翻译：盛炜

关于早产婴儿出生后稳定的话题有很多可以说和可以写的。当然，其中的黄金第一小时的治疗应当是决定预后的相关因素。早产儿从胎儿期到出生后的过渡阶段所必须经历的各种适应性变化的过程，尤其是过程中经历的各种困难情况，都非常容易导致早产儿病情危重。

新生儿的复苏指南对早产儿和足月儿并没有原则上不同的推荐临床操作程序，但是如同足月新生儿的需要复苏的情况在大多数情况下并不出现，早产婴儿的稳定性操作程序也大多数是可预见的，极少是须要在临时通知的情况下进行的。最近的涉及<1500g早产儿的产房管理的大规模临床研究显示，必须要进行胸腔按压的比率低至4%。

下面的文章不会涉及包括胸腔按压在内的全流程复苏措施和方法，但是会着重关注早产婴儿产房管理的四个重要话题。

概述：本章主要涉及下列四个方面的话题

1．新生早产婴儿的体温稳态

-出生后达到体温稳态的正常生理过程

-新生早产婴儿在维持体温稳态方面所面临的问题

-治疗方法

2，新生早产婴儿的代谢问题

-出生后能量代谢的正常生理过程

-新生早产婴儿在能量代谢方面所面临的问题

-治疗方法

3．新生早产婴儿的心血管问题

-出生后正常心血管适应性变化的正常生理过程

-新生早产婴儿在心血管方面所面临的问题

-治疗方法

4．新生早产儿在呼吸方面的问题

-出生后呼吸适应性变化的正常生理过程

-新生早产婴儿在呼吸方面所面临的问题

-治疗方法

5.实例：在我们医院新生早产婴儿的典型产房护理操作

以下正文：

1. 1.新生早产婴儿的体温稳态

出生后达到体温稳态的正常生理过程

出生前，持续受到母体组织温暖的羊水紧密的包裹胎儿，连接胎儿的胎盘也起到热交换器的作用，持续保证胎儿的体温恒定且适宜。出生后这种情况出现的剧烈的变化，新生儿在出生后将会出现严重的热量流失。通过与温度比体温低的物体直接接触造成的热量散失成为热传导。此外如果新生儿周围环境的相对湿度低于100%，水份就会从皮肤表面蒸发从而带走热量，产生热量散失，蒸发导致热量散失的情况甚至也会发生在环境温度高于婴儿身体表面温度时，在环境温度高于37°C时，蒸发产生的热量散失则能够防止体表过热。对流也会带走热量，即空气流动（或者是相对湿度达不到100%，或者是温度低于37°C）通过皮肤变面，扰动了无空气流动时静态包裹在身体表面的湿热空气层。热辐射也会产生热量损失，空气是允许辐射热量通过的，这发生在周围的物体（比如墙壁）的温度低于体表温度/或远离体表时。

人体的体温是由影响热量产生和丧失的机制来调节控制的。代谢率（定义为氧消耗，并对应的产生热量）可以根据需求不同发生变化。出生时储存在肝中的糖原和储存在脂肪组织中的脂肪是新生儿的能量储备。皮下的脂肪组织也能起到有效的隔热作用。婴儿出生后的快速适应机制是由交感神经系统和热保护机制所控制的，比如通过减少靠近身体表面的组织的血液灌注来降低身体表面温度。然而，裸露的新生婴儿是无法保持身体温度的，必须要使用衣服或者包裹物进行包裹来辅助体温稳定过程。新生婴儿不会通过发抖来快速的产生热量。

新生早产婴儿在维持体温稳态方面所面临的问题

早产婴儿的几个方面特征使其更容易丧失体温。物体降温的速度取决于表面-体积比，这对早产婴儿来说尤其不利。热量丧失对应的是体表面积（早产婴儿相对较大），而热量产生则对应体内代谢活跃组织的体积（早产婴儿相对较小）。

新生婴儿用于产生热量的能量储备（脂肪组织或者肝糖原）只有在孕期的较晚阶段才会建立起来，所以早产婴儿的能量储备本身就较少，出生后很快就会用完。此外，早产婴儿身体脂肪组织较少也降低了皮下脂肪组织的隔热效应。同时早产婴儿不成熟的皮肤组织也会持续失去水份，因此通过蒸发散失热量的情况也就根本无法避免。此外，足月新生儿拥有的热量保持机制（比如通过交感控制机制降低皮肤血液灌注）证明是不存在于早产婴儿的。这也是早产婴儿不成熟的证明，因为胎儿是不需要这样的热量保持机制的。

