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[引用本文]

丁辉,李贞娟,张慧敏,胡珊珊,徐闪闪,李修岭.内痔消化内镜下套扎治疗的现状与发展[J].中华消化内镜杂志,2021,38(9):688-692.

DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20210811-00497

Current situation and development of endoscopic rubber band ligation for internal hemorrhoids

丁辉  李贞娟  张慧敏  胡珊珊  徐闪闪  李修岭

河南省人民医院（郑州大学人民医院）消化内科 

河南大学临床医学院

通信作者：李修岭，

Email:zzlixiuling@aliyun.com

丁辉

副主任医师，硕士生导师，河南省人民医院消化内科胆胰亚专科主任。现任中华医学会消化内镜学分会静脉曲张学组委员，中华医学会消化内镜学分会青年委员，中国医师协会消化内镜青年医师委员会常委，中国医师协会消化内镜介入医师分会委员，河南省医学会消化内镜学分会常委，郑州市医学会消化病学专业委员会副主任委员。《中华胃肠内镜电子杂志》编委。参与翻译《胃肠诊断图谱》。

李修岭

主任医师，硕士生导师，河南省人民医院消化科主任。现任中华医学会消化内镜学分会委员，中华医学会消化内镜学分会ERCP学组委员，中华医学会消化内镜学分会超级微创学组委员，中华医学会消化内镜学分会胶囊内镜协作组委员，中华医学会消化内镜学分会老年协作组副组长，中国医师协会消化医师分会委员，中国医师协会内镜医师分会委员，中国医药教育协会消化道疾病专业委员会副主任委员，河南省消化内镜诊疗质控中心主任，《中华消化内镜杂志》《安徽医药》编委。参与获得河南省科学技术进步奖3项，河南省科学技术成果奖3项，河南省医学新技术引进奖一等奖2项。近3年以第一作者或通信作者发表SCI论文5篇，中文论著及综述19篇，主编专著1部。

【提要】消化内镜下内痔套扎治疗已成为内痔治疗的常用方法。与肛门镜下套扎相比，消化内镜下套扎具有良好的视野，显著提高了对解剖标志的辨识能力，有助于选择更合理、更精准的治疗位点，从而提高疗效，减少并发症。与内镜下硬化治疗相比，套扎治疗对内痔脱垂效果更好，复发率更低，但是术后疼痛发生率较高。本文介绍了内痔内镜下套扎治疗的现状，并介绍了肛直线、齿状线等肛管表面解剖标志的内镜下辨识要点，以及套扎手术流程和团队的经验体会。

【关键词】痔；内痔；内镜下套扎治疗；肛直线；齿状线

内痔是一种常见病，以便血和脱垂为主要表现，多数患者通过调节饮食、改变排便习惯和药物治疗后仍反复发作，最终需要行微创甚至外科手术治疗。硬化和胶圈套扎治疗对多数内痔患者效果良好，是内痔的主要治疗措施。已经有较多研究评价了肛门镜下内痔的胶圈套扎和硬化治疗，认为胶圈套扎术（rubber band ligation，RBL）对内痔脱垂效果更好，复发风险低，但是容易出现术后疼痛。由于肛门镜视野的限制，套扎操作具有一定盲目性，较高的术后疼痛发生率也阻碍了患者及时就诊和治疗。近年来内痔消化内镜下套扎治疗（endoscopic rubber band ligation，ERBL）得到广泛应用，解决了肛门镜手术视野的局限性，使套扎位点更加精准，从而有望进一步提高疗效并降低术后并发症发生风险，胃肠镜检查同时治疗内痔也可节省就医时间和费用。

