一

病例报告

患者信息

患者男性，68 岁，因「反复心悸、晕厥 1 年」就诊。既往有扩张型心肌病、糖尿病（HbA1c 8.2%）、慢性肾功能不全（eGFR 45 mL/min/1.73m²），长期口服华法林抗凝（INR 2.5）。心电图示完全性左束支传导阻滞，心脏超声显示左室射血分数（LVEF）25%。经多学科评估后，决定植入心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）。

手术过程

术前 30 分钟静脉给予头孢唑林 2 g，皮肤准备采用 2% 酒精氯己定，术中因解剖复杂（需植入 3 根电极）耗时 3 小时，术后出现囊袋血肿，局部加压处理。术后未延长抗生素使用。

术后病程

术后第 10 天，患者出现发热（体温 38.9℃）、囊袋局部红肿、触痛，伴波动感。

• 血培养 2 次均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性。

• 经胸超声心动图（TTE）未见明显赘生物，但经食道超声心动图（TEE）显示三尖瓣处可疑 2 mm 赘生物。

• ¹⁸F-FDG PET/CT显示囊袋及电极近端代谢活性增高，确诊为 CRT-D 相关感染性心内膜炎。

治疗

1、设备移除：经静脉完全拔除 CRT-D 系统及电极，囊袋清创。

2、抗生素治疗：万古霉素（浓度 15～20 μg/mL）联合利福平（600 mg/d），疗程 6 周。

3、临时起搏：经对侧股静脉植入主动固定电极，连接体外起搏器。

4、再植入策略：感染控制后 3 个月，于对侧胸壁植入皮下 ICD（S-ICD）。

结局

患者术后恢复良好，未再发感染，6 个月后心功能改善（LVEF 35%）。

心脏植入电子设备感染的应对策略

一

流行病学特点

1、总体感染率

• 初次植入：丹麦注册研究（1982～2007）显示感染率为 4.82/1000 设备年。

• 更换/升级手术：感染风险显著升高（12.12/1000 设备年），与手术复杂性和囊袋操作相关。

• 地域差异：美国数据显示，2000～2012 年感染率从 1.45% 上升至 3.41%（P < 0.001）。

2、危险因素分层

患者相关因素：

• 强相关：终末期肾病（ESRD，OR 8.73）、既往 CIED 感染史（OR 7.84）、糖尿病（OR 2.08）。

• 中等相关：慢性阻塞性肺疾病（COPD，OR 2.95）、心力衰竭（NYHA ≥ 2 级，OR 2.47）。

手术相关因素：

• 血肿（OR 8.46）、手术时间延长（每增加 1 小时，感染风险增加 9.89 倍）、临时起搏导线留置（OR 2.31）。

设备相关因素：

• CRT-D 系统风险最高（HR 2.22 vs. 普通起搏器），腹壁囊袋（OR 4.01）、电极数量 ≥ 2 根（OR 2.02）。

3、病原学特征

• 主要病原体： 革兰阳性球菌占 70～90%，其中凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS，37.6%）、金黄色葡萄球菌（30.8%）。

• 耐药性：耐甲氧西林葡萄球菌占 33.8%，真菌感染罕见（< 1%）。

二

预防策略

1、术前优化

患者筛选：

• 推迟择期手术：活动性感染（如发热、菌血症）需完全控制后植入。

• 高风险患者（如 ESRD、糖尿病）可考虑无导线起搏器（Micra）或皮下 ICD（S-ICD）。

皮肤准备：

• 术前 1 天使用 2% 氯己定全身洗浴。

• 术区备皮采用电动剪而非剃刀（减少微创伤）。

抗生素预防：

• 标准方案：头孢唑林 1～2 g（术前 1 小时内静滴）或万古霉素 15 mg/kg（术前 90～120 分钟静滴）。

• MRSA 高发区域：联合使用万古霉素。

2、术中关键操作

无菌技术：

• 手术室环境需达到 I 类切口标准，限制人员流动。

• 使用含碘手术贴膜可能增加感染风险，需谨慎。

减少血肿：

• 术中精细止血，避免围术期肝素桥接。

• 抗血小板药物（如氯吡格雷）术前停用 5～10 天。

辅助技术：

• 抗生素包膜（TYRX™）：适用于 CRT 植入、设备更换等高危患者，WRAP-IT 试验显示感染率降低 40%。

3、术后管理

伤口护理：

• 加压包扎 24 小时，7～10 天内避免沾水。

• 出现血肿时，仅在张力过高或影响愈合时穿刺引流。

随访监测：

三

诊断流程

1、临床分型

• 浅表切口感染：仅限于皮肤及皮下组织，无囊袋累及。

• 囊袋感染：局部红肿、波动感、伤口裂开或电极暴露。

• CIED 相关感染性心内膜炎：符合改良 Duke 标准，伴发热、栓塞事件或血培养阳性。

2、微生物学诊断

• 血培养：至少 3 套（需氧 + 厌氧），在抗生素使用前完成。

• 囊袋采样：仅在清创时采集，避免经皮肤污染。

• 分子检测：PCR 或 16S rRNA 测序适用于培养阴性但临床高度怀疑者。

3、影像学评估

超声心动图：TEE 敏感性（90%）显著高于 TTE（30%），尤其适用于电极赘生物检测。

核医学成像：

• ¹⁸F-FDG PET/CT：对囊袋感染敏感性 98%，特异性 93%；但对电极感染敏感性较低（65%）。

• 白细胞 SPECT/CT：诊断感染性心内膜炎的敏感性 94%，特异性 100%。

四

治疗原则

1、设备移除指征

• 绝对指征：明确感染（局部或全身）、金黄色葡萄球菌菌血症、真菌感染。

• 相对指征：凝固酶阴性葡萄球菌反复菌血症、电极赘生物 > 10 mm。

2、移除技术选择

• 经静脉拔除：首选，需在杂交手术室进行，备体外循环支持。

• 外科手术：适用于电极赘生物 > 20 mm、心内脓肿或经静脉拔除失败者。

3、抗生素治疗

经验性方案：

• 万古霉素（覆盖 MRSA）+ 头孢曲松（覆盖革兰阴性菌）。

目标治疗：

• MSSA：苯唑西林（2 g q4h）或头孢唑林。

• MRSA：达托霉素（6～8 mg/kg qd）或利奈唑胺（慎用于长疗程）。

• 真菌：棘白菌素类（如卡泊芬净）或两性霉素 B 脂质体。

疗程：

• 囊袋感染：拔除后 10～14 天。

• 感染性心内膜炎：至少 6 周。

4、再植入策略

• 时机：血培养阴性 ≥ 72 小时，且全身感染控制后。

• 路径：优先选择对侧静脉或皮下植入，避免使用原拔除路径。

五

特殊人群管理

1、老年患者

重点预防囊袋侵蚀：选择肌肉下囊袋，术后加强营养支持。

2、儿童及先心病患者

感染风险较成人高 40%，建议使用心外膜电极或皮下 ICD。

3、终末期肾病患者

透析前后需监测万古霉素谷浓度，优先选择无导线设备。

结语

参考文献