早产儿的低体温和早产儿的死亡率和患病率升高，以及心律失常，包括脑室内出血在内的各种出血，血栓和细菌感染发病率升高是有直接相关关系的，

治疗方法

保持体温稳态相关的治疗措施所依据的基础概念是建立相对理想的，需要能量消耗最小的环境，这样早产婴儿自身的能量就可以用于身体机能的运行和生长。但需要注意的是，早产婴儿所处的环境如果过热也会增加能量消耗，并且产生压力，干扰早产婴儿的生长和发育。

根据世界卫生组织的定义

目标核心体温：       35.5 - 37.5摄氏度

轻度低体温        36.4 - 36.0摄氏度

中度低体温        35.9 - 32.0摄氏度

重度低体温        < 32摄氏度

通过产房的热管理避免热量丧失。重要的措施包括

-提高产房或复苏间的室内温度到（24-26°C）

-预热床垫，避免通过热传导导致热量散失

-出生后立即擦干早产新生儿

-使用塑料薄膜覆盖早产新生儿，避免热对流和蒸发导致的热量散失

-使用辐射保暖台提供热量

使用闭环调节（伺服控制）的方法调节新生儿的体温是较为行之有效且精确的温度控制方法。这种方法是将温度探头置于婴儿躯干的皮肤表面。使用温度探头探测到的温度来控制辐射台所辐射的热量大小，这种内置于辐射保暖台内的伺服控制算法可以让婴儿自己对维持体温所需的额外辐射热量输入大小进行调节。

如果使用手动控制的辐射加热装置，则需要多次测量婴儿的体温并对辐射加热装置的温度进行调节，前提是必须要充分了解所使用的设备。并且需要在入院NICU时，持续进行体温测量，作为产房护理工作的质量控制参数。

1. 2.新生早产婴儿的代谢问题

出生后能量代谢的正常生理过程

代谢方面与产房护理相关的，最重要的要求是保持葡萄糖的水平，这样才能保证代谢活跃的组织的葡萄糖需求能够得到满足。因为脑部使用葡萄糖作为其首要的能量来源，低血糖可能会导致严重的急性脑功能紊乱，以及永久性的脑损伤。在足月时，婴儿已经做好了准备应对脱离母体后的能量供应中断后，到通过食物获取适宜的能量摄入前，这一段时间内的能量供应缺口。为了弥补这段时间的缺口，足月新生儿在肝脏和脂肪储备（比如皮下脂肪组织）中建立起糖原储备。正常胎盘功能情况下，出生后以后，任何人每克肝组织中的的糖原含量永远不会如足月新生儿肝脏中的糖原含量那样高。

出生后，通过脐静脉供给胎儿的的能量供应会突然终止，但是胎儿胰岛素循环仍然在起作用，导致葡萄糖水平降低。定义为低于2.6mmol/L（46mg/dL）的低血糖标准在出生后的头两个小时内出现是完全正常的。随后皮质醇和儿茶酚胺的代偿性激增通过诱导糖原分解作用和葡糖异生作用缓解了这种现象。

新生早产婴儿在能量代谢方面所面临的问题

早产新生儿的出生在各方面都是没有准备好的。肝脏和脂肪组织没有进行能量储备。皮质醇的激增不明显，儿茶酚胺的水平则更低，尤其是剖宫产出生的早产儿。而早产婴儿较高的表面积-体积比，较差的身体保温性能以及相对较大的脑组织体积（脑组织是代谢活跃的组织）导致早产儿公斤体重的能量需求高于足月儿。必须要了解的重要信息是：低血糖所导致的差发育结局是与低血糖事件发生的严重程度，持续的时间和发生的次数直接相关的。

特别需要提到的是，在早产婴儿的体重相对于其孕周来说是太低的情况下，发生低血糖的风险是尤其高的，在这种情况下必须特别注意，要主动的管理措施来维持早产儿体内的葡萄糖稳态。

