形成荷包缝合。

（2）术者左手示指探入宫颈管内协助判断缝线拉紧程度。拉紧缝线，松紧度以宫颈内口能容１小指尖（5～10mm）为度，过松起不到紧缩作用，易发生胎膜膨出而流产，过紧则影响宫颈管组织的血运。在阴道前穹窿处打结，留尾线2～3cm便于拆线。

图6-0-5  McDonald宫颈环扎术

图6-0-6  McDonald宫颈环扎术

A.于靠近宫颈内口水平自宫颈11点处进针；B.环绕宫颈逆时针缝合4～5针，在1点处出针；C.将环绕宫颈的缝线收紧，在阴道前穹窿处打结；D.将环绕宫颈的缝线收紧使宫颈管缩小至直径5～10mm

术式评价

与Shirodkar法相比，McDonald法无需切开任何组织，损伤小，没有完全包埋缝线，而是用不可吸收线（如Mersilene）穿过宫颈实质，方法简单，手术时间短，易于拆除，即使是宫颈退缩或胎膜突出，也可以使用。其明显的缺点是宫颈环扎部位常达不到宫颈内口的高度，而是缝扎在宫颈的中上段，所以不适用于宫颈过短或缺失的患者；暴露的缝合线作为异物留置阴道内，可导致阴道感染、绒毛膜羊膜炎而发生早产。

临床研究的结果发现，McDonald法和Shirodkar法的效果相似，两种术式的风险、难易程度及术后并发症发生率均较小，不需要特殊设备和培训，临床医师易于掌握，近60多年来临床应用十分广泛。由于McDonald法简单且应用灵活，适用于大多数需要宫颈环扎的患者，故更受到临床医师的欢迎。

2019年，埃及Atia等研究McDonald环扎结位置对不同产妇及新生儿结局的影响。2010年5月1日——2017年9月31日期间进行预防性McDonald环扎术的单胎妊娠妇女，306例前面打结（A组）和244例后面打结（B组）。分娩时胎龄、出生率、环扎后宫颈长度、阴道炎症状、尿路感染、拆除环扎带困难和宫颈撕裂伤等两组无差异。同样，研究的新生儿结局，包括带回家的婴儿、新生儿入住重症监护病房、呼吸窘迫综合征和新生儿败血症，均无统计学差异。前、后打结环扎术两组的足月分娩率无统计学差异。可见在McDonald宫颈环扎术中，在前面或后面定位打结，对研究的产妇和新生儿结局没有显著影响。

术式改良

McDonald手术已是成熟且经典术式，对防治妊娠中期、晚期流产和早产具有重要的临床实用价值。但是对于McDonald术式是否足以使宫颈承受孕期逐渐增加的胎儿及其附属物的重量仍有争议。一些学者认为需要加固缝合才能达到预防晚期流产及早产的目的。临床上也演变出多种改良术式，如U形缝扎、梅花缝合、U形加固手术及双U形缝合等。早在1968年，Hofmeister等就报道了宫颈双重环扎。不过最初的双重缝合第二针缝扎在第一根缝线之外，宫颈的外1/3处。甚至有学者缝合关闭宫颈外口。Berghella等分析医学文献数据，并未发现在McDonald术的基础上做额外的缝合对于加固宫颈有益处，因此不建议加固缝合。但是在第一针缝扎不满意或位置过低时可考虑再缝扎一针，此时可向外牵拉第一根缝线，在第一根缝线上方接近宫颈内口水平缝扎第二根缝线。

国内学者也报道了许多改良的缝合技术，最常采用的是“U”字缝合法，手术方法为在宫颈阴道黏膜交界处从11点进针，7点出针，套一段橡皮管，约长0.5～1cm，以避免丝线嵌入宫颈组织；再从5点方向进针，1点出针，套橡皮管，在宫颈前方打结。李高珍等报道对宫颈功能不全患者采用宫颈U形缝合，术后34例患者均成功妊娠至足月后拆除缝线成功分娩。张晓红和邢爱芳等人的研究也得出类似结论。2000年冯秀银和许玉阁、2007年郭敏和苑海报道了倒“U”字缝合术，手术自宫颈4点处进针、2点出针，套塑料管后向10点进针、8点出针，再套塑料管后在宫颈后方打结。2014年王亚男等报道了双“C”宫颈环扎术，手术应用Mersilene环扎带，于宫颈２点方向垂直进针，穿透肌层于４点位置出针，于对侧宫颈９点处打结。第二条环扎带自宫颈10点方向垂直进针，穿透肌层从8点方向出针，于3点位置打结，并留置足够长度的环扎带，以便日后便于拆除。