一、内镜下套扎治疗的起源

RBL是用橡皮圈对内痔进行结扎，通过橡皮圈的持续弹性束扎力阻断内痔血供，造成痔核组织缺血坏死，是内痔治疗的一种基本手段。

内痔结扎治疗在宋代已有记载，明代已普遍应用。国外最早由Blaisdell于1958年提出使用丝线或肠线进行内痔结扎。1963年，Barron开始使用橡皮圈进行套扎，此后RBL得到广泛应用。RBL前期多由肛肠科医师通过肛门或直肠镜进行操作，由于扩肛器看到的手术视野有限，盲目套扎难以避免。尽管套扎器械从最初的血管钳发展到后来的专用胶圈套扎器，包括非负压式胶圈套扎器和负压吸引式胶圈套扎器，但手术视野问题没有得到根本性解决。1998年Trowers等首次报道使用消化内镜套扎内痔，解决了视野局限性的问题。现代内镜及视频监视器的图像放大效应显著提高了对肛管表面解剖标志细节的识别能力，且可精准操作和拍照记录，自此开启了ERBL的新篇章。

二、解剖学基础

肛管表面有4条线：肛缘线、肛白线、齿状线和肛直线，消化内镜下可辨认出齿状线和肛直线。上述4条线又把外科学肛管分为3个区：肛皮区、肛梳区和肛柱区，消化内镜下内痔治疗时主要关注肛柱区。

1.内镜下齿状线的辨识：齿状线是指连接各肛柱下端和肛瓣边缘的锯齿状环形线，位于外科肛管的中部相对狭窄区域，距肛门缘2~3 cm。齿状线是内外胚层的移行区，上下两区域的上皮、血管、淋巴管和神经的来源完全不同，是内痔的下边缘，可以称为内痔内镜治疗不可轻易逾越的“底线”。内镜下可通过肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网下端、黏膜表面颜色改变等标志来辨认齿状线。这些标志中，肛瓣的游离缘、肛柱下端分界的远侧均呈轻微隆起，肛乳头基底部沿齿状线排列，为明显隆起。顺镜在肛管中部看到明显隆起的肛乳头或轻微隆起的环形锯齿状结构，结合上述标志可以辨认出齿状线。在肛管充分松弛扩张时内镜下可观察到完整、清晰的齿状线（图1），如不刻意等待肛管扩张，往往仅能看到齿状线的局部或部分标志（图2、3）。

2.内镜下肛直线的辨识：肛直线为肛柱上端水平线，位于相对狭窄的直肠颈与相对宽大的直肠壶腹部的分界处，即肛管直肠环平面上，是肛垫的上边缘。肛直线在内镜下呈一条清晰的细线，近侧为粉红色直肠黏膜，远侧为蓝白色过渡上皮（anal transitional zone，ATZ），两侧黏膜平齐，与齿状线的轻微隆起不同。内镜直肠反转从直肠向远侧看到的第1条清晰的分界线，或顺镜通过肛门即将到达狭窄与扩张交界处时（肛门直肠环）看到的清晰的线即为肛直线。肛门镜在扩肛不充分时很难观察到肛直线。肛直线在福尔马林的作用下会变模糊，这可能是在解剖学图谱中较少见到清晰肛直线的原因。消化内镜下肛直线容易辨识，尤其是直肠反转时较容易观察到完整的肛直线（图4）。肛直线是肛垫的上边缘，使其成为内镜下治疗内痔的良好标志。

图1 内镜下齿状线正面观，黄色箭头所指为锯齿状环形的齿状线，白色箭头所指为肛柱及其纵行血管网，红色箭头所指为肛瓣 1A：白光图像；1B：窄带光成像  图2 顺镜观察肛瓣（红色箭头所示）和肛柱下端（白色箭头所示） 图3 顺镜观察肛乳头（黄色箭头所示）图4 反转内镜观察肛直线和齿状线，黄色箭头所指为齿状线，黑色箭头所指为肛直线