葡萄糖稳态的主动管理措施

所有出生体重低于1500g的新生儿应当立即马上使用静脉葡萄糖输注治疗。新生儿在出生时和母体的葡萄糖水平一致，因此在进行复苏，或者呼吸稳定时，即出生后的头10分钟内不会出现严重的低血糖。但是，这10分钟过去后，如果没有输注葡萄糖，那么就很有可能出现低血糖。广泛接受的“最佳实践操作”是在极低体重儿出生后的30分钟内输注葡萄糖，但是我们推荐在条件允许的情况下，输注葡萄糖的时间不要超过出生后10分钟。根据最近的研究，输注氨基酸能改善早产儿的代谢情况，因为胎儿代谢大量的氨基酸作为能量来源。我们推荐的操作是在建立静脉通道之后（最佳的是在出生后的10分钟内），立即检查血糖，并且立即开始静脉输液，葡萄糖浓度为100g/L，氨基酸浓度为26g/L，持续保证葡萄糖供应水平为6 g/kg 天；氨基酸供应水平为1.5g/kg 天 （输液速率 2.5ml/kg 小时）。根据或不根据上述方法进行的输注治疗都可能会导致后续出现低血糖或者高血糖的情况，因此无论如何，精确的葡萄糖需求/耐受量必须随后在持续的血糖测量中进行调整确定。所以上文提及的输注量是初始值，精确的葡萄糖输注量应当根据实际的血糖水平进行调节。如果上述描述的输注水平早产儿是可耐受的，我们通常会在出生第一天，数小时后开始静脉输入脂肪（fat）1.5g/kg 天，尝试模仿母体通过脐静脉对胎儿的营养供应。脂肪的输入量和速率是根据胎儿子宫内发育晚期的脂类积聚水平来估算的，也就是在足月时达到体重的16%，这一目标在母体内是通过内源性脂质合成和母体的脂肪传输共同完成的，两种方式贡献各半。

1. 3.   新生早产婴儿的心血管问题

出生后正常心血管适应性变化的正常生理过程

胎儿组织和胎盘形成相互连接的共同单元，在这个共同单元中循环的血液量约为115ml/kg 胎儿体重，其中70ml在胎儿中，而45ml在胎盘中。30%-50%的胎儿心输出量进入了胎盘，同样的胎儿30-50%的静脉回心血流也来自于胎盘。

新生儿的总血容量约为85ml/kg，在早产儿或者相对于其孕周而言体重较轻的新生儿则更高（高达105ml/kg）。导致这些新生儿每公斤体重血容量数值增加的原因很大可能性是因为早产儿皮下脂肪组织较少（这部分的血液灌注比大部分其他组织都要差）。肺打开并完全灌注后的血容量约为20ml/kg。在胎儿期，右心室的心输出量只有10%进入了肺循环，而在出生后很短时间内就达到了100%。

也就是说出生后，肺循环会从体循环那里“偷走”一部分血容量，这部分血容量通常是通过自然分娩时自然发生的，称为“胎盘输注”的现象进行弥补的，也就是脐带和胎盘的血流转回到了新生儿身上，导致新生儿的血容量比胎儿更高。

脐带夹钳夹紧脐带即瞬间阻断了通往胎盘的血流，从而导致了体循环动脉阻力瞬间升高。尤其是当脐带夹钳发生在肺灌注开始前，会导致心输出量降低甚至是心动过缓。同时，脐带的静脉回流也被瞬间阻断，导致心脏前负荷瞬间降低。

哺乳动物在自然分娩的情况下，肺循环灌注的开始时间早于脐带血流完全中断之前。也就是说，在分娩出之后立即钳紧脐带不是自然的状态。

第一口空气吸入后紧接着发生的就是肺血管阻力的突然降低。肺循环血流替代了胎盘静脉回流回到左心房。动脉导管中血流方向的立即反转随即导管的关闭。在出生后的头一周内，肺血管阻力将进一步下降。

肺内羊水会快速的通过分子水泵和钠离子通道作用快速的从气道和肺腺泡中排出。肺内水的总量在20-30ml/kg，这些水份称为血容量的补充应该是很受欢迎的。这一机制和之前提到的“胎盘输注”作用使得从胎儿到新生儿的转换期内，不大可能发生血管内容量的缺少。

新生早产婴儿在心血管方面所面临的问题

在早产婴儿身上，脐带夹闭往往发生在气体大量的进入肺部之前。如前文所述，这会导致左心前负荷突然增加，以及静脉回流减少，随后可能会出现心动过缓以及低心输出量。

通气不足会导致反射性的心动过缓，而这种机制也被认为是一种节省氧消耗的反应机制。如果呼吸是紧要问题，保持低心输出量可能会延长循环持续进行的维持时间。

因为出生后肺血管循环阻力的降低是和进入肺内的空气量直接相关的，进入肺内的空气不足会导致早产婴儿可能会出现维持胎儿循环现象，也就是说在动脉导管处产生右到左的分流。这部分绕过了肺的血液循环就会产生严重的低氧血和高碳酸血，而这种情况又反过来又进一步增加了肺血管循环阻力。因此，在出生后立即保证气体快速的，有效的进入肺内，并持续进行有效的机械通气对新生早产婴儿来说是至关重要的。

治疗措施

关于这一点的重要信息是，新生早产婴儿的循环问题大多数情况下是由呼吸问题导致的，必须用适当的方法进行处理。本文讨论这个问题时不会涉及包括胸外按压在内的全套心肺复苏的具体操作。这些具体操作请参考国际推荐标准（ATS，ERC）。