Golfier术式

因为Shirodkar和McDonald及其改良术式不适合宫颈过短、严重损伤，以及曾行阴式环扎失败的妇女，故Benson和Durfee报道了开腹子宫峡部环扎术。但是开腹手术相关并发症的发生限制了其应用。2001年，Golfier等报道了经阴道子宫峡部环扎术，以证明经阴道途径也可以同开腹一样施行子宫峡部的环扎。手术于妊娠前或妊娠12周时施行，环扎线置于主韧带和宫骶韧带之上、子宫动脉内下方。共有20例患者成功施行了手术且无并发症发生。对于既往有流产或早产史且曾行环扎术失败的患者，手术后活胎率从术前的18%提高到79%。手术步骤如下：

（1）打开前穹窿阴道壁，剪刀分离膀胱阴道间隙，用阴道拉钩钝性推离膀胱和输尿管。同法打开后穹窿阴道壁，剪刀分离进入直肠子宫陷凹，阴道拉钩置于间隙内。

（2）术者左手示指探入患者左侧直肠子宫陷凹，右手示指探入患者左侧膀胱阴道间隙，两手示指相聚探触左侧宫旁组织。在主韧带上方可触及向上进入子宫体的子宫动脉。用德尚氏针（Deschamps needle）在主韧带和宫骶韧带之上，子宫动脉的内下方，子宫峡部左侧自前向后穿刺，然后将缝扎线导入德尚氏针并退回子宫前方。同法穿刺子宫峡部右侧，将缝扎线导入子宫后方，在宫颈后壁结扎打结。

（3）阴道前壁创面用4号可吸收缝线连续缝合关闭，同法缝合直肠子宫陷凹的腹膜，并间断缝合阴道后壁创面。术后患者需行剖宫产结束妊娠。

Deffieux术式

Deffieux等在2006年报道了应用网带行经阴道宫颈峡部环扎术，以预防高危患者（既往有孕中期流产史，且此次阴式环扎失败，或宫颈阴道部缺失者）发生早产。手术相对传统TVCC困难，需由有经验的医师来完成。所有手术皆在妊娠早期（孕12～16周）施行，采用局部麻醉。术后需行剖宫产结束分娩。2017年，Neveu对既往McDonald术式失败的宫颈功能不全的患者采用Deffieux的方法在孕早期施术，29例患者超过24周的活产率为96.3%。手术步骤为：

（1）在宫颈阴道连接部打开阴道前壁，钝性分离宫颈前壁组织，上推膀胱，达子宫峡部水平。同法打开后穹窿阴道壁，钝性分离至子宫峡部水平。剪刀打开直肠子宫陷凹，置阴道拉钩暴露两侧宫骶韧带。

（2）探触宫骶韧带和子宫动脉。将无弹性单丝聚丙烯网带连接2个不锈钢针，导引网带放置于双侧宫骶韧带上方，子宫动脉下方。最初作者应用的是UraTape网带（法国），后来应用I-STOP网带（法国）（图6-0-7）。

（3）拉紧网带，用3-0不可吸收聚丙烯线将网带缝于子宫峡部。用2-0可吸收缝线缝合腹膜和阴道创口。

图6-0-7  用于子宫峡部环扎的I-STOP网带

张松英术式

2014年，国内的张松英等报道了一种妊娠前经阴道子宫峡部环扎手术，手术操作简便，具有与开腹环扎手术相似的疗效。适用于宫颈阴道段发育正常、发育不良或宫颈已部分切除的患者。手术步骤为：

（1）于拟切开处宫颈前后壁注射1︰10稀释的垂体后叶素3U以减少出血。

（2）用鼠齿钳钳夹牵引宫颈前后唇，在宫颈阴道部前后壁距宫颈外口约1.5cm处做横向切口，前壁上推膀胱至子宫膀胱反折腹膜线峡部附着处，后壁上推至宫骶韧带峡部附着处。

（3）将3根10号丝线编织成线带，环绕宫颈进行缝扎。缝扎前壁时高度贴近反折线，缝扎侧壁时避开子宫动脉下行支穿过宫颈侧壁，缝扎后壁时在宫骶韧带附着处峡部高度，共缝3针，于宫颈前壁1～2点处打结，线带尾留5cm左右，包埋于创面下方并做记录，以备拆线。前后壁创面用2-0可吸收线间断缝合。

