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平滑肌肉瘤 (LMS) 是一种罕见但具有侵袭性的恶性肿瘤，通常与良性平滑肌瘤的外观相似，术前难以区分，子宫切除术方法（子宫次全切除术与全子宫切除术）和组织提取方法（完整与粉碎）的选择会影响 LMS 预后 。因此，术前诊断 LMS 制定适当的手术计划非常重要。子宫内膜取样是术前评估子宫恶性肿瘤最广泛使用的工具 。然而，尽管子宫内膜取样可以检测 90% 以上的上皮性子宫内膜癌，但其对识别 LMS 的预测价值的证据很少。本文研究子宫切除术前子宫内膜取样检测子宫平滑肌肉瘤的有效性，确定与漏诊相关的因素，并比较术前诊断患者与漏诊患者的结果。

排除和纳入标准

• 我们的样本仅限于在子宫切除术前90天内接受子宫内膜取样的LMS患者。 

• 在子宫内膜取样日期之前已诊断为 LMS、在诊断为 LMS 之前患有其他癌症或在子宫切除术后 3 个月以上被诊断为LMS（在子宫内膜取样时可能不存在）的患者是排除。
  

数据分析

• 我们比较了术前诊断为LMS的患者与术后诊断为LMS的患者的特征和结果。分类变量采用卡方检验，连续变量采用Wilcoxon秩和检验。我们进行了多变量回归分析，以检查子宫内膜取样时使用宫腔镜（与未使用宫腔镜相比）与术前诊断LMS的可能性之间的关联，同时调整患者其他和肿瘤特征（年龄、种族/民族、癌症分期、癌症分级、肿瘤大小和症状）。我们对使用宫腔镜检查进行子宫内膜取样的患者和未使用宫腔镜检查进行D&C检查的患者进行了敏感性分析，比较了术前诊断的可能性。

• 使用Kaplan-Meier曲线和对数秩检验比较两组之间的全因死亡率和疾病特异性死亡率。我们使用Cox比例风险模型进一步研究了诊断时间（术前与术后）与死亡率风险之间的关系，同时调整了患者年龄、种族/民族、癌症分期、分级、肿瘤大小和共病数量。比例风险假设采用上确界检验进行评估。

结果

共有 79 名 LMS 患者符合我们的样本资格标准。在这些患者中，60 名 (75.9%) 接受了宫腔镜子宫内膜取样，19 名 (24.1%) 接受了子宫内膜取样而不进行宫腔镜检查。79 例患者中，46 例（58.2%）在子宫切除术前确诊，33 例（41.8%）在子宫切除术当天或之后确诊。

• 在双变量分析中，术后诊断的患者与术前诊断的患者在癌症分期、分级、年龄、出血症状或共病方面没有显著差异。

• 然而，术后诊断的患者的肿瘤比术前诊断的患者肿瘤大（中位数：11cm vs 9cm；p=0.04）。

• 与未行宫腔镜检查的患者相比，通过宫腔镜检查进行子宫内膜取样的患者术前诊断的比例更高。

• 在调整其他患者和肿瘤特征后，子宫内膜取样涉及宫腔镜检查的患者比进行子宫内膜取样无需宫腔镜检查的患者更有可能在术前得到诊断 。

• 局限期患者术前诊断的可能性低于晚期患者。 

• 肿瘤大小超过 11 cm 的患者比肿瘤大小小于 8 cm 的患者术前诊断的可能性更低。

• 所有术前诊断的患者在初次手术时均接受了全子宫/根治性子宫切除术。相比之下，术后诊断的 33 名患者中有 7 名接受了宫颈上子宫切除术 ，其中 3 名后来接受了第二次切除子宫颈或分期的手术。术前确诊患者与术后确诊患者的住院时间无显着差异。

• 与术前诊断的患者相比，术后诊断的患者输血比例更高。

• 术前诊断和术后诊断的女性接受化疗或放疗的比例相似。

• 在调整患者临床风险因素后，全因死亡率和疾病特异性死亡率，术后诊断的患者与术前诊断的患者之间存在显着差异。

样本中 79 名患者的中位总生存期为 50 个月。术前诊断和术后诊断的女性在未经调整的生存率方面没有显着差异。

讨论

即使在调整了其他肿瘤特征后，术前漏诊 LMS 诊断的患者的肿瘤也明显大于术前诊断 LMS 的患者。可能因为存在大肿瘤时对子宫内膜进行充分取

样的难度更大。此外，本实验样本中，大“子宫平滑肌瘤”表现出的流血等症状不明显，导致子宫内膜取样尝试力度小。

术前检测 LMS 可以进行适当的管理并改善患者的手术结果。减低输血的概率，术前遗漏 LMS 的患者中有 21.2% 最终接受了子宫次全切，有些患者需要进行第二次切除宫颈或分期的手术。如果为组织提取而进行分碎术，则子宫次全切除术可能会导致更高的残留疾病风险和疾病的无意传播。并增加术后随访的难度，复发概率，降低术后生活质量

结论

对于接受子宫切除术的 LMS 女性，术前子宫内膜取样在超过 40% 的病例中漏诊了 LMS。然而，使用宫腔镜检查和子宫内膜取样将术前检测的可能性增加了三倍。当对 LMS 的怀疑程度很高时，在术前检查中明智地使用子宫内膜取样和宫腔镜检查和选择全子宫切除术（次全切除术）可能有助于改善患者的预后