评估循环状况的方法

测量血压当然是一个重要的方法，但是还可以使用其他的一些评估方法：

皮肤颜色

心率

血压

氧饱和度（氧饱和度是心肺功能作用的结果）

差异性紫绀（DC Differential cyanosis）：

右手的SaO₂高于脚的提示指示从右到左的分流

了解关键重症病人的红细胞压积！

毛细血管复充盈时间

血乳酸/酸中毒代表了厌氧组织代谢情况

NIRS近红外光谱；非常规临床方法；在产房可用。

NIRS监测出的脑缺氧可能预示IVH！

评估血压

正常值

Nuntnarumit et. Al. Clin Perinatol, 1999. 26(4): p. 981-96,

Cunningham S et al.,Early Human Development 1999 Dec;56(2-3):151-65.

应该在产房纠正血压偏差吗？

正常平均血压的正常最低值（根据WHO）是新生儿的周胎龄值。这种方法能够反应早产和低体重婴儿在出生时的正常血压的允许最低值，但是不能够反应出生后第一天内的血压上升情况。

产房内的新生早产婴儿只要是处于正常通气情况下并且心率正常时，通常不会出现动脉血压过低。感染性休克或者大出血时可能会出现动脉血压过低。即使是在全套心肺复苏后血压也通常是正常的。医疗手段可干预和改变血压，产房内出现低血压往往和不良预后有关联，但可能不是直接因果关系。动脉低压和PVL之间的关系尚不确定。早产婴儿从宫内向宫外生命转换的过程中，出现的若干低皮质醇症迹象可能确认了皮质醇治疗措施的正确性。胎龄和出生体重都必须加以考虑。对于体重低于胎龄的婴儿来说，低体重也就是意味着临床上应该接受更低的血压。

荟萃分析的结果并不支持使用预防性扩容

干预措施：下列干预措施认为可以增加血压/稳定循环：

1. 扩容：生理盐水，蛋白质溶液，袋装红细胞，血浆

2. 儿茶酚胺：肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺

3. 其他加压素：精氨酸升压素

4. 其他药物：米立侬（增加心输出量；可能降低体循环血管阻力）

5. 咖啡因

6. 糖皮质激素：皮质醇

关于在产房（或者在早期治疗）中纠正低血压的研究

1. Abstention or intervention for isolated hypotension in the first 3 days of life in extremely preterm infants: Association with short-term outcomes

Durrmeyer et. al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017 Nov;102(6):490-496.

这个前瞻性的，非随机的研究是在法国的60家新生儿病房中进行的，主要结果是存活率和发病率。治疗方法定义为液体推注和/或强心剂和/或皮质醇。

治疗组显示出较高的存活率，没有严重的并发症，严重脑部异常发病率较低。

2. Early blood pressure, anti-hypotensive therapy and outcomes at 18 to 22 month corrected age in extremely preterm infants

Batton et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016 101(3) F201-F206

这个前瞻性的观察研究是在16个美国的新生儿病房中进行的，入组的婴儿都是在23-27孕周之间，治疗方式是：任意扩容或者儿茶酚胺或者氢化可的松治疗。

治疗组在18-22个月时显示较高的死亡率和受损的神经发育结局（尽管血压升高的治疗措施达到了预期目的）。同时观察到在出院前发生的死亡率也较高。

3. Permissivehypotension in the extremely low birthweight infant with signs of good perfusion. Dempsey et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009 94(4):241-244.

在这个回顾研究中，血压过低的定义是平均动脉压（mmHg）低于周胎龄；研究极低体重婴儿在出生后的72小时内，出现低于此定义的低血压情况。

在没有任何临床症状提示组织灌注较差时，不进行任何治疗。

分成3个组

正常血压，无治疗

低血压，但是灌注良好，不治疗（“允许性低血压”）

低血压组织灌注不好，进行治疗

皮肤颜色，心率，毛细血管复充盈时间以及尿量，酸中毒和酸中毒的瞬时变化等都用于评估灌注是否良好。

出生后24小时内的血压值显著较低

血压低于周胎龄标准的婴儿平均体重较低

结果：

- “允许性低血压”和正常血压组的结果同样良好

- 低灌注/治疗组结果最差

总结：出生体重低于1000g的新生儿，如果没有出现组织灌注差的临床症状，以mmHg计量的平均血压低于周胎龄并不是进行治疗的判断依据。

脑部灌注的自动调节

作为防止出现过度灌注或者灌注不足情况的机制，在一定的平均动脉压的范围内，脑部可以通过血管的收缩和舒张（由此调节进入脑部的血流速度）自主调节脑部自身的灌注情况。在早产儿中，这个机制发挥作用的平均动脉压范围是30-40mmHg。病重的患儿可能会失去这种保护机制。pCO₂高于60mmHg的高碳酸血即可导致这个机制失效，使得脑部血流速度完全直接且线性的和血压高低直接相关。