新式Shirodkor环扎术

2018年，宋梅英等报道新式Shirodkor环扎术，宫颈阴道前壁黏膜环形切开长约2～3cm，紧贴宫颈向上分离膀胱，后壁不切开，相当于宫颈内口处，采用大圆针（如宫颈坚韧可改用皮针）10号丝线缝合，自12点开始沿顺时针至少应进入2/3以上肌层深度，不穿透黏膜,环形荷包式绕宫颈缝合1圈，然后于宫颈前方打结，再于原进针上方约0.5cm处同法处理1圈加固，使宫颈内口缩小；于宫颈外口处自前唇进针，自子宫颈后唇穿出，行双“8”字缝合，共4针。将所有线头露于阴道内尾线长约2～3cm，以便拆线。术前、术后口服地屈孕酮10mg/次，每日2次，以降低子宫的敏感性，抬高床尾卧床，减轻宫颈压力，术后绝对卧床休息，保持外阴清洁,保持大便通畅，每天静脉滴注硫酸镁4～5天，持续导尿3～5天，使用预防性抗生素3～5天。2008年1月～2013年8月收治的83例诊断为单胎宫颈功能不全患者，于孕（15.40±1.68）周进行新式Shirodkor环扎术，结果活产77例（92.8%），效果很好。

经阴道简易宫颈环扎术

2018年，黄贤梅与胡莉琴共同报道经阴道简易宫颈环扎术，2014年1月～2017年12月就诊并诊断的22例宫颈功能不全患者中，16例于孕14～18周行选择性经阴道简易宫颈环扎术，6例于孕23～29周行紧急性经阴道简易宫颈环扎术。手术方法：不切开阴道黏膜，用双层7号不可吸收丝线或单层10号丝线减张缝合，准备6号新生儿导尿管，管径约2mm，剪下4小段长约1cm的管芯备用，暴露宫颈穹窿，靠近宫颈阴道穹窿处用双7号丝线减张均匀缝合，进针深度约为宫颈肌层1/2，不宜过浅，避免穿透宫颈黏膜层，从宫颈2点进针，1点出针，缝线套上备用管芯，依次再从11点进针，10点出针后套上管芯；从8点进针，7点出针，套上管芯；从5点进针，4点出针套上管芯后与2点进针处缝线打结，打结松紧度以内口容4号扩宫器为度。手术时间为5～20分钟，均无胎膜破裂等并发症。19例随访至分娩，成功14例，失败5例，成功患者选择性经阴道简易宫颈环扎术占比92.9%，延迟孕周4～21周。明显高于失败患者的20%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。认为经阴道简易宫颈环扎术治疗宫颈功能不全患者，方法简易，可有效预防缝线嵌入宫颈肌层，易于拆除，能够避免患者早产，改善患者的妊娠结局。

妊娠24周前出现的无痛性宫颈扩张和羊膜囊脱出需行紧急（或援救性）宫颈环扎术。手术过程中需将脱出的羊膜囊送回宫腔。很早以前就有用海绵钳钳夹浸湿的纱球将脱出的妊娠囊经宫颈推回宫腔的报道。还有报道可用充盈膀胱的方法或行羊水减量术使羊膜囊回位或压力降低，但是这两种方法的效果欠佳。近年来，各种新型技术和器械得到开发和临床应用，如Metreurynter球囊、橡胶球、单凹球囊（uniconcave balloon）等。手术需与紧急环扎术配合进行。

应用Metreurynter球囊

2008年，Kanai等报道了Metreurynter球囊（图6-0-8）应用于妊娠中期紧急宫颈环扎术。具体手术步骤如下：

（1）当羊膜囊脱出至阴道内，无法显露宫颈时，可先行充盈膀胱技术，如无效再行羊水穿刺减量术。Kanai等认为，妊娠22～24周时，抽吸250～300ml羊水可减轻阴道内羊膜的张力。收集的羊水可送细菌培养，以检出宫内感染的致病菌。

（2）当羊膜囊压力降低后，可尝试用Metreurynter球囊将羊膜囊送回。当可见部分宫颈时，用无损伤钳轻柔钳夹并牵拉宫颈。推回羊膜囊，至可钳夹宫颈上、下、左、右四点，完全暴露宫颈。

（3）为避免羊膜囊再次脱出和预防逆行性感染，Kanai等建议二层环扎。第一次用McDonald方法。环扎结束时，Metreurynter杆和球囊保持在宫颈管内的环扎带上方。环扎带暂时打一个结。