3.肛柱区的内镜下表现、生理功能和病理意义：肛柱区位于肛直线与齿状线之间，是内痔形成的部位。内镜下直肠远端可见6~10个纵行的黏膜皱襞，即肛柱，充气扩张后肛柱变平。福尔马林（40%甲醛溶液）处理后,成人肛管标本中的肛柱也会变平，不容易观察。内镜下可清晰地观察到肛柱下端的分界，即齿状线锯齿结构中向口侧凸起的“锯齿”。肛柱常含有直肠上动脉和直肠上静脉的终末支，是内痔痔核形成的部位。于肛柱口侧端套扎或切除黏膜，可阻断痔核的血供，是内痔微创治疗的原理之一。该区域黏膜下层是高度特化的血管性衬垫，即肛垫，也称肛门海绵体。肛垫的概念由Thomson在1975年首次提出，由血管、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织构成，主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持正常的排便、排气活动。当多种因素使肛管弹性回缩作用减弱时，会引起肛垫充血、脱垂和下移，最终形成痔病。肛垫分为右前、右后和左侧3叶，是内痔形成时母痔所在的部位。肛垫表面ATZ上皮内的感觉神经末梢丰富，是便意发起的部位，因此在行内痔套扎后常有明显的便意。

4.不同的内镜手术类型和操作手法对解剖标志辨识的要求：顺镜硬化治疗内痔时，贴近齿状线上方进针，进针方向远离齿状线；而反转内镜进针，即使进针点在齿状线上方0.5 cm左右，用力刺入时针尖也可能到达齿状线下方，导致硬化剂注入皮下甚至混合痔的外痔部分，引起疼痛、溃疡、血栓形成等并发症。

ERBL时，目前多数研究者推荐的套扎点位于齿状线上方0.5~1.5 cm处，部分研究者仅强调了套扎位点应处于齿状线上方的不敏感区域。目前常用的套扎器吸引帽的直径和长度均为1 cm左右，再加上齿状线呈锯齿状分布，辨识也常有一定难度，因此距离齿状线1 cm以内进行套扎具有较高的误伤齿状线导致疼痛的风险，这也可能是部分研究报道ERBL治疗后疼痛症状发生率高的原因。我们团队采用反转内镜在肛直线上方进行痔上套扎治疗取得良好效果，因远离齿状线，疼痛的发生率仅为26.9%，且大部分为轻度疼痛，相关文章待发表。

三、国内外套扎应用的现状

在Trowers等首次报道采用ERBL治疗内痔的研究中，20例患者中13例使用胃镜，7例使用乙状结肠镜，套扎治疗后95%患者内痔分度降低，90%患者症状显著改善。随后，陆续有研究评价了与直肠或肛门镜内痔套扎相比，胃肠镜套扎治疗的疗效和安全性。2004年首次有随机对照研究比较了直肠镜和胃镜套扎治疗内痔的远期疗效和安全性，结果显示，直肠镜套扎和胃镜套扎远期疗效和安全性相似，两组患者治疗后疼痛发生率相似（27%比25%，P＞0.05），但胃镜套扎使用的套扎环更少，一次治疗成功率更高（38%比16%，P＜0.05），能较早控制出血症状。

我国台湾学者的一项回顾性研究纳入759例胃镜下内痔套扎的患者，平均随访55.4个月，研究显示第1次套扎治疗后，98%的患者内痔出血得以控制，82.5%的患者脱垂症状减轻；研究同时表明该治疗方法的远期复发率较低，术后第1、2、3年出血的复发率分别为3.7%、6.6%及13.0%，脱垂的复发率分别为3.0%、9.6%及16.9%。

有较多研究比较了肛门镜下套扎与硬化治疗对内痔的疗效。一项纳入18项随机对照研究的Meta分析提示，虽然套扎治疗组术后疼痛更明显，但一次治疗成功率高于硬化治疗组，并发症发生率差异无统计学意义。因此，美国和日本的指南很早就将套扎治疗作为内痔的首选治疗，这也能在一定程度上解释了ERBL问世后比较内镜下套扎和硬化治疗的文章并不多见。最新发表的一项前瞻性对照研究比较了内镜下内痔套扎和硬化治疗的疗效，研究发现内镜下套扎控制出血和脱垂的有效率优于内镜下硬化治疗，但术后疼痛更明显。

国内一些医院的消化科在21世纪初也开始探索内痔的内镜套扎治疗，2010年前后陆续有文章发表，但早期主要使用结肠镜套扎治疗，也都取得较好的治疗效果。近年来，我国多家医院先后报道ERBL在内痔中的应用，多使用胃镜套扎，研究均提示ERBL是一种有效、安全的治疗方法，无严重不良反应发生。国内学者关于内镜下套扎和硬化治疗的比较研究与国外研究结果相似：套扎组止血成功率、内痔消除率均优于硬化组，手术操作时间更短。