Kayser, J Perinatol 2006 26 279-285

血压/灌注曲线的斜率和 pCO2 相关。pCO2 上升(高碳酸血)导致脑部血流调节机制的丧失，使得脑血流速度和血压
上升呈线性相关关系。pCO2 降低(低碳酸血)则导致灌注降低，即使是在升高血压的情况下也是如此。

延迟脐带夹闭（DCC）：即允许出生后（>1分钟）胎儿胎盘循环向胎儿的血液回流。

出生后立即夹闭脐带（ICC，即在血液充入肺之前）不是自然的过程。Yao（Yao AC et al, Lancet. 1969 Oct 25; 2:871-873）研究足月新生儿在出生后立即进行脐带夹闭导致约30%的胎儿胎盘血容量仍然留在胎盘内，而延迟脐带夹闭60秒则将这个水平降低到20%，而延迟到3-5分钟则将这个水平降低到13%。

总的胎儿胎盘血容量是115ml每公斤体重。输出到婴儿的容量则为：

出生后立即夹闭脐带：       0ml/kg

延迟脐带夹闭 1分钟        11.5ml/kg

延迟脐带夹闭3-5分钟       15ml/kg

由于脐静脉压力很高，在两次子宫收缩之间为40-50mmHg，而子宫收缩时高达100mmHg，所以重力在此时不起到主导作用。所以只要没有提早夹闭脐带，从胎盘往新生儿的主动输注是一定会发生的。

超过15个随机对照研究研究了早产婴儿的脐带延迟夹闭，大多数在高收入国家，这些研究的结果揭示脐带延迟夹闭操作会导致：

出生后四小时出现较高的红血球压积量

发生坏死性小肠结肠炎风险较低

发生脑室内出血风险较低

需要输血的病例下降39%

更高的胆红素峰值浓度

迟发性败血症的发病率较低（证据较弱）

死亡率风险没有差异

WHO（2014）推荐延迟夹闭脐带>1分钟“为了改善母婴健康和营养结果”包括了顺产和剖宫产。这个推荐尤其适用于早产婴儿。当必须要进行正压通气复苏时，脐带应当被夹闭和切断，此时，可以应用脐带挤压作为替代做法。

脐带挤压（UCM）

脐带挤压是主动的朝向胎儿方向挤压脐带（2-4次）迫使血容量在脐带夹闭之前流向胎儿。这种操作可以更快速的迫使血流流向胎儿，并且看起来更利于出生后立即需要进行呼吸机支持的早产婴儿。这种操作主要有两种方法。

1. 1.     完整脐带挤压

抓住未夹闭的脐带并挤压将血液推向婴儿，反复2-4次，随后再夹闭脐带。

1. 2.  切断的脐带挤压

产科医生/助产士在尽量远离新生儿肚脐的位置夹闭脐带。随后朝向婴儿进行脐带挤压，最后在靠近新生儿肚脐的位置再次夹闭脐带。

Dang et al(J Obstet Gynaecol Res 2015 41(6):890-5)等进行的荟萃分析中总结了6个关于早产婴儿脐带挤压对比立即夹闭脐带的比较研究，脐带挤压和较低的输血风险，较低的IVH和NEC发病率相关，死亡率也较低。

Katherial et al(J Pediatr.2017 Dec 7,(17)31446-4)进行的比较研究比较了早产婴儿完整脐带挤压和延迟脐带夹闭操作。长时间随访（18-22个月）对比研究显示延迟脐带夹闭和脐带挤压这两种操作所导致的运动机能，轻度或中度严重神经发育损伤，听觉或视觉损伤，肺疾病发病率和再入院发生率方面没有差别。

完整脐带挤压组在认知和语言综合得分上更好，并且更加少的认知综合得分<85分的情况（4% vs 15%；P=.04）。

1. 4. 新生早产婴儿呼吸方面的问题

2. 
   

