复旦大学附属华东医院麻醉科     曹钟强

在无影灯下，一位普外科病人即将接受胃癌根治术。麻醉医生给他开通深静脉、接上心电图、血氧饱和度、有创连续动脉监测，然后就在他头颅轻柔链接好芯片，按照操作顺序启动电脑引导麻醉。不一会儿，病人的腹部痛觉消失，肌肉非常松弛，完全达到手术要求；但他的头脑清晰，愉快，还戴着耳机聆听美妙音乐。手术医生给他手术野消毒、铺巾。片刻，手术开始了，划皮，分离肌层，切开腹膜，打开腹腔，游离肿瘤，切下标本，缝扎切口。前后大概一个半小时左右，手术顺利结束。在整个过程中，病人始终处于轻松、愉悦之中，还给他家属打了个电话，告知感觉良好。这种安全、舒适的手术感受就是将来分离麻醉所带来的效果。

同样是这种手术，现在的感受又是如何呢？病人进入手术室后，麻醉医生给他开通深静脉、接上心电图、血氧饱和度、有创连续动脉监测。然后，用氧气面罩给他充分供氧去氮，接着，用依托咪酯镇静、催眠；用舒芬太尼镇痛；用罗库溴铵达到肌松；用丙泊酚主导麻醉。待病人进入全身麻醉状态后，在可视咽喉镜下气管插管，继而接上麻醉机工作。术中，静脉泵推瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉。在这期间，还要不时地追加肌松药，升压药等，调整麻醉深度，维持病人血液动力学平衡。术中，病人深度昏迷，即使发生过跌宕起伏，惊心动魄一幕，病人也浑然不知。

刚才说的还是麻醉诱导顺利，术中麻醉维持平稳，麻醉苏醒安全。其实，全身麻醉这三个环节处处可能隐藏着风险，尤其那些年老体弱，还合并糖尿病、高血压、冠心病的病人，更是如履薄冰，步步惊心。

麻醉有风险，好比走钢丝

驾驭麻醉就好比驾驶飞机，有难度，更有风险。那麻醉的风险究竟在哪里呢？先说说麻醉诱导第一环节吧，大家知道，飞机起飞的那六分钟是比较危险阶段，因为这一刻，飞机的各个部件需要协调后才能上升飞翔。同样，麻醉诱导也是如此，也需要一套麻醉组合药协同作用才能使病人进入全身麻醉状态。从超声诊断仪上可以发现在面罩加压供氧的情况下，心脏明显变形，血液动力学开始震荡，身体变得异常脆弱，尤其是那些病情严重的老弱患者更是经不起这种打击，血压开始狂跌，心率缓慢，不及时处置，生命体征垂危。特别严重的是心电图会呈一直线，需要立即抢救才能挽救患者生命。面对可能出现的惊险，麻醉医生必须事先开放好患者静脉，甚至开放患者颈内静脉，建立好维护生命通路。此外，还必须做好生命体征的监测，包括自动测血压，心电图，血氧饱和度，依靠数字哨兵和动态哨兵来提高麻醉诱导安全系数。麻醉医生冷静、仔细、周全是保障病人勇闯“围术期钢丝”必备心理素养。

把话题延续到麻醉维持的风险，手术既是治疗，又是刺激，还有创伤，尤其还可能出血，这些都会加重血液动力学的严重波动，危害患者生命。如果术中出血过多过快，那直接导致休克。这犹如飞机在平飞时突然遭遇强力气流影响而剧烈波动，需要飞行员冷静面对，及时处置。麻醉医生经常会遭遇患者在术中血液动力学不稳定，有时候患者的血压会像过山车那样上下震荡，需要预判，需要冷静思考，需要用药物加以调整。当然，气道管理也是麻醉维持重中之重。特别是全身麻醉腹腔镜下手术，气道压力升高，呼末二氧化碳剧增，风险逼人，时不时在考验麻醉医生处理能力。

再把视线转到麻醉苏醒，风险也可能是随时等候你。“奇了怪？难道手术结束了，麻醉还会有风险？”的确，手术已经结束了，麻药也停止了，怎么还有苏醒的风险？麻醉苏醒好比飞机降落，隐藏多多的风险。相对于麻醉诱导，苏醒技术更难。我曾经问过一个多次驾驶飞机完成重要保障任务的飞行员：“是飞机起飞时风险大？还是飞机降落时风险大？”他回答：“降落时，尤其是机场在高原，加上风雨天，飞机刚下降穿过密密云层就面临下面跑道，操作不慎就机毁人亡。”其实，麻醉苏醒也会面临同样的险境。这是因为刚刚经历手术创伤和麻醉药的双重打击的患者体质特别脆弱，加之年老体弱，还夹杂合并症，当麻醉药停止后，机体开始苏醒，常常不能耐受气管导管的刺激，容易烦躁，挣扎，导致血压飙升，严重影响患者生命体征。镇静镇痛过度，延缓苏醒时间；镇静镇痛过浅，患者难受躁动。如果患者还是一个肥胖病人，那让他平稳走下苏醒阶段“钢丝”更是在考验麻醉医生的智慧。

分离的麻醉，未来的麻醉

仔细剖析了全身麻醉的风险，那为什么在临床手术中，全身麻醉所占的比重越来越重？这是因为全身麻醉也有其不少优点和长处。细数其专长，麻醉诱导起效快；麻醉维持深度可以掌控，肌肉松弛，达到手术要求；麻醉苏醒安全平稳。因此，深受手术医生喜欢。对于患者而言，虽然心有余悸，但在围术期的感觉就是沉睡了一觉，懵懂醒来后已经在苏醒室，完全清醒时已经在病房。

不过，术后随访经历过全身麻醉的病人，的确有不少主诉自己的记忆力下降了，还有的说自己的理解能力下降了，反应有点迟钝了。这也是不少患者在术前对全身麻醉有抵触情绪的原因。在手术时还是接受了全身麻醉，实属手术范围需要，也实属无奈。

此困惑在分离麻醉中将得到解决。那什么叫分离麻醉？其特点就是“麻”和“醉”兵分两路。分离麻醉会让患者在术中大脑保持清醒，快乐愉悦，但全身肌肉却是非常松弛的，没有疼痛感，可以完全达到手术的肌松要求。这就免去了患者害怕记忆受损的胆怯。

那如何去实施分离麻醉呢？脑机接口的接入可以帮助我们对此难题破解。随着临床医学研究的深入，运动神经和感觉神经的信号传导更加清晰，触觉、痛觉信号传导更加明朗。脑机接口的接入可以整合大脑皮层各个功能区域的功能，分离出传导信号，过滤掉痛觉信号，使人体对手术刺激无疼痛感，无肌紧张，完全达到手术肌松要求；调频触觉信号，使人体倍感舒适，愉悦。这就是“麻”和“醉”的分离，兵分两路，对手术刺激无疼痛感，无肌紧张可以理解为“麻，麻木”；手术时大脑清醒，快乐愉悦可以比喻为“醉，陶醉”。

将两者相比较而言，全身麻醉下，可以在躯体各个部位施行手术；分离手术下也可以在躯体各个部位施行手术。这是两者相似之处。两者最大的区别却是全身麻醉时患者没有意识；分离麻醉时患者意识清醒，而且快乐愉悦的。

在将来的分离麻醉下，患者即使是接受脑外科、胸外科，或者其他手术科室的手术，术中不仅安全，更是舒适，而且愉悦，可以在手术台上观赏影视剧，聆听旋律优美的音乐，和家人聊聊天，打打电话，玩玩游戏。分离麻醉是全身麻醉颠覆性的升级版。手术的安全性，舒适性将得以大大提高。