1 标准编制过程

1.1 标准制定需求和目标  标准制定主要在临床核心问题调查的基础上，回顾国内外相关标准并召开核心组共识会，明确了标准制定的需求。遵照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》^[3]，明确了编制目标，即通过规定清楚、准确和实施性强的条款，使得《标准》能够为使用呼吸支持治疗器械的患者进行风险因素识别、皮肤和组织评估和预防提供框架，并被各级各类医疗机构有执业资格的护士理解且易于应用，从而规范预防措施。

1.2 编制方法  根据任务分工，在遵循国内外相关临床决策系统、指南、专家共识、系统评价、证据总结和原始研究的基础上形成《标准》初稿。经过2次全国范围的修改意见征集，共收到建议135条，采纳54条，部分采纳37条，对有争议或歧义的内容，经过多轮专家论证后统一意见，最终形成发布稿。《标准》包括范围、规范性引用文件、术语和定义、基本要求、风险因素评估、皮肤和组织评估、预防措施和附录，其中预防措施针对两大类风险因素展开。

2.1 基本要求  本部分为需要遵守的基本原则与要求。

（1）应对使用呼吸支持治疗的患者进行全面的动态评估，包括风险因素评估、皮肤和组织评估。通过识别高危因素，根据可干预的高危因素采取预防措施；通过皮肤和组织状评估衡量患者皮肤状态，判断是否发生了压力性损伤，进而做到早预防、早诊断、早治疗。

（2）应针对风险因素，与医师、患者及照顾者共同制订并实施个性化的DRPI预防措施。鼓励患者或照护者参与决策，有必要建立一个包括临床相关科室医师、护士、呼吸治疗师、照护者等在内的多学科评估与预防团队。护士不仅负责多学科团队工作的启动、运行和各成员之间的沟通，而且作为直接照护者，也承担着动态评估、预防、健康教育及效果评价等工作，起到不可替代的作用。

2.2 风险因素评估  本部分规定了使用呼吸支持治疗器械的风险因素及评估时机。

（1）该条款规定了在使用呼吸支持治疗器械前，应从患者、器械使用相关因素两个方面识别发生DRPI的风险^[7]：①患者相关因素：消瘦或肥胖、低氧合和低灌注状态、使用细胞毒性药物、处于躁动状态、移动受限、有压力性损伤史或现存压力性损伤、感知觉障碍、与器械接触处皮肤/组织不完整、潮湿度增加或水肿；②器械使用相关因素：器械的材质较硬、弹性差、活动度小，器械的大小、形状与使用部位不匹配，器械与皮肤/组织的接触面积小，持续使用器械的时间＞4 h，无法评估与器械接触处皮肤/组织（器械无法移除或位于深部黏膜），气管切开套管固定带与皮肤之间无法容纳2横指。由于尚没有针对使用呼吸支持治疗器械患者的特异性的结构化评估工具，因此应通过识别风险因素，结合临床判断进而确定DRPI的发生风险^[8]。

（2）《标准》强调了动态评估的必要性。当患者出现以下情况时，应再次评估：病情变化、更换或重置呼吸支持治疗器械、更换预防性敷料、患者主诉器械接触部位不适或疼痛^[9]。DRPI风险会随着时间发生改变，风险程度也会随着健康状况的改变而改变，因此，医务人员必须保持警惕，进行全面和动态风险因素评估，根据需要调整预防策略。

2.3皮肤和组织评估  本部分规定了对使用呼吸支持治疗器械的患者进行皮肤评估的时机和内容。

（1）在使用呼吸支持治疗器械前及每次风险因素评估时，应进行皮肤和组织评估；在使用期间，每天应至少进行2次皮肤和组织的评估。皮肤和组织评估是DRPI预防的基础，不同的呼吸支持治疗器械应重点关注不同的高危部位^[10]，①使用鼻导管/鼻塞的患者，应重点关注鼻孔边缘、鼻前庭处、面颊、耳后及颈部；②使用鼻罩的患者，应重点关注眼内眦、鼻梁、面颊及口鼻之间的皮肤；③使用口鼻面罩的患者，应重点关注眼内眦、鼻梁、面颊及下颌；④使用全脸面罩的患者，应重点关注额头、面颊及下颌；⑤行气管插管的患者，应重点关注口唇、舌面及面颊；⑥行气管切开的患者，应重点关注气管切开处及颈部。

（2）应评估与呼吸支持治疗器械接触处及周围皮肤和组织有无完整性受损、颜色异常、温湿度改变、水肿、硬结或水疱及感觉异常等。器械接触处及周围皮肤和组织局部温度增高、水肿及硬结等是DRPI发展的警示^[11]，在评估时，应掌握熟练的触诊和判断技术。如果患者的皮肤颜色比较深，可以考虑借助辅助的评估技术，如红外线热成像等^[12]。不管是风险因素评估还是皮肤和组织评估都应该进行准确的记录，有助于多学科团队之间的沟通，并作为监测患者皮肤进展情况的基线。

2.4 预防  本部分规定了与风险因素相对应的预防措施，主要针对可干预的风险因素。

（1）去除或减轻患者相关DRPI风险因素^[4,5]：①应保持与呼吸支持治疗器械接触处及周围皮肤和组织清洁，及时清除汗液、分泌物等。清洁皮肤可以清除皮肤表面的污垢、皮脂和其他有害物质，应注意清洗的频率个性化，过度清洗会损害皮肤的自然保湿因子和屏障功能，从而导致皮肤干燥^[9]，应特别关注耳后等皮肤有褶皱的地方。②对于营养不良或有营养不良风险的患者，宜与临床营养师、医师共同制订并实施个性化营养支持计划。研究显示^[13]，对有营养不良和营养不良风险的患者应优化能量和蛋白质的摄入。有条件的话应和营养师和医师共同制定营养支持计划。