出生后呼吸适应性变化的正常生理过程

胎儿的呼吸努力常常发生于胎儿有活动的时间阶段内，但是在睡觉或者在低血氧情况下就完全没有了。早产婴儿和足月婴儿，出生后出现的低血氧情况往往是反过来抑制了，而不是刺激了新生儿的主动呼吸。血液中的pCO₂，噪音，触摸和光照证明是产生主动呼吸的刺激因素。出生后的首次呼吸需要有非常大的力量/很高的压力梯度来打到扩张肺部的目的。在正常情况下，功能残气量会很快的在肺内形成。肺表面活性物质的储存容量在足月新生儿中时达到终其一生的最大峰值，降低肺内用于气体交换部分的表面张力，从而使得通气能够在不需要多大力量的情况下持续进行，并且避免呼气时肺萎陷。

声带充当了呼气时产生气流阻力的作用，阻止气体过快的从肺内流出，通过这样的方法来支持肺的充盈过程。

肺内气体空腔中充盈的液体（30ml/kg）快速的被吸收进入间质组织，随后通过淋巴进入血管内。钠离子通道和水蛋白通道在这个过程中起到了主要作用。

新生早产婴儿在呼吸方面所面临的问题

呼吸系统的发育不成熟常常是新生早产婴儿所面临的最大的问题和挑战。缺乏肺泡组织，缺乏肺表面活性物质，以及早产儿不稳定的胸廓都会阻止正常的呼吸和气体交换。此外，因为没有发育成熟，新生早产婴儿的中枢神经系统产生的呼吸驱动常常是不稳定的，并且应对低氧血刺激产生的呼吸驱动反应都可能是矛盾的。所以呼吸支持是早产婴儿从子宫内向子宫外进行的过渡期中最经常使用的干预措施。

治疗方法

切勿在出生后立即进行气管插管

早产婴儿可以在不插管的正压通气或者CPAP作用下达到稳定状态

在COIN研究（Morley et al. N Engl J Med. 2008; 358(7):700-8）中，610名25-29孕周的呼吸窘迫婴儿随机在出生后5分钟内进行气管插管（通常随后给予肺表面活性物质）或者进行鼻塞式CPAP治疗两组中分配。使用CPAP治疗的组的初始PEEP值通常为8 cmH₂O，并可以升高到10 cmH₂O。在CPAP治疗方法下无法稳定的婴儿就进行气管插管，随后即给予肺表面活性物质，并在随后的治疗过程中采取及早快速拔管策略。研究结果是基于36周时的BPD发生率。

COIN研究的数据结果

SUPPORT研究（Finer et al. N Engl J Med 2010;362:1970-9）将1326名24-28孕周的早产婴儿在其出生后1小时内随机分配到接受鼻塞式CPAP或者插管机械通气两组中，两组均给予肺表面活性物质治疗。鼻塞式CPAP使用的初始PEEP水平为5cmH₂O，此时插管只是用于给予肺表面活性物质之用。

SUPPORT研究的数据结果

虽然SUPPORT研究显示出有67%的病例使用CPAP不能维持其稳定状态，但同时也显示出产房内直接进行CPAP的结果不差于直接插管治疗的结果。Dunn等人进行的研究（Dunn et al. Paediatrics 2011, 128(5): 1069-1076）也有同样的发现。

在美国儿科学会的声明中（Paediatrics2014; 133; 171），这些结果被归纳为下列临床建议：

1. 在出生后立即使用CPAP治疗，并随后选择性的给予肺表面活性物质，可以被考虑作为早产婴儿常规插管并给予预防性或早期给予肺表面活性物质的替代方法。

2. 如果预期呼吸机的呼吸支持是必要的，那么及早给予肺表面活性物质并且快速拔管比延长呼吸支持时间是更为可取的做法。

上面的第二条声明强调了肺表面活性物质治疗的必要性，当时气管插管被认为是给予肺表面活性物质的唯一方法。同样的，无创正压通气也是之后才出现的新事物。

在产房使用鼻塞式（同步）间歇正压通气（nSIPPV）

在使用CPAP时，呼吸做功是由婴儿的呼吸肌肉单独完成的，鼻塞式同步间歇正压通气（nSIPPV）则可以避免新生儿的呼吸肌肉过度疲劳导致的需要重新气管插管的情况出现。呼吸机送气的过程与婴儿的吸气过程保持同步，也就是与婴儿声门打开过程保持同步是非常重要的。

尽管CPAP已经被较为彻底的研究过了，但是nSIPPV则尚未被大规模的多中心研究使用进行和CPAP的直接比较研究。比较小规模的研究，比如Salvo et al (J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Aug 1:1-7) 显示在产房中对极低体重婴儿（VLBW）婴儿使用nSIPPV管理呼吸衰竭问题相较于CPAP而言显著的降低了气管插管的发生率。