（4）然后行Shirodkar术式。缝扎结束时，术者和助手同时分别对Shirodkar术和McDonald术的线带打结。此时第二助手缓慢抽出Metreurynter球囊内的生理盐水，然后取出Metreurynter杆。同时2个线带的带结进一步打紧。

应用单凹陷球囊

2015年，Son等报道应用一种单凹球囊辅助紧急宫颈环扎术（图6-0-9）。球囊前端为一凹陷，使球囊表面的形状类似红细胞或者甜甜圈，以使球囊与胎膜有最大的接触面积，可以安全、有效地将胎膜推回子宫腔，又减少羊膜囊破裂的可能性。此器械导杆上有厘米刻度，可以提示插入深度。手术步骤如下（图6-0-10）：

（1）先行超声监导下经腹羊水穿刺减量术以减少羊水量。

（2）用2个无损伤钳钳夹并牵拉宫颈，充分扩张的单凹球囊轻柔地将羊膜囊推回宫腔。

（3）羊膜囊回位至宫腔后，尽可能接近宫颈内口施行McDonald术式。

（4）释放球囊内气体，缓慢退出导杆，同时打紧荷包缝合的缝线。

（5）其他手术步骤同前。

应用Arabin子宫托

2019年，俄罗斯Barinov教授等在两个医疗中心为有宫颈功能不全高危因素的患者行预防性治疗，高危因素包括绒毛膜/胎盘早剥、宫颈功能不全、子宫肌瘤生长大、多次自然怀孕失败史、既往分娩宫颈撕裂和此次妊娠期糖尿病等。回顾两中心240例患者，其中161例于孕14～24周放Arabin子宫托，79例于孕期宫颈环扎。两组均予阴道孕酮200mg/d，至34周。研究表明，宫颈环扎术最适合有产科并发症史、宫颈长度＜15mm、峡部子宫肌瘤较大的患者。Arabin子宫托的使用使早产率减少了4/7。2021年，美国Dom等指出子宫托对短子宫颈和有早产危险的患者可能有益。2020年，美国Agudelo等系统复习和荟萃分析无症状高危妇女应用子宫托预防早产及不良围产期结局的有效性和安全性，结果认为目前的证据不支持使用子宫托来预防早产或改善短子宫颈单胎或双胎妊娠和未选择的双胎妊娠的围产期结局。

应用宫颈子宫托

2017年，意大利Saccone等检测无症状、宫颈较短（≤2.5cm）的单胎妊娠和既往无自发性早产妇女，使用宫颈子宫托150例与未使用宫颈子宫托150例相比，使用宫颈子宫托组11例（7.3%）妊娠34周以内自然早产，未使用宫颈子宫托组23例（15.3%），妊娠34周以内自然早产，P=0.04，使用宫颈子宫托者妊娠34周以内的发生率更低。

术式评价

（1）紧急环扎术被认为是妊娠中期出现宫颈改变和/或羊膜囊膨出患者延长妊娠的必要手术。术前需排除羊膜腔感染、胎膜破裂、早产、严重出血、胎儿窘迫以及胎儿严重畸形等。

（2）与选择性环扎比较，紧急环扎术的成功率相对较低。术中胎膜容易破裂，尤其当宫颈扩张显著，且胎膜膨出宫颈外时。2020年尉敏龄等报道回顾性研究2014年1月—2018年12月1027例宫颈功能不全患者的临床资料，根据手术时宫颈内口情况分为孕期择期环扎组（511例）和应激环扎组（225例）（另有291例形孕前环扎）。比较不同组别孕妇分娩孕周、足月产率、新生儿体重及存活率。结果显示孕期择期环扎组的分娩孕周、足月产率及新生儿体重均高于孕期应激环扎组。认为经阴道子宫颈峡部环扎术操作简便有效，术后能够显著改善宫颈功能不全患者妊娠结局，孕期择期环扎手术效果优于孕期应激环扎术。

（3）紧急环扎前施行羊膜腔穿刺术不是强制性的，但是有两个好处：①羊水减压，以便于成功环扎，尤其是沙漏形胎膜膨出；②可检出羊膜腔感染。非控制的回顾性分析数据研究建议应用宫缩抑制剂和广谱抗生素。

图6-0-8  Metreurynter球囊

图6-0-9  一种单凹球囊

A.此器械由球囊、导杆和注气瓣膜组成；B.未膨胀的球囊；C.扩张的球囊，外形如红细胞或者甜甜圈