四、ERBL的流程和方法

1.充分术前沟通，完善术前检查和评估。同时行结肠镜检查的患者术前充分肠道清洁准备，仅行内痔套扎治疗者可给予缓泻剂或术前灌肠。肠镜检查前行肛门视诊及指诊。

2.肠镜检查结束后换胃镜进镜，顺镜及反转充分观察痔核数量、大小，表面是否有红色征、血泡征，判断出血高风险和脱垂的痔核，确认肛直线及齿状线的位置，明确套扎位点并评估套扎环数、套扎先后顺序。

3.退镜安装套扎器后，术者右手抓握镜身前端，拇指按压套扎帽，检查是否安装到位，同时吸引，橡胶手套可吸入套扎帽内成泡即可。润滑套扎器表面后再次进镜，如内痔痔核脱出明显，先用手还纳后再进镜。

4.于直肠反转内镜行痔核套扎，于目标痔核近端肛直线上方1~2 cm处放置套扎帽吸引至“满堂红”后释放橡皮圈，继续保持吸引3~5 s。对目标痔核逐一套扎，如有较小的痔核有出血或出血高风险，应先于低位套扎该痔核后再于高位套扎较大的痔核。避免多个套扎点位于同一水平面上。痔上黏膜套扎是对痔核上方2~3 cm处的直肠黏膜进行套扎，也能改善内痔脱垂相关症状。

5.套扎完成后取下套扎器再次进镜，顺镜及反转观察肛门外是否仍有脱出、肛管内套扎环与齿状线的距离、套扎痔核是否有活动性出血及脱环，冲洗术中渗血，拍照留图。

6.如按计划套扎结束后仍有痔核脱出，该痔核已行套扎点距离齿状线接近1 cm，可1个月后评估是否需要补充套扎。套扎后症状改善的不再进行内镜检查。

ERBL的操作流程如图5所示。

图5 内镜下橡胶圈套扎治疗内痔的具体方法 5A：套扎前肛门视诊，可见痔核脱出（黑色箭头所示）；5B：进镜后反转胃镜，可见3个母痔核和其间的子痔，首先辨识出肛直线（黑色箭头），确定首要套扎点（黄色圈）和次要套扎点（白色圈）；5C：先套扎首要套扎点，再根据具体情况确定是否再套扎次要套扎点；5D：套扎4环后已没有空间再行反转套扎，顺镜评估，见脱出痔核已还纳；5E:取下套扎器后再次进镜观察，套扎环固定良好

五、ERBL的经验体会

1.内镜的选择：前期研究中曾尝试结肠镜下套扎治疗，肠镜于直肠反转时需要一定的技巧和手感，带套扎器后反转更困难，可能增加直肠穿孔的风险。因此在行ERBL时推荐使用胃镜，镜身相对细而软，送镜完成反转操作时肠壁受力小，弯曲部前端较短，操作灵活。

2.套扎器的选择：ERBL时，我们希望套扎器具备以下特点：（1）套扎器体外操作部具有良好的气密性。部分患者肛门松弛，直肠腔内气体难以保持，如操作部漏气严重，持续送气也很难获得良好的视野。（2）能适应反转套扎。部分套扎器在反转内镜时橡皮圈无法释放，此时再改为正镜套扎也很难挽救。不论哪种套扎器，为避免反转内镜时橡皮圈无法释放，操作中应尽量把体外部分镜身伸直。（3）吸引帽的体积可根据痔核的大小选择。吸引帽体积稍大的套扎器适用于较大的痔核，也有研究表明较大的套扎器有可能提高疗效[10]。目前不同厂家的6连发或7连发套扎器吸引帽的体积稍有不同，但根据既往的经验，超长的套扎帽会增加反转内镜时橡皮圈无法释放的风险。