一个系统性队列评价研究（Lemyre B et al. Cochrane database Syst Rev. 2016 Dec 15;12）Early nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus early nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm infants.总结了10个有或者没有使用无创呼吸机同步的研究，都是在没有插管的情况下就不会给予肺表面活性物质。NIPPV显示出降低符合呼吸衰竭标准病例出现的风险，降低气管插管的发生率，但是没能够降低慢性肺疾病的发生风险。NIPPV被发现优于NCPAP，且快速产生的胃肠道胀气并未发现是有害的。但是必须要考虑：NCPAP不会造成婴儿的过度通气，而NIPPV则完全有可能。所以必须要密切观察患儿的pCO₂！

肺的持续膨胀操作

曾经有建议说在出生后的早期维持短暂的，最长15秒的机械通气吸气峰压的操作有利于支持肺的快速气体充盈，并在肺内快速形成功能性残气量。这个技术在使用CPAP或者无创（鼻塞式）正压通气时也可以使用。这个操作的科学依据在Foglia EE et al（Foglia EE et al J. Perinatology 2017; 37(11): 1171-9）的文章中进行了充分的归纳总结。简言之就是无证据表明这种操作应当作为日常操作使用。只在其中一个研究中，预防性的使用（合并早期使用CPAP）看起来在避免72小时内的插管方面有好处（Lista et al. Pediatrics. 2015; 135 (2):457-64）。

在产房内对早产婴儿进行通气的选项

1. 复苏球囊/阀系统，虽然复苏球囊和面罩系统仍然是官方足月儿和早产儿通气方法，但是我们不推荐使用此方法，原因是：复苏球囊通气方法中没有有效的PEEP，PIP控制不准确，呼吸节律的控制也很糟糕（吸气/呼气时间控制），有出现内源性PEEP的风险。

2. T组合或一次性T组合：这套系统提供了相当明确的PEEP和PIP的水平，但是呼吸节律（吸气/呼气时间）则是自由控制，同时也是比较糟糕的。且除非安装额外的湿化器，是没有呼吸气体温湿化控制的。

3. 新生儿呼吸机：此设备允许在有创通气和无创通气情况下进行人机同步，呼吸气体也得到了良好的温湿化，明确的PEEP，PIP，吸气/呼气时间；抢救性使用HFOV也是可以的；有潮气量显示（压力控制模式），有容量保证控制选项；也允许进行持续性肺膨胀操作；患儿随后从产房到NICU也不需要再更换设备。

因此，对于<28周的早产婴儿，我们首选新生儿呼吸机在产房内使用以保证最佳的产房护理结果。

连接婴儿和呼吸系统：选择合适的连接方式

主要有几种方式可以连接呼吸机和早产婴儿进行CPAP或鼻塞式正压通气

1. 1.     鼻/口罩是广泛使用的方法。但是这种方法在鼻/口罩不合适的时候很难安装。另外，从技术上讲，也很难同时保证同时做到既给予面罩向下压力以保证密封，又能充分上抬起下巴保持气道打开。
2. 2.     鼻咽管实际上就是常规气管导管通过鼻腔插入3-4cm后使用胶带固定。这样通气压力就是给予在了舌底部的位置，这样一来舌头就不大可能阻塞气道了。在手动堵塞鼻腔和嘴巴的情况下，这种通气方式也可以对呼吸暂停的婴儿进行强制通气。由于气管导管的阻力特性，临床上应当使用能够容易插入鼻腔的最大直径的导管。如果可以选择，应当使用薄壁气管导管，并且考虑截短它。
3. 3.     双管鼻塞和鼻罩是典型的，常用的长时间CPAP或nSIPPV通气使用的连接装置，它的气流阻力一定是小于鼻咽管的，因此应当尽早的使用这种装置，考虑在产房时就把它装上使用。
4. 
   

使用LISA方法给予肺表面活性物质“低损伤肺表面活性物质给予法（LISA）”

避免插管和给予肺表面活性物质两者都是早产儿早期稳定管理的最重要因素，发展LISA方法的最主要初衷就是同时满足这两者的要求。LISA方法可以在nCPAP或nIPPV或nSIPPV在持续进行的过程中通过一根细导管将肺表面活性物质送至气管。在喉镜观察下，将细导管置于气道中，肺表面活性物质在1分钟内给予完毕，给予的同时，喉镜可以直接撤除或者维持原位观察肺表面活性物质是否正确的进入气道。

使用LISA法临床结果分析，考察因素是死亡或者BPD；Foglia EE；J Perinatal 2017, 37(11): 1171-9

尽管在单独的研究中并没有显示出强烈的倾向于LISA法的结果，但是LISA法在荟萃分析中显示出了充分的优势。

主要的策略性目标

在产房对早产婴儿进行通气时需要考虑的是如下因素：

避免高碳酸血，低碳酸血，低氧血和高氧血是至关重要的

此外，还要避免在氧张力和二氧化碳张力之间的剧烈波动

目标SaO₂       85-95%

目标pCO₂       35-50mmHg

在产房中及早开始小心监控pCO₂和SaO₂。

足月和早产新生儿出生后的氧饱和度变化图Dawson et al. Pediatrics 2010,125(6):e1340-7. 图中10分位的位置在图中用红点标识出来了。在早产婴儿的初生稳定过程中达到这个值就是足够的！