（2）去除或减轻器械使用相关DRPI风险因素：①应根据医嘱、呼吸支持治疗的目的，结合医疗机构现有器械及患者病情、面部轮廓选择呼吸支持治疗器械。本标准中呼吸支持治疗包括氧气吸入疗法、无创和有创机械通气，应根据医嘱和患者病情选择有效的呼吸支持治疗方式；同时，也应考虑医疗单元可使用的器械类型，尽可能与患者的面部轮廓相适宜，将皮肤损伤风险最小化。②宜选择材质柔软、大小合适的呼吸支持治疗器械。更柔软、更灵活、不同设计、具有低摩擦界面的器械可通过减少摩擦力和剪切力进而减少皮肤损伤；另外，合适的尺寸更贴合和顺应皮肤，既可以做到不漏气又不会因为固定不当带来额外的皮肤损伤。③应结合产品说明书和患者情况，正确佩戴和固定呼吸支持治疗器械：行无创通气的患者，应使面罩与脸部平行，呼吸机显示的漏气量≤30 L/min；固定经鼻气管插管时，可使用加强胶布或抗过敏胶布；固定经口气管插管时，可使用固定器或加强固定胶布和系带双重固定。使用胶布时，宜采用无张力固定；固定气管切开套管时，固定带与皮肤之间宜容纳2横指。对于佩戴和固定器械的医护人员应接受关于佩戴方法的相关培训，强调了佩戴方式对发生 DRPI的影响。成人急性呼吸衰竭的通气管理指南^[14]指出，面罩应固定良好，但不能过紧。为保证面罩能够有效地发挥作用，需要具备较好的密闭性和稳定性，避免漏气，同时，面罩固定带不能打结，打结会增加PI的风险。因此应正确地佩戴并予以妥善固定，在不造成额外压力的情况下防止脱落，确保医疗器械足够安全，尽可能降低压力和剪切力。④宜交替使用或重置呼吸支持治疗器械再分布器械接触处的压力。研究显示，不同的面罩受力点不同，医院应为患者提供可选择的多样化面罩，并有计划地进行更换。一项Meta分析显示^[15]，交替使用鼻导管和鼻面罩的患者DRPI发生率低于仅使用鼻面罩和鼻导管。但目前针对多长时间进行一次鼻导管和鼻面罩的交换，尚无统一定论。考虑到不同医院的实际环境不同，在进行无创通气连接方式的选择时也可以参考对压力性损伤严重程度的影响同时结合临床情境。⑤宜在呼吸支持治疗器械下方使用预防性敷料：宜选择易于移除或观察的预防性敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料、半透膜敷料；指南和专家共识^[9,16]均指出，应考虑使用敷料预防摩擦力与剪切力以及受损皮肤的管理，但应避免多层敷料增加额外的压力。1项比较7种敷料在降低无创正压通气患者鼻部PI发生率的网状Meta分析^[17]显示，7种敷料均可降低PI的发生率，凝胶和泡沫敷料更具优势。因此，建议对高危患者预防性使用敷料。使用前宜根据医疗器械与皮肤接触面的形状剪裁预防性敷料，《标准》中附录A介绍了3种呼吸支持治疗器械的敷料裁剪方法，（见《标准》中附录A）；使用时，应确保呼吸支持治疗器械使用效果不受预防性敷料的影响；并规范了更换的时机，若敷料破损、移位、松动、过湿或污染时，应及时更换。

本标准将DRPI的预防聚焦在高危医疗器械上，预防措施针对性和可实施性更强，同时针对可干预的因素提出预防措施，为临床预防方案的制定提供指导。由于各级各类医疗机构都会用到呼吸支持治疗器械，该标准普适性强，实用性高。

4.1 注重对使用呼吸支持治疗器械患者的评估

《标准》规定了使用呼吸支持治疗器械患者风险因素和皮肤及组织的评估。其中定义了患者和器械使用两方面的风险因素以及不同呼吸支持治疗器械的评估部位和方法。各级各类医疗机构可根据这些风险因素对患者进行筛查，规范皮肤和组织评估方法，以提高护理人员DRPI发生风险的识别能力，皮肤和组织评估的科学性、一致性和准确性，进而做到早期识别和预防。

4.2 根据可改变的高危因素进行预防

各级各类医疗机构应鼓励护理人员根据风险评估结果中可干预的因素进行有针对性或综合性的预防。《标准》详细列出了针对可改变的高危因素的预防措施和技术，临床操作性强，可用来指导临床实践。

4.3 制定培训策略并进行临床质量控制

各级各类医疗机构应根据医院的具体情况进行呼吸支持治疗器械压力性损伤预防相关培训和工作坊等实践演练，将标准和临床情景结合，促进《标准》在临床的落实，以降低呼吸支持治疗器械相关DRPI的发生率。另外，各级管理部门也应该建立相应的质量评价标准，定期进行质量评价并持续改进。

《标准》虽推荐了使用呼吸支持治疗器械患者发生DRPI的高危因素，但由于尚缺乏高质量证据支持一种结构化的评估工具，在临床工作中还要依赖医护人员的临床经验判断，期待更多的研究解决此问题，另外客观化的指标评估也是未来应关注的方向。《标准》为临床护士预防呼吸支持治疗器械DRPI提供了技术标准，为开展标准化、同质化的预防策略提供了依据，对降低呼吸支持治疗器械相关DRPI及保障呼吸支持的有效进行提供积极的作用；

《标准》在临床护士的操作范围内进行了DRPI的评估和预防的详细阐释，可操作性强，可直接用于指导临床护士的护理实践；作为中华护理学会团体标准之一，《标准》的出台也标志着护理专业精准化和专科化的发展趋势，促进护理专业的进一步发展。

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