3.顺镜还是倒镜：2002年Berkelhammer等评价了83例内痔患者采用胃镜反转套扎治疗的疗效，中位随访26个月，87%的患者仅需一次套扎治疗，表明胃镜反转位套扎具有很好的疗效。反转内镜时视野开阔，控镜更稳定，可清晰观察痔核及肛管解剖标志并确定合理的治疗位点，吸引的瞬间可清楚观察到目标痔核近侧黏膜及部分痔核进入套扎帽，实现对该痔核的精准提拉。在倒镜套扎3环左右时，局部肠腔相对变窄，剩余痔核近侧端因黏膜牵拉变平难以判断，解决办法是优先确保较明显的痔核（尤其是3个母痔）和有出血风险的痔核得到有效治疗，其余痔核和痔上套扎后仍有脱垂的痔核可顺镜补充治疗。

正镜套扎时视野受限，优势在于痔核主体套扎，尤其是倒镜不容易观察到的较小痔核，但由于套扎的位置偏低，误伤齿状线导致疼痛的风险增加。顺镜进行痔上套扎时需要循痔核进镜达肛直线近侧后开始吸引，套扎具有一定盲目性。但若选用肠镜套扎、胃镜反转角度有欠缺、所选套扎器不适应反转套扎时，可考虑直接顺镜套扎。

4.套扎环数：套扎的目的是提拉并固定肛垫，同时阻断血供，而不是把内痔痔核进行彻底套扎。痔上套扎4环后一般没有空间对痔核再行倒镜套扎。明显膨大脱出的痔核，可以先行痔上黏膜悬吊套扎，再于其下方串联套扎，部分医师选择在第1组套扎环近侧行串联补充套扎。一般不建议一次套扎超过7环，必要时可择期重复套扎。

六、内痔套扎的应用前景

内痔治疗的理念是减轻、消除症状的同时尽可能保护肛垫。结合肛垫下移学说，吻合器痔上黏膜环切术、选择性痔上黏膜切除术等外科微创手术相继发明，实现提拉并固定痔核、阻断痔核血供的目的。但由于视野的局限性，很难做到精准治疗。消化内镜下通过直肠反转充分观察肛管表面标志和痔核，可进行精准痔核套扎和痔上套扎，有可能提高疗效并减少并发症。

内痔的内镜下治疗方法主要包括套扎和硬化2种。肛门镜及内镜下内痔治疗研究结果都提示套扎较硬化治疗在改善脱垂方面有更高的成功率，但术后疼痛发生率高。也有研究表明ERBL术后疼痛发生率低于硬化治疗，这与我们自己的经验一致。术后疼痛发生率高的原因可能与套扎位点过低有关。与硬化治疗相比，套扎治疗极少出现术后严重并发症。

ERBL可在结肠镜检查时同时完成，缩短就医时间，节省费用。另外ERBL操作简单，熟练掌握胃镜检查的医师都可以开展，无需购买专用特殊设备。这也是该项技术已经开始在广大基层医院快速推广的原因。近年来胃镜下内痔套扎术已成为Ⅰ~Ⅲ度内痔的首选疗法。在开展内痔内镜治疗前，系统学习肛管表面解剖标志，痔的类型、治疗原则、各种治疗措施，内镜下套扎治疗的手术方法及注意事项、器械的选择、并发症类型及处理和围手术期管理等，对开展安全、有效、规范化的治疗同时避免过度治疗非常重要。

七、结语

随着内痔微创治疗研究的不断深入，围手术期管理和手术细节的逐渐完善，以及套扎器械性能的改进，内镜下套扎术已经成为安全、精准、舒适、简便且疗效显著的内痔微创治疗手段，正在逐步取代外科传统内痔手术。通过先行高位悬吊再追加低位套扎提高对较大脱垂痔核的疗效，配合更大直径套扎器的研发，内镜下套扎术将有希望用于混合痔和Ⅳ度内痔的治疗。目前关于ERBL治疗相关的全国多中心前瞻性、大样本研究正在进行中。

参考文献略，原文见《中华消化内镜杂志》2021年第9期

述评|内痔的消化内镜微创治疗：消化内镜的新领域

共识与指南|中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识 （2021）

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