同时必须测量并且保持合适的潮气量目标（3-6ml/kg）。

5. 在我的NICU病房中典型的早产新生儿产房护理操作

译者注：作者为德国巴登-符腾堡州施瓦布希地区迪科尼儿童医院新生儿科主任，医学博士，教授Andreas Holzinger。

尽管与什么是最佳的早产婴儿稳定操作相关的许多问题仍然没有结论，但是很多医院都不得不先执行自己既定的计划。下面是我们医院在产房中执行的早产婴儿稳定策略，如26孕周早产儿，供大家讨论参考。

由新生儿科医生和父母进行谈话，无论何时需要，都是必要的。

脐带挤压由产科医生完成（剖宫产时）或由儿科医生完成（自然分娩后），使用的是（距离新生儿）远端脐带夹闭方法。

婴儿置于可开顶盖的暖箱中。擦干婴儿并在暖箱中称重（暖箱内置的称在婴儿第一次放置进入之前就已经定标归零了）

使用听诊法和感受脐带脉搏的方法检查心率

安装ECG，动脉导管前SaO₂和无创血压监测设备。

使用塑料薄膜盖住婴儿，安装皮肤温度传感器，开始使用伺服温度自动控制。

如果有呼吸窘迫:

负压吸引清理口鼻，使用咽管（I.D. 2.5-3mm）插入鼻腔3cm（使用截短的气管导管也可以），使用细的导管/胃管穿入气管导管内腔会帮助气管导管穿出鼻腔。

使用新生儿呼吸机给予30%氧浓度和6cmH₂O的PEEP，同时手动封闭嘴和另一侧鼻孔。

使用呼吸机给予2-3次持续性肺膨胀（PIP 20cmH₂O；每次7秒）

开始进行无创通气；NIPPV 20/6 （“咽部通气”），Ti=0.3s，f=60/min；安装腹部运动触发装置开始进行同步无创通气。通气过程中密切观察胸廓运动，皮肤，心率和SaO₂

PIP，FiO₂根据胸廓运动，SaO₂和呼吸机流速/容量显示等进行调节。如果孩子的自主呼吸频率可靠，则使用辅助控制模式（A/C），此时把呼吸机的设置频率调低（40-50次/分钟）。

静脉通道通常在出生后的5-10分钟内建立（通过左手手背）；

葡萄糖/氨基酸          6g/1.5g/kg/天 （2.5ml/小时）输注

床旁即时检验静脉葡萄糖，乳酸，血气，红细胞压积

如有指征，检查CRP, IL-8和血培养

无创血压测量

如果为了保持合适的SaO₂，必须要维持吸入氧浓度在30%或者更高（即吸入氧浓度百分比值高于孕周值）：那么在进行NIPPV的同时给予肺表面活性物质。

如果新生儿的呼吸在没有堵塞鼻腔/嘴时能够保持稳定：则立即切换为双管鼻塞系统（鼻塞，鼻罩）

如果呼吸状况不稳定：使用有壁内导管的气管导管进行插管；（考虑使用视频喉镜）；强烈建议使用第二剂肺表面活性物质。

通过静脉分两次分别给予10mg/kg咖啡因作为初始负荷剂量（12小时后重复）

插入脐静脉导管（4F双腔导管，尖端在横膈膜处）和动脉导管（2.5F单腔导管，T6-T9位置）

如果已插入气管导管，使用时间切换压力控制的辅助/控制通气模式（A/C），设置的呼吸频率要低于婴儿的自主呼吸频率。

观察潮气量，如果可以，保持在3-6ml/kg；反复测量pCO₂（目标值45；35-50之间）

如果mmHg血压值低于孕周：如果是灌注情况是可以的，不用紧张，也不用干预。

如果动脉压<20mmHg：给予10ml/kg生理盐水，15分钟内给一剂，评估效果，考虑第二剂。

如果感觉没有帮助，考虑：            

多巴酚丁胺：3 µg/kg/min

氢化可的松：60 mg/m²/天    每天3剂的总剂量

不要着急，将婴儿在40-60（90）分钟内从产房转运至NICU，使用关闭顶盖的暖箱直接转运。

如果婴儿状况稳定，在转运途中让父母看看孩子，确保他们触摸到婴儿

